趙鋮龍 肖建如

近年來，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率逐年升高，約70%的腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中約10%的患者伴有脊髓壓迫［1］。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤常引起劇烈疼痛和神經(jīng)功能障礙，晚期嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。目前脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療手段不斷發(fā)展，外科治療越來越引起學(xué)者們的重視，成為主要治療方法之一。手術(shù)可明顯緩解患者疼痛，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。但由于晚期腫瘤患者一般狀況較差，對(duì)手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥的耐受性較差［3］。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤評(píng)分及分類具有重要臨床意義，可以指導(dǎo)手術(shù)適應(yīng)證的判斷及治療方案的制定。本文就目前常用的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤評(píng)分系統(tǒng)及分類作一綜述。

1 基于預(yù)后分析的評(píng)分系統(tǒng)及分類

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者生存期大多較短，在決定治療方案時(shí)必須對(duì)患者的預(yù)后情況加以考慮。目前最常用的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤評(píng)分系統(tǒng)為Tomita評(píng)分系統(tǒng)和修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)，兩者均根據(jù)患者全身狀況及腫瘤負(fù)荷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，作出預(yù)后判斷，并指導(dǎo)治療方案選擇。

1.1 Tomita評(píng)分系統(tǒng)及分類

Tomita等［4］對(duì)67例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)制定新的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤惡性程度、臟器轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1），總分2～10分，根據(jù)不同評(píng)分指導(dǎo)選擇不同治療方案，2～3分推薦廣泛或邊緣切除以達(dá)到長期局部控制，4～5分建議行邊緣切除或病灶內(nèi)切除以達(dá)到中長期局部控制，6～7分建議行姑息性手術(shù)以達(dá)到短期局部控制，8～10分建議行臨終支持治療；根據(jù)腫瘤侵襲范圍對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行分類（圖1），以指導(dǎo)手術(shù)方案選擇。

表1 Tomita評(píng)分系統(tǒng)

1.2 修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)

Tokuhashi等［5－6］于1990年提出脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，并于2005年對(duì)原有的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行修正，強(qiáng)調(diào)了原發(fā)腫瘤類型對(duì)患者預(yù)后的重要影響；前瞻性地對(duì)246例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行分析，認(rèn)為預(yù)后相關(guān)因素包括患者一般狀況（Karnofsky評(píng)分）、脊柱及脊柱外骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、臟器轉(zhuǎn)移情況、原發(fā)灶及患者神經(jīng)功能，最高分值為15分（表2），評(píng)分為0～8分、9～11分、12～15分患者的預(yù)后生存時(shí)間分別為6個(gè)月以下、6個(gè)月～1年、1年以上，并建議分別行保守治療、姑息性手術(shù)治療及腫瘤切除術(shù)，其中評(píng)分為9～11分但僅有孤立的脊柱轉(zhuǎn)移病灶且不伴有重要臟器轉(zhuǎn)移的患者，也可行腫瘤切除術(shù)。

圖1 Tomita分類

Tomita及修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)中各項(xiàng)目分值均根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出，且均通過前瞻性研究證實(shí)有效性。Tomita采用Tomita評(píng)分系統(tǒng)對(duì)61例患者進(jìn)行前瞻性研究，取得滿意結(jié)果。Tokuhashi采用修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)對(duì)118例患者進(jìn)行前瞻性研究，其預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際預(yù)后一致率高達(dá)86.4%。Tomita及修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，研究［7－9］證實(shí)它們有較好的預(yù)后評(píng)價(jià)作用，但也存在一定的爭議。修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)中各項(xiàng)預(yù)后因素綜合分析得出的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際預(yù)后有明顯差異，但單獨(dú)分析得出的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際預(yù)后無顯著性差異［6］。Zou等［10］研究認(rèn)為，修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于短期預(yù)后的判斷較為準(zhǔn)確，而Tomita評(píng)分系統(tǒng)則更適用于長期預(yù)后結(jié)果的推測(cè)。Aoude等［11］對(duì)128例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采用Tomita評(píng)分系統(tǒng)及修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)并進(jìn)行對(duì)比分析，經(jīng)一致性檢驗(yàn)認(rèn)為兩者之間存在中等一致性，并認(rèn)為修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確性更高。

表2 修正的Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)

1.3 Bauer評(píng)分系統(tǒng)和修訂的Bauer評(píng)分系統(tǒng)

Bauer等［12］對(duì)241例骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者（其中脊柱轉(zhuǎn)移88例）進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)制定預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，將無臟器轉(zhuǎn)移，無病理性骨折，孤立的骨轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤不是肺癌，原發(fā)腫瘤為乳腺癌、腎癌、淋巴瘤、骨髓瘤等列為預(yù)后評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)1分，總分4～5分患者預(yù)后較好，術(shù)后1年生存率可達(dá)50%，總分2～3分患者術(shù)后1年生存率約25%，總分0～1分患者術(shù)后生存時(shí)間6個(gè)月以內(nèi)，并建議分別行前后聯(lián)合入路、單純后路手術(shù)、非手術(shù)治療；Bauer評(píng)分系統(tǒng)適用于脊柱及四肢轉(zhuǎn)移性腫瘤，但僅四肢轉(zhuǎn)移性腫瘤患者病理性骨折對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。因此，Leithner等［13］對(duì)Bauer評(píng)分進(jìn)行修訂，刪除了病理性骨折因素，預(yù)后總分為0～4分，評(píng)分3～4分患者需中期控制，評(píng)分2分患者需短期控制，評(píng)分0～1分患者只需支持治療而不建議手術(shù)；將包含Bauer及修訂的Bauer評(píng)分在內(nèi)的7項(xiàng)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于同一組病例中并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，認(rèn)為Bauer及修訂的Bauer評(píng)分系統(tǒng)預(yù)后評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性最高。

1.4 Sioutos評(píng)分系統(tǒng)

Sioutos等［14］對(duì)109例胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者原發(fā)腫瘤部位、神經(jīng)功能水平（下肢肌力及二便功能）、轉(zhuǎn)移灶侵襲范圍、胸椎受累節(jié)段數(shù)、腫瘤位置及年齡等進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為術(shù)前雙下肢肌力0～3級(jí)、肺癌或腸癌轉(zhuǎn)移及多椎節(jié)轉(zhuǎn)移為預(yù)后較差的3項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分，總分0～1分患者可行腫瘤切除，總分2～3分患者很難從手術(shù)中獲益，建議行姑息性治療。Sioutos評(píng)分系統(tǒng)以胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者為研究對(duì)象，本身具有一定的局限性，同時(shí)在其最初分析的多項(xiàng)因素中，有部分在其他評(píng)分系統(tǒng)中被證實(shí)為預(yù)后相關(guān)指標(biāo)（如轉(zhuǎn)移灶侵襲范圍、胸椎受累節(jié)段數(shù)等）。Leithner等［13］研究也認(rèn)為，Sioutos評(píng)分與實(shí)際預(yù)后之間無明顯相關(guān)性。

2 基于脊柱穩(wěn)定性及神經(jīng)功能的評(píng)分系統(tǒng)及分類

2.1 Harrrington分類

Harrington［15］早于1986年就根據(jù)脊柱穩(wěn)定性破壞程度和神經(jīng)功能狀況對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行分類，Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別為無神經(jīng)功能受累、骨結(jié)構(gòu)受累但無壓縮性骨折及脊柱不穩(wěn)、明顯的神經(jīng)功能障礙但無骨結(jié)構(gòu)破壞、椎體塌陷伴疼痛或脊柱不穩(wěn)但無神經(jīng)功能障礙、椎體塌陷伴疼痛或脊柱不穩(wěn)且有神經(jīng)功能障礙；認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)可采用化療、放療等非手術(shù)治療，Ⅳ、Ⅴ級(jí)建議手術(shù)治療，Ⅲ級(jí)可行內(nèi)科或外科治療。該分類過于強(qiáng)調(diào)內(nèi)科治療的作用，對(duì)于放、化療不敏感腫瘤，外科治療的重要性并未突出，且分類過于簡單，同一類別的患者預(yù)后可能存在極大差異，缺少臨床指導(dǎo)意義，因此目前已很少使用。

2.2 脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分系統(tǒng)

世界脊柱腫瘤研究小組（GSTSG）［16］根據(jù)腫瘤位置、局部疼痛、骨溶解程度、脊柱力線、椎體塌陷程度及脊柱后外側(cè)受累情況等造成脊柱不穩(wěn)定的相關(guān)因素對(duì)脊柱腫瘤進(jìn)行分類（表3），總分0～6分為脊柱穩(wěn)定，7～12分為脊柱潛在不穩(wěn)定，13～18分為脊柱不穩(wěn)定，評(píng)分超過7分即需要手術(shù)治療。脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分（SINS）系統(tǒng)具有一定的臨床意義，已有相關(guān)臨床研究驗(yàn)證其有效性［16－21］。GSTSG 對(duì)SINS系統(tǒng)進(jìn)行可信度及有效性分析，認(rèn)為其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較好，靈敏度和特異度分別為95.7%和79.5%［22］。但SINS系統(tǒng)僅針對(duì)病灶局部穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并未考慮患者全身情況，僅能用于制定局部治療方案，無法對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

表3 脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分

3 基于局部解剖結(jié)構(gòu)的分類

基于局部解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤侵襲范圍的分類直觀簡潔，前文述及的Tomita分類［4］即可看作是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行的分類。其他基于局部解剖結(jié)構(gòu)的分類最初多為脊柱原發(fā)性腫瘤治療所創(chuàng)立，但這些分類仍可用于判斷脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤局部侵襲范圍，以確定手術(shù)方式。

3.1 Enneking分期

Enneking等［23］于1980年根據(jù)腫瘤惡性程度及由其提出的解剖間室自然屏障概念將四肢原發(fā)性腫瘤分為3期，并結(jié)合脊柱局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對(duì)脊柱腫瘤進(jìn)行分期。Enneking分期主要針對(duì)原發(fā)性腫瘤，用以判斷腫瘤惡性程度、侵襲范圍及安全外科邊界，但在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療方面作用較小。

3.2 Weinstein－Boriani－Biagini分期

Weinstein－Boriani－Biagini（WBB）分期［24］最初針對(duì)脊柱原發(fā)性腫瘤而創(chuàng)立，但目前亦應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤。該分期以脊髓為中心，按類似鐘表表盤布局將椎體橫斷面分為12區(qū)，并根據(jù)解剖層次以硬膜囊及骨結(jié)構(gòu)為邊界將椎體及椎旁組織分為A～E層。WBB分期可清晰地顯示腫瘤侵襲范圍及脊髓壓迫程度，為手術(shù)方案制定提供重要依據(jù)。

基于局部解剖結(jié)構(gòu)的分類雖然可清晰顯示局部解剖特點(diǎn)，將腫瘤進(jìn)行歸納和分析，但此類分類與基于脊柱穩(wěn)定性的分類一樣，與患者預(yù)后不相關(guān)，因此其臨床應(yīng)用受到限制。

4 其他評(píng)分系統(tǒng)

van der Linden等［25］根據(jù)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究制定了一套評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)HarringtonⅠ、Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行再評(píng)價(jià)，包括Karnofsky評(píng)分、原發(fā)腫瘤及臟器受累情況；將總分0～3分、4～5分及6分患者分為A、B、C3組，中位生存時(shí)間分別為3、9及18.7個(gè)月，僅建議C組患者行手術(shù)治療。盡管Chow等［26］的研究證實(shí)了該評(píng)分系統(tǒng)的有效性，但因其過于局限，大多數(shù)需要手術(shù)治療的患者不僅存在局部疼痛，還伴有神經(jīng)功能障礙、脊柱不穩(wěn)定等（HarringtonⅢ～Ⅴ級(jí)），因此不適用于外科治療的術(shù)前評(píng)價(jià)。

除以上評(píng)分系統(tǒng)及分類外，尚有大量關(guān)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤預(yù)后相關(guān)因素的研究。Lee等［9］回顧性分析577例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，認(rèn)為手術(shù)治療患者的預(yù)后相關(guān)因素包括性別、輔助治療及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)又包括手術(shù)方式、術(shù)后Frankel評(píng)分及圍手術(shù)期并發(fā)癥等，而非手術(shù)治療的預(yù)后相關(guān)因素包括臨床癥狀、主要臟器轉(zhuǎn)移情況及原發(fā)腫瘤類型。

綜上所述，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)及分類眾多，在對(duì)患者作出預(yù)后判斷及手術(shù)治療方案選擇前，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)分系統(tǒng)和分類。尤其重要的是，應(yīng)綜合考慮預(yù)后評(píng)估與脊柱局部不穩(wěn)定評(píng)價(jià)，決定是否施行手術(shù)治療，同時(shí)結(jié)合基于局部解剖結(jié)構(gòu)的分類，制定合適的手術(shù)方案。目前尚無公認(rèn)的最為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)體系，且以上評(píng)分系統(tǒng)及分類多由小樣本回顧性分析得出，其有效性仍需進(jìn)一步經(jīng)大樣本前瞻性研究驗(yàn)證。

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