李春永，于潤平，劉浩然，呂雪豐

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068350）

兩種溶栓藥輔助治療高血壓腦出血的臨床療效對比

李春永，于潤平，劉浩然，呂雪豐

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068350）

目的探討重組纖溶酶原激活劑阿替普酶與尿激酶分別輔助微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選取收治的140例幕上高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為阿替普酶組72例和尿激酶組68例，兩組患者均實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后分別應(yīng)用阿替普酶和尿激酶予血腫腔內(nèi)注射，輔助血腫溶解。結(jié)果兩組溶栓治療3 d，阿替普酶組血腫量、腦水腫量、中線復(fù)位距離顯著少于尿激酶組（P＜0．05）；阿替普酶組血腫清除率、腦水腫吸收率、中線復(fù)位率、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）均顯著高于尿激酶組，拔除引流管時(shí)間與卒中量表評分（NIHSS）則顯著低于尿激酶組（P＜0．05）。阿替普酶組、尿激酶組分別有4例、7例死于腦疝或腦功能衰竭；術(shù)后30 d，兩組總體療效構(gòu)成差異顯著（Z=2．050，P=0．040）；阿替普酶組總有效率(94．44%)高于尿激酶組(89．71%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1．085，P=0．298）。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后采用阿替普酶輔助治療高血壓性腦出血在促進(jìn)血腫清除、腦水腫吸收、降低術(shù)后感染幾率及神經(jīng)功能缺損方面較尿激酶具有比較優(yōu)勢。

溶栓藥；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血的破壞性不僅表現(xiàn)在血腫占位導(dǎo)致的原發(fā)性損害及血腫剝離腦組織導(dǎo)致的機(jī)械性損傷，還表現(xiàn)為腦缺血、腦積水、腦水腫等繼發(fā)性病理變化[1]，致死率、致殘率較高，以往多采取保守治療或開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，目前臨床對中小量高血壓腦出血主張?jiān)缙谇宄[，減輕繼發(fā)性腦損傷。尿激酶廣泛應(yīng)用于腦出血微創(chuàng)術(shù)的血腫溶解輔助治療。纖溶酶原激活劑阿替普酶是新型溶栓藥物，其輔助外科干預(yù)治療高血壓腦出血具有較好臨床療效[2]。本研究中對顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后患者分別采用尿激酶和阿替普酶治療幕上高血壓腦出血，并對比分析了兩者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2012年5月至2014年8月收治的140例幕上高血壓腦出血患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《腦血管疾病分類及診斷要點(diǎn)》中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史；CT明確血腫位于幕上基底節(jié)、腦葉、丘腦部，出血量30～60 mL；格拉斯哥昏迷（GCS）評分＞5分；發(fā)病時(shí)間 ＜48 h；無手術(shù)禁忌；患者或直系親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血、腦動靜脈畸形、腫瘤性卒中、腦干及幕下出血；30 d內(nèi)有卒中病史、開顱手術(shù)史及其他外科手術(shù)史；有腦疝發(fā)生；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常。其中，男 72例，女 68例；年齡48～74歲，平均（59．3±8．9）歲；術(shù)前血腫量 32～58 mL，平均（30．3±7．5）mL；水腫量（44．6±11．7）mL；卒中量表評分（NIHSS）為（23．5±7．7）分；中線移位（4．1±1．9）mm。將所有患者入組后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為阿替普酶組（A組，72例）和尿激酶組（B組，68例）。兩組患者臨床特征無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

1．2 治療方案

以 CT掃描定位，避開重要血管、神經(jīng)走行區(qū)域及重要功能區(qū)，根據(jù)血腫最大層面血腫中心距眶耳線上層面及軸位片前后距離標(biāo)記頭顱鉆孔穿刺點(diǎn)，用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針鉆顱，行血腫穿刺，留置引流管于血腫腔，成功后首次抽出血腫量20% ～40%，夾閉引流管前需以 0．9%氯化鈉注射液沖洗至引流液變淡。術(shù)后復(fù)查CT，確定穿刺針位于血腫腔，A組血腫腔內(nèi)注入注射用阿替普酶（商品名愛通立，德國勃林格殷格翰藥業(yè)公司，進(jìn)口藥品注冊證號S20110051，規(guī)格為每瓶20 mg，含專用稀釋液），每次1～2 mg，2～3次／日，總量（6．49±4．50）mg；B組血腫腔內(nèi)注入注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為20130324，規(guī)格為每支1萬單位）3萬單位 ／次，2～3次／日，總量（14．23± 4．51）萬單位。兩組每次注藥后均注入 0．9%氯化鈉注射液約5 mL，夾閉引流管1～2 h后放開，連續(xù)血腫溶解48～72 h。術(shù)后多次復(fù)查CT查看引流管在位情況，予五水頭孢唑林預(yù)防感染，適當(dāng)給予止痛、鎮(zhèn)靜、脫水等對癥治療。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床特征比較

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

血腫量(mL)、腦水腫量及中線位移：術(shù)前CT平掃測量，術(shù)后采用溶栓治療3 d后再次行CT平掃。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算，π／6×長軸(cm)×短軸(cm)×血（水）腫層面(1層為1cm，cm），血腫清除率（%）=（術(shù)前血腫量 -術(shù)后血腫量）／術(shù)前血腫量 × 100%；腦水腫量=水腫血腫復(fù)合體量-血腫量，水腫吸收率（%）=（術(shù)前水腫量-術(shù)后水腫量）／術(shù)前水腫量×100%。中線移位(mm)最明顯處腦組織距原中線距離，中線復(fù)位率(%)=（術(shù)前中線移位-術(shù)后中線移位）／術(shù)前中線移位×100%。

NIHSS評分：評價(jià)術(shù)后治療10 d神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征改善情況[4]。評分越高，提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

GCS評分[5]：治療 30 d后評分。1分，死亡；2分，植物生存（僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠—清醒周期眼睛能睜開）；3分，重度殘疾（殘疾，清醒，日常生活需要照顧）；4分，輕度殘疾（有殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作）；5分，恢復(fù)良好（指恢復(fù)正常生活，可有輕度缺陷）。

拔管時(shí)間：指手術(shù)后至拔出血腫穿刺引流管所需時(shí)間，用于顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的間接評估。拔管指征包括引流管脫落、血腫清除率超過70%、引流管留置時(shí)間5 d以上、患者一般情況穩(wěn)定、連續(xù)12 h無引流液流出、患者臨床表現(xiàn)明顯改善。

療效判定[6]：術(shù)后30 d依據(jù)NIHSS評分變化判定臨床療效。基本治愈，病殘程度0級，NIHSS評分減少91% ～100%；顯著進(jìn)步，病殘程度1～3級，NIHSS評分減少46% ～90%；進(jìn)步，NIHSS評分減少18% ～45%；無變化，NIHSS評分減少17%以下；惡化：NIHSS評分增加18%以上或死亡。前三者合計(jì)為總有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行 u檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較行 χ2檢驗(yàn)，單向有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。A組及B組分別有4例、7例死于腦疝或腦功能衰竭。

表2 兩組患者血腫量、腦水腫量及中線復(fù)位情況比較（）

表2 兩組患者血腫量、腦水腫量及中線復(fù)位情況比較（）

注：病死者以末次數(shù)據(jù)替代。下表同。

組別 血腫量(mL) 腦水腫量(mL) 中線復(fù)位(mm) A組B組u值P值治療前30．8±9．2 29．9±7．6 0．632 0．528治療后7．6±2．2 10．6±4．1 5．350＜0．001治療前45．1±11．4 43．8±10．8 0．693 0．489治療后18．4±5．6 21．4±7．3 2．717 0．007治療前4．2±1．2 3．9±1．4 1．357 0．177治療后1．7±0．5 2．1±0．9 3．225 0．002

表3 兩組患者治療后臨床指標(biāo)及評分比較（）

表3 兩組患者治療后臨床指標(biāo)及評分比較（）

組別A組B組u值P值血腫清除率(%) 76．6±15．8 67．5±16．8 3．297 0．001腦水腫吸收率(%) 67．7±18．9 52．4±16．4 5．124＜0．001中線復(fù)位率(%) 60．8±18．4 46．8±15．5 4．879＜0．001拔管時(shí)間(d) 2．8±0．6 3．2±0．7 3．621＜0．001 NIHSS評分(分) 12．9±3．8 16．0±4．6 4．334＜0．001 GCS評分(分) 3．5±0．9 3．1±0．7 2．944 0．004

表4 兩組患者術(shù)后30 d臨床療效比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血治療后血腫周圍腦組織缺血區(qū)域可得到一定再灌注，但缺血時(shí)間越長、再灌注損傷也越嚴(yán)重[7]。因此，如何盡早解決、消除血腫及其周圍腦水腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)至關(guān)重要，治療方法主要有保守治療、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合溶栓藥物灌洗、腦室外引流、開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等。一般認(rèn)為，血腫體積大小是決定外科治療預(yù)后的重要因素。對于血腫量30～60 mL者，開顱血腫清除術(shù)可徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)操作對正常腦組織的損傷也較大，很多患者生存質(zhì)量并不理想[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡、CT定位下穿刺引流術(shù)開始在高血壓腦出血中應(yīng)用，并取得良好臨床療效[9]。利用基因工程技術(shù)研制的重組纖溶酶原激活劑阿替普酶，以其纖維蛋白選擇性高、半衰期長、溶栓效果好等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為缺血性中風(fēng)的首選治療藥物。Newell等[10]采用微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血后輔助阿替普酶血腫腔內(nèi)灌洗治療，進(jìn)一步證實(shí)阿替普酶在降低血腫量的同時(shí)也顯著減少腦水腫量，并顯著降低顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥[10]。

本研究結(jié)果提示，兩組溶栓藥輔助微創(chuàng)血腫引流治療幕上高血壓腦出血療效可靠、安全性高，兩組患者治療后血腫量、腦水腫量、中線復(fù)位均較治療前顯著下降，阿替普酶血腫溶解效率優(yōu)于尿激酶。引流管的置入增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，但阿替普酶血腫溶解效率高，可顯著縮短拔管時(shí)間，大大降低顱內(nèi)感染幾率。血腫穿刺成功后，為避免抽吸負(fù)壓過大再次損傷腦組織，首次血腫抽吸量不宜過多，要結(jié)合患者出血量、出血時(shí)間、出血部位、再出血風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合考慮，一般抽吸量控制在20% ～40%為宜，其余血腫通過纖溶藥物溶解后液化排除，因此術(shù)后血腫清除率主要取決于后期的引流及血腫溶解。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合患者具體情況，評估再出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)指征后，再決定是早期手術(shù)還是延期手術(shù)[12]。術(shù)后積極預(yù)防消化道出血、預(yù)防腦出血擴(kuò)大、保護(hù)神經(jīng)、預(yù)防感染、脫水等一系列對癥治療，結(jié)合血腫大小決定纖溶藥物使用劑量。本研究中尿激酶用量在3萬單位左右，阿替普酶用量每次1～2 mg，每天灌洗2～3次，每次夾閉引流管至少0．5 h，保證藥物充分作用于血腫。

綜上所述，溶栓藥輔助顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓腦出血安全、有效，阿替普酶可顯著降低血腫清除率、腦水腫變化率、中線復(fù)位率、GCS評分及引流管拔管時(shí)間，減少術(shù)后感染幾率、降低患者神經(jīng)缺損程度，對血腫溶解療效優(yōu)于尿激酶。

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R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)21-0218-02

2015-03-18)