魯 鏡，陳 寧，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

醫(yī)院住院藥房使用全自動(dòng)口服藥品分包機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)控制

魯 鏡，陳 寧，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

目的分析住院藥房使用全自動(dòng)口服單劑量分包機(jī)（簡(jiǎn)稱分包機(jī)）包藥錯(cuò)誤，總結(jié)錯(cuò)誤類型，探討風(fēng)險(xiǎn)控制措施。方法對(duì)住院藥房2010年7月至2014年7月發(fā)生的分包錯(cuò)誤進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果分包總量為592 644包，分包錯(cuò)誤為136包，占0．23‰。分包錯(cuò)誤類型包括藥品數(shù)量錯(cuò)誤、藥品品種錯(cuò)誤、人工加藥錯(cuò)誤及藥品外觀發(fā)生改變。其中藥品數(shù)量錯(cuò)誤為91包，占66．91%，是分包錯(cuò)誤的主要原因。結(jié)論對(duì)分包機(jī)使用中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤類型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可提高藥品分包工作質(zhì)量，保證用藥安全。

分包機(jī)；錯(cuò)誤類型；風(fēng)險(xiǎn)控制；用藥安全

2010年7月，我院引進(jìn)了日本生產(chǎn)的全自動(dòng)單劑量錠劑分包機(jī)，機(jī)型TOSHO Xana-4001CN。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐證明，分包機(jī)的使用提高了調(diào)劑工作效率，減少了差錯(cuò)，避免了藥品被污染[1-4]；患者服藥的可信度增加，成為藥師為患者進(jìn)行個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)的一種手段，提升了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。但分包機(jī)代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工擺藥，機(jī)器本身因素、藥師操縱機(jī)器的能力和經(jīng)驗(yàn)都有可能成為發(fā)生分包錯(cuò)誤的因素。現(xiàn)對(duì)我院分包錯(cuò)誤情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并探討風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

1 資料與方法

根據(jù)分包錯(cuò)誤類型及分包人員資質(zhì)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2010年7月1日至2014年7月1日，1種藥品錯(cuò)誤為1次（若1包內(nèi)出現(xiàn)幾種藥品錯(cuò)誤則為幾次，本次統(tǒng)計(jì)未發(fā)現(xiàn)1包內(nèi)出現(xiàn)多種藥品錯(cuò)誤）。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

2010年7月至2014年5月分包量為592 644包，收集到分包錯(cuò)誤136包，占總分包量的0．23‰。差錯(cuò)類型主要集中在分包數(shù)量錯(cuò)誤91包(66．91%)，人工加藥錯(cuò)誤38包(27．49%)，藥品外觀改變5包(3．68%)，品種錯(cuò)誤2包(1．47%)。分包機(jī)由1人管理，為分包機(jī)內(nèi)藥盒添加藥品是其日常工作。上藥人員包括主管藥師、藥師、藥士，添加藥品后登記記錄，記錄內(nèi)容有藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量和上藥人員。從登記記錄統(tǒng)計(jì)136包分包錯(cuò)誤中，依次為藥士添加藥品發(fā)生錯(cuò)誤 51包(37．50%)，藥師 48包(35．29%)，主管藥管37包(27．21%)。136包分包錯(cuò)誤共涉及藥品21種，排在前5位的有苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）、骨化三醇軟膠囊（蓋三醇）、鹽酸氨溴索片（沐舒坦）、碳酸氫鈉片、甲潑尼松片（美卓樂(lè)），詳見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生分包錯(cuò)誤涉及藥品品種(n=136)

2．2 分析

2．2．1 分包機(jī)工作原理及流程

分包機(jī)是一種自動(dòng)包藥設(shè)備，由軟件系統(tǒng)（APPS）和控制系統(tǒng)（ATF）組成，APPS從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)讀取每種藥品代碼、名稱、規(guī)格及生產(chǎn)廠家，由這些信息確定分包機(jī) ATF中藥品的唯一編碼，從而確保包藥的準(zhǔn)確性。分包機(jī)APPS接受醫(yī)院HIS系統(tǒng)傳來(lái)的各病區(qū)醫(yī)囑信息，并將收到的信息轉(zhuǎn)變成分包機(jī)的語(yǔ)言，ATF系統(tǒng)接收到指令后，按指令將患者單次口服藥品，依時(shí)間順序包入不同藥袋內(nèi)，并在藥袋上打印上患者姓名、病房、床號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量和服藥時(shí)間等用藥信息。

2．2．2 分包錯(cuò)誤分析

數(shù)量錯(cuò)誤：分包機(jī)藥盒內(nèi)如果混有藥粉、半片藥、紙片及錫箔片，導(dǎo)致分包機(jī)傳感器把他們誤當(dāng)做1片藥計(jì)算；有時(shí)遇上同一廠家生產(chǎn)同規(guī)格的藥品，因產(chǎn)品批號(hào)不同，片形和大小也不完全一樣，造成藥盒內(nèi)芯旋轉(zhuǎn)過(guò)程中摩擦產(chǎn)生粉末或?qū)⑺幤非袛啵瑢?dǎo)致分包數(shù)量出現(xiàn)錯(cuò)誤。人工加藥錯(cuò)誤構(gòu)成比27．94%，分析原因加藥時(shí)不認(rèn)真查看顯示屏，憑主觀印象加藥，多加、少加、漏加，沒(méi)有雙人核對(duì)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。錯(cuò)誤主要集中于左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂(lè)）0．5片、0．25片，福辛普利鈉片（蒙諾）0．25片、0．5片，富馬酸比索洛爾片（康忻）0．25片、0．5片、0．75片等5種藥品。

不同資質(zhì)人員發(fā)生分包錯(cuò)誤：其中藥士構(gòu)成比最高。他們年齡小，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)藥品的識(shí)別能力不如老同志；動(dòng)手能力不強(qiáng)，但做事速度快，卻不夠認(rèn)真細(xì)致。經(jīng)常將藥粉、半片藥、紙片及錫箔片代入藥盒中，特別是對(duì)一些更改規(guī)格，或規(guī)格不變但是片形有些變化的品種觀察掌握不夠，所以差錯(cuò)較多。

發(fā)生錯(cuò)誤的藥品品種：由表1可見(jiàn)，發(fā)生分包錯(cuò)誤最多的是苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）。其片型復(fù)雜與藥盒很難相配是發(fā)生錯(cuò)誤的主要原因。絡(luò)活喜是八邊形多棱片，邊長(zhǎng)不等，從使用之初就不斷調(diào)試，更換藥盒但還會(huì)多次出現(xiàn)多包或少包問(wèn)題。經(jīng)過(guò)2年多的磨合，錯(cuò)誤有所減少。骨化三醇軟膠丸（蓋三醇）構(gòu)成比是8．82%，軟膠丸容易受空氣溫濕度影響，表面變軟、粘連，或卡住藥盒藥品落不下來(lái)或多落下藥品。在每年6月至8月錯(cuò)誤經(jīng)常發(fā)生。有些藥品表面有一字或十字刻痕，分包機(jī)工作過(guò)程中，藥盒與藥片、藥片與藥片之間互相摩擦，藥片容易沿刻痕斷裂開(kāi)，包出半片或不完整的藥品，造成分包錯(cuò)誤。例如格列美脲片（亞莫利）、甲潑尼松片（美卓樂(lè)），美卓樂(lè)片我院用量比亞莫利片用量大，所以發(fā)生分包錯(cuò)誤構(gòu)成比排在亞莫利片前面；片劑硬度較低的藥品如碳酸氫鈉片、鹽酸氨溴索片、地塞米松片在分包過(guò)程中很容易摩擦產(chǎn)生藥粉，影響分包準(zhǔn)確度，富馬酸比索洛爾片（康忻）、酒石酸美托洛爾片（倍他樂(lè)克）、地高辛片、福辛普利鈉片（蒙諾）是經(jīng)常需要分割成0．5片、0．25片加入備用藥槽中，如果不仔細(xì)查看顯示屏的內(nèi)容，很容易添加錯(cuò)誤。統(tǒng)計(jì)136包分包錯(cuò)誤，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)阿托伐他汀鈣片（立普妥）與厄貝沙坦片（安博維）混裝在安博維片藥盒中，在安博諾藥盒中混有未知白色小藥品1次。以上分包錯(cuò)誤都被核對(duì)分包的藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更正，避免了用藥差錯(cuò)。

2．2．3 分包錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)控制探討

隨著藥師使用分包機(jī)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，制訂了使用分包機(jī)包藥工作制度，包括為分包機(jī)內(nèi)藥盒備藥流程、操縱分包機(jī)的流程、人工加藥流程。所有流程必須雙人核對(duì)，并記錄簽字，備案，備查。藥師嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，每次上藥之前要檢查拆零后的藥品質(zhì)量和分包機(jī)藥盒中藥品的質(zhì)量，篩除半片、藥粉、異物，保證分包藥袋上醫(yī)囑與實(shí)際落藥數(shù)量一致，杜絕分包數(shù)量錯(cuò)誤；每次拆零一種藥品要認(rèn)真清場(chǎng)后，再拆第2種藥品，形狀、顏色相似的藥品最好分開(kāi)拆零，如阿托伐他汀鈣片（立普妥）和厄貝沙坦片（安博維），要分開(kāi)，厄貝沙坦片（安博維）和厄貝沙坦氫氯噻氫片（安博諾）要分開(kāi)；如果要拆零多種藥品，最好先拆片形大的藥品，再拆片形小的。因?yàn)槿绻鍒?chǎng)不徹底，大藥片混入小藥片的藥盒中，分包機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)后大藥片會(huì)卡住小藥片藥盒，導(dǎo)致藥片落不下來(lái)。人工加藥實(shí)行雙人核對(duì)，并檢查不需要加藥的藥槽內(nèi)是否有藥品或異物落入，提高了加藥的準(zhǔn)確性。藥品外觀易發(fā)生改變的，如維生素C、阿魏酸哌嗪、丙戊酸鈉（德巴金）等，長(zhǎng)時(shí)間放置在藥盒內(nèi)易變色、易吸濕的藥品一定要少上藥，按需上藥，盡量在原包裝內(nèi)儲(chǔ)藏，以保證藥品質(zhì)量。從上藥、加藥程序上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高了分包的準(zhǔn)確率[5-6]。

藥師要加強(qiáng)責(zé)任心、職業(yè)道德教育、專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和分包機(jī)使用培訓(xùn)。要意識(shí)到藥劑工作的特殊性和重要性，意識(shí)到因自己的隨意引起的工作上失誤，有可能給患者帶來(lái)用藥錯(cuò)誤。高度的職業(yè)道德及專業(yè)素質(zhì)，耐心、踏實(shí)、細(xì)致的工作作風(fēng)，以“患者為中心”的服務(wù)理念，都是規(guī)避分包錯(cuò)誤的必要條件。同時(shí)，豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，較高的業(yè)務(wù)水平，特別是對(duì)藥片的識(shí)別能力和操縱機(jī)器的能力，審核醫(yī)囑是否正確可降低分包錯(cuò)誤，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

及時(shí)處理分包機(jī)故障引起分包錯(cuò)誤。分包機(jī)包藥是由分包程序控制的，藥師不是計(jì)算機(jī)軟件專業(yè)人士，有時(shí)分包機(jī)發(fā)生故障，藥師不會(huì)查程序，找原因，需要工程師來(lái)解決。分包機(jī)不能及時(shí)修好，影響分包機(jī)的正常使用。藥師要在工作中不斷總結(jié)出分包機(jī)出現(xiàn)故障后的解決方法，制訂好應(yīng)急預(yù)案。

3 結(jié)語(yǔ)

機(jī)器包藥是一個(gè)自動(dòng)化的過(guò)程，但是附帶許多手工操作。手工操作是造成分包錯(cuò)誤的主要風(fēng)險(xiǎn)，這就要求手工操作必須準(zhǔn)確無(wú)誤。分包機(jī)還要在正確的操作和良好維護(hù)下，才能正常運(yùn)行，包出正確的藥品，才能保證用藥安全，發(fā)揮自動(dòng)化設(shè)備的最大優(yōu)勢(shì)。

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