阮正上 江 來(lái) 任榮榮 王君濤 殷 娜*

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092；2海慈醫(yī)療集團(tuán)麻醉科，山東 青島 266033)

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·臨床實(shí)踐·

右美托咪定對(duì)喉癌經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)中芬太尼鎮(zhèn)靜效果的影響

阮正上1江 來(lái)1任榮榮1王君濤2殷 娜1*

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092；2海慈醫(yī)療集團(tuán)麻醉科，山東 青島 266033)

目的:探討右美托咪定對(duì)喉癌經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)中芬太尼鎮(zhèn)靜效果的影響。方法：2010年4月至2012年10月將收注射42例喉癌患者行術(shù)前經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(右美托咪定聯(lián)合芬太尼)和對(duì)照組(芬太尼)，每組各21例。記錄術(shù)前(T0)、藥物注射結(jié)束(T1)、擴(kuò)張氣管置入氣管切開(kāi)套管(T2)、手術(shù)結(jié)束后(T3)四個(gè)時(shí)相點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)；監(jiān)測(cè)T0、T1時(shí)檢測(cè)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)，并記錄氣管切開(kāi)過(guò)程中不良事件。結(jié)果：對(duì)照組和觀察組T0、T1OAA/S評(píng)分分別為5、(4.11±0.47)分和5、(4.23±0.53)分，P>0.05；兩組T1OAA/S評(píng)分均較同組T0顯著下降(P<0.05)。觀察組T1、T2、T3與T0時(shí)的MAP、HR、SpO2、RR相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2、T3時(shí)MAP、HR、RR明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)，但各時(shí)相點(diǎn)SpO2與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：喉癌患者行經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)時(shí),使用右美托咪定聯(lián)合小劑量芬太尼可減少躁動(dòng)反應(yīng)及嗆咳，且無(wú)呼吸、循環(huán)抑制。

右美托咪定；芬太尼；喉癌；經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)

由于腫瘤占位造成氣道梗阻影響呼吸的喉癌患者往往需要行氣管切開(kāi)。如何保持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果而又不影響呼吸一直是臨床研究的難題。目前臨床常用的咪唑安定及丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物均對(duì)呼吸有一定的抑制作用。芬太尼是阿片類受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑，作用迅速，維持時(shí)間較短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小，且能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定是一種高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，對(duì)α1受體作用較弱，不易抑制呼吸，同時(shí)具有抗交感神經(jīng)興奮作用，并具有一定的鎮(zhèn)痛作用[1]。2010年4月至2012年10月本科對(duì)21例喉癌患者術(shù)前行經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用小劑量右美托咪定和芬太尼，旨在觀察右美托咪定對(duì)喉癌經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)中芬太尼鎮(zhèn)靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：喉癌，擬術(shù)前行經(jīng)皮氣管切開(kāi)；患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全；長(zhǎng)期濫用藥物史。

本組患者42例，男31例、女11例；年齡52～76歲，平均年齡(59.6±8.4)歲；體重53～77 kg，平均體重(65.95±6.5)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(右美托咪定聯(lián)合芬太尼)和對(duì)照組(芬太尼)，每組各21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)過(guò)程

術(shù)前建立通暢的靜脈通道，并行橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)。術(shù)前及手術(shù)過(guò)程中面罩吸氧3～4 L/mL?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，頭正中過(guò)伸位，常規(guī)靜脈注射阿托品0.3 mg、格拉司瓊3 mg。觀察組在10 min內(nèi)緩慢靜脈注射右美托咪定,單次劑量為0.5 μg/kg，后予芬太尼1 μg/(kg·h)聯(lián)合右美托咪定0.2 μg/(kg·h)維持。對(duì)照組則僅靜脈注射芬太尼1 μg/(kg·h)。所有患者在氣管切開(kāi)前使用1%丁卡因噴劑2 mL進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉。兩組均在給藥10 min后觀察患者情況，若平穩(wěn)則行氣管切開(kāi)術(shù)。首先暴露手術(shù)區(qū)域，1%利多卡因局部麻醉后，沿正中線在第3與第4氣管軟骨行套管穿刺針穿刺，有突破感后回抽，如有氣體涌出則說(shuō)明在氣管內(nèi)，固定套管后置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲約15 cm后，擴(kuò)張器擴(kuò)皮。隨后將擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲向下至氣管前壁外擴(kuò)張一次然后置入套管，拔出導(dǎo)絲和管芯后固定。兩組所有操作均由固定主治醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察項(xiàng)目均由同一名不知藥物使用情況的醫(yī)師記錄。

1.3.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄術(shù)前(T0)、藥物注射結(jié)束(T1)、擴(kuò)張氣管置入氣管切開(kāi)套管(T2)、手術(shù)結(jié)束后(T3)4個(gè)時(shí)相點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、RR。

1.3.2 監(jiān)測(cè)T0、T1時(shí)相點(diǎn) 檢測(cè)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分[2])：5分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名的反應(yīng)迅速；4分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名的反應(yīng)冷淡；3分，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，僅對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1分，對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)；0分，對(duì)擠捏耳垂無(wú)反應(yīng)。OAA/S評(píng)分3～5分為意識(shí)清楚，1～2分為意識(shí)消失。

1.3.3 記錄氣管切開(kāi)插管過(guò)程中患者有無(wú)躁動(dòng)、嗆咳及其他不良事件 如呼吸抑制(RR<8次/分或SpO2<95%)、支氣管痙攣(出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呈現(xiàn)可逆性呼氣梗阻及喘鳴，聽(tīng)診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為明顯)、低血壓(MAP降幅>基礎(chǔ)值的20%)、心動(dòng)過(guò)緩(心率≤60次/分 )發(fā)生情況。

1.3.4 術(shù)后隨訪 測(cè)評(píng)氣管切開(kāi)過(guò)程中患者的痛苦程度，并進(jìn)行舒適滿意度評(píng)價(jià)(0分為完全無(wú)痛苦，10分為最痛苦，患者無(wú)記憶或舒適滿意度評(píng)分≤4分為滿意，≥5分為不滿意。)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

觀察組男15例，女6例；年齡53～76歲，平均年齡(60.4±6.1)歲；平均體重(65.5±5.7) kg；對(duì)照組男16例，女5例；年齡52～76歲，平均年齡(58.8±8.7)歲，平均體重(66.4±7.2) kg。兩組患者年齡、性別、體重等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組OAA/S評(píng)分比較

對(duì)照組和觀察組T0、T1OAA/S評(píng)分分別為5、(4.11±0.47)分和5、(4.23±0.53)分，兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1OAA/S評(píng)分均較同組T0顯著下降(P

2.3 兩組生命體征變化比較

觀察組T1、T2、T3與T0時(shí)的MAP、HR、SpO2、RR相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2、T3時(shí)MAP、HR、RR明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)，但各時(shí)相點(diǎn)SpO2與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組T1MAP、HR、RR與T0比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、但T2、T3時(shí)升高(P<0.05)，但各時(shí)相點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、RR比較結(jié)果

注：與對(duì)照組同時(shí)相點(diǎn)比較，*P<0.05；與同組T0比較，#P<0.05；T0：術(shù)前；T1：藥物注射結(jié)束；T2：擴(kuò)張氣管置入氣管切開(kāi)套管；T3：手術(shù)結(jié)束后。

2.4 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)分別為2例(9.5%)、2例(9.5%)，明顯低于對(duì)照組的4例(19.0%)、5例(23.8%)(P<0.05)；兩組均未見(jiàn)明顯的支氣管痙攣、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生情況，均無(wú)明顯呼吸抑制。

2.5 兩組患者舒適滿意度比較

對(duì)照組和觀察組舒適滿意度分別為47.6%(10/21)和85.3%(18/21)，觀察組舒適滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

喉癌是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是呼吸道僅次于肺癌的第二位高發(fā)癌，多見(jiàn)于中老年男性[3]。喉癌手術(shù)在行全身麻醉誘導(dǎo)之前，需先行局麻下氣管切開(kāi)插管，期間對(duì)手術(shù)的恐懼和操作造成的不適常引發(fā)患者的不良應(yīng)激反應(yīng)，如劇烈嗆咳、躁動(dòng)、血壓驟升、心率加快等，而易導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥如阿片類藥物、丙泊酚等在安全劑量下療效欠佳。

目前，芬太尼已被廣泛用于減弱氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，但其存在一定的不良反應(yīng)，有報(bào)道顯示，全麻誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予芬太尼后常出現(xiàn)咳嗽反射，咳嗽發(fā)生率高達(dá)18%～65%[4]。靜脈注射芬太尼引發(fā)嗆咳反應(yīng)的機(jī)制仍不十分明確，目前較為認(rèn)可的說(shuō)法是芬太尼刺激迷走神經(jīng)引起咳嗽及反射性支氣管收縮。房寧寧等[5]認(rèn)為在氣管切開(kāi)中出現(xiàn)嗆咳，對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程明顯會(huì)有干擾，甚至影響手術(shù)過(guò)程。臨床上常應(yīng)用小劑量丙泊芬或咪唑安定進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜，但由于患者本身可能存在呼吸困難，即使是合理的用藥劑量也可能出現(xiàn)呼吸抑制。劉翠翠等[6]認(rèn)為芬太尼聯(lián)合丙泊酚，在輕度鎮(zhèn)靜時(shí)就會(huì)發(fā)生呼吸抑制。

與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑相比，右美托咪定在鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的同時(shí)卻無(wú)呼吸抑制[1]。Ebertt等[7]的研究結(jié)果表明，右美托咪定在血漿濃度8 μg/kg時(shí)，仍能維持呼吸，此藥物濃度約為臨床的5～10倍；也有研究表明右美托咪定可增強(qiáng)阿片類藥的作用，減少其用量。有研究提示右美托咪定聯(lián)合異丙酚可以完全抑制芬太尼的嗆咳[8]，但由于本研究中的患者完全沒(méi)有插管保護(hù)，為了避免出現(xiàn)呼吸抑制，因此未聯(lián)合使用異丙酚。右美托咪定常見(jiàn)的不良反應(yīng)有繼發(fā)于兒茶酚胺水平下降所導(dǎo)致的低血壓以及心動(dòng)過(guò)緩[9]，但導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因主要是由于大劑量右美托咪定快速注射會(huì)引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后出現(xiàn)降壓和降心率作用，故快速靜脈注射給藥是禁忌，尤其是對(duì)伴有低血壓、低血容量、心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者不太適宜應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T2、T3時(shí)MAP、HR、RR明顯低于對(duì)照組，觀察組未出現(xiàn)呼吸抑制患者，且嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后患者舒適滿意度也明顯好于對(duì)照組。綜上，我們認(rèn)為右美托咪定聯(lián)合小劑量芬太尼應(yīng)用于喉癌患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)時(shí)可以減少手術(shù)操作引起的不良應(yīng)激反應(yīng)，在提高患者舒適度的同時(shí)也保證了呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。

[1] 徐 楓,楊承祥,鄧碩曾.右美托咪啶在圍術(shù)期臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(3)：336-340.

[2] H?hener D, Blumenthal S, Borgeat A.Sedation and regional anaesthesia in the adult patient[J].Br J Anaesth， 2008，100(1):8-16.

[3] 韓德民.喉癌—治療與康復(fù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:115-116.

[4] Lin CS, Sun WZ, Chan WH, et al.Intravenous lidocaine and ephedrine, but not propofol, suppress fentanyl-induced cough[J]. Can J Anesth, 2004,51(7):654-659.

[5] 房寧寧, 張兆平, 顧美蓉, 等.小劑量芬太尼預(yù)處理對(duì)咳嗽反射的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(13):2426-2427.

[6] 劉翠翠,王世端,劉 雪,等.右美托咪定與芬太尼對(duì)丙泊酚誘發(fā)患者呼吸抑制EC50影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2013, 33(8):940-943.

[7] Ebert J，Hall JE，Barney JA. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesiology, 2000, 93(2):382-394.

[8] 余駿馬，張 野，陸 姚，等.右美托咪定聯(lián)合聯(lián)合異丙酚對(duì)等效劑量芬太尼和舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2013,34(6):481-483,564.

[9] David MD, De Marchi L. Dexmedetomidine sedation for awake tracheotomy:case report and literature review [J]. 2010，22(5):360-362.

[10]章新華，彭小敏，鄧建忠, 等．右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年人無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012， 33(15)：2337-2338.

(本文編輯:張輝)

·醫(yī)學(xué)新聞·

研究稱癌癥患者宜戒煙少飲酒

據(jù)新華社報(bào)道，日本大阪府立成人病中心的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、嗜酒的癌癥患者在10年內(nèi)患上其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)戒煙酒癌癥患者的3倍。因此，癌癥患者更要注意戒煙，并盡量戒酒。

研究人員調(diào)查了1985年至2007年在該中心確診的1904名癌癥患者的情況，發(fā)現(xiàn)如果他們每天吸20支以上的香煙，那么患上肺癌、食道癌、口腔癌、胰腺癌等其他與吸煙相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)是戒煙酒癌癥患者的1.8倍。而隨著每天吸煙數(shù)量減少到20支以下，其上述風(fēng)險(xiǎn)則是戒煙酒癌癥患者的1.5倍。

研究還顯示，如果癌癥患者每天飲用200毫升以上的日本清酒，其患上其他與吸煙相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)是戒煙酒患者的2.4倍。但如果癌癥患者每天飲用不到200毫升的日本清酒，則患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)提升。

如果癌癥患者每天既吸20支以上的香煙，又喝200毫升以上的日本清酒，那么其患上其他所有癌癥的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)戒煙酒癌癥患者的3倍。

領(lǐng)導(dǎo)研究的田淵貴大指出，與吸煙相關(guān)的癌癥約占全部癌癥種類的半數(shù)，且很多都難以治療。癌癥患者如不想因再次患癌而痛苦，就應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，同時(shí)應(yīng)該戒酒或盡量少喝酒。

Impacts of Dexmedetomidine on sedative effects of fentanyl for percutaneous tracheotomy in laryngeal carcinoma

RuanZhengshang1,JiangLai1,RenRongrong1,WangJuntao2,YinNa1*

(1DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCareMedicine,XinhuaHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092;2DepartmentofAnesthesiology,HaiciMedicalGroup,Qingdao,Shandong266033,China)

Objective:To determine the impact of Dexmedetomidine on sedative effects of Fentanyl for percutaneous tracheotomy in laryngeal carcinoma.Methods:Between April 2010 and October 2012, a total of 42 patients with laryngeal carcinoma received percutaneous tracheotomy before surgery. By random table method, the patients were randomly divided into the study group (Dexmedetomidine plus Fentanyl) and the control group (Fentanyl), with 21 patients in each group. Before the procedure (T0), at completion of drug injection (T1), after tracheal dilatation and placement of the cannula (T2), and immediately after the procedure (T3), the patients were recorded for mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), oxygen saturation (SpO2), and respiratory rate (RR). The observer′s assessment of alertness/sedation (OAA/S) scores at T0and T1were monitored. Adverse events during tracheotomy were also recorded.Results: The OAA / S scores at T0and T1were 5 and (4.11±0.47) in the control group versus 5 and (4.23±0.53) in the study group, with no significant difference between the two groups (P>0.05). In either group, the OAA/S score at T1was significantly lower than the score at T0(P<0.05). In the study group, the values of MAP, HR, SpO2, and RR at T1, T2, T3were statistically comparable to those at T0(allP>0.05). At T2and T3, the values of MAP, HR and RR in the study group were significantly lowered than those in the control group (allP<0.05) However, at any time point, the SpO2was significantly comparable between the study group and the control group (P>0.05).Conclusion:Use of dexmedetomidine in combination with low-dose fentanyl during percutaneous tracheotomy may reduce agitation and coughing in the patients but is not associated with suppressions in breathing and circulation.

Dexmedetomidine; Fentanyl; laryngeal carcinoma; percutaneous tracheotomy

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.017

阮正上(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士。

R614

2095-9664(2015)05-0067-04

2014-12-02)

研究方向：麻醉與危重病。

*通訊作者：E-mail：anne_yin2012@126.com。