徐 彬，楊忠英，樊洪忠，姜云達

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150)

納入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物使用評價

徐 彬，楊忠英，樊洪忠，姜云達

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150)

目的評價醫(yī)院納入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者抗菌藥物使用合理性。方法采用藥物利用評價(DUR)和藥物利用評估(DUE)法分析某院呼吸科2014年出院的202例納入臨床路徑的CAP患者抗菌藥物使用情況、治療過程監(jiān)測、臨床治療結(jié)果。結(jié)果納入DUR分析的抗菌藥物共12種，其中7種藥物利用指數(shù)(DUI)＜1，2種DUI=1，3種DUI＞1；DUE結(jié)果顯示，所有患者都進行了疾病嚴重程度評估，對異常血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應蛋白、降鈣素原、血沉、血鉀、病原學檢查結(jié)果、影像學檢查結(jié)果等復查的比例分別為81．43%，60．00%，64．29%，44．85%，62．16%，18．44%，100．00%，83．33%，61．73%。用藥頻度(DDDs)居前4位的抗菌藥物分別為注射用頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液、注射用乳酸阿奇霉素、注射用頭孢替安。結(jié)論醫(yī)院納入臨床路徑的CAP患者抗菌藥物的使用仍需加強用藥過程監(jiān)測。聯(lián)合應用DUR和DUE法可更全面地評價CAP患者的用藥情況。

社區(qū)獲得性肺炎；藥物利用評價；藥物利用評估；藥物利用指數(shù)

藥物利用評價(DUR)是指在一定范圍內(nèi)按規(guī)定標準對藥物的使用進行藥學、醫(yī)療、管理方面的評價，并通過成立包括藥學、醫(yī)學、統(tǒng)計學等專家組成的藥物評價小組來規(guī)范和管理此類研究。20世紀80年代末，美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）在DUR的基礎(chǔ)上提出藥物利用評估（DUE）的概念。DUE是系統(tǒng)、連續(xù)、有組織、被醫(yī)院權(quán)威部門授權(quán)的，可保證藥物使用恰當、安全、有效的一種質(zhì)量保證程序。DUE起到了補充作用，彌補了DUR的不足。目前，DUR和DUE被廣泛應用于藥物利用分析，以確保藥物治療安全、有效、經(jīng)濟、適當[1]。筆者采用DUR和DUE相結(jié)合的方法，對我院納入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者抗菌藥物使用情況進行評價，為抗菌藥物的合理應用提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查我院計算機管理系統(tǒng)中呼吸科2014年納入臨床路徑的202例CAP患者的出院病歷，采集患者的一般情況、輔助檢查、抗菌藥使用情況、藥品不良反應及治療結(jié)果等相關(guān)資料。采用藥物利用指數(shù)（DUI）為指標對患者資料進行分析，評價CAP患者藥物利用的合理性。限定日劑量（DDD）采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的值作為測定藥物利用的單位[2]，以藥品說明書標注的主要適應證劑量為準。用藥頻度(DDDs)=總用藥量／該藥的DDD值，DUI=DDDs／實際總用藥天數(shù)。DUI＞1，表明日處方量超過常規(guī)用量，DUI＜1表明日處方量低于常規(guī)用量，DUI=1為用藥合理[3]。

結(jié)合DUR和DUE研究的基本要求和CAP的治療指南[4]，制訂納入臨床路徑的CAP患者藥物利用研究程序：確定開展DUR和DUE研究的藥物或疾?。幻鞔_研究目的；確立方法并制訂方案；制訂評價標準；限定評價標準和范圍；監(jiān)測或收集數(shù)據(jù)和資料；分析數(shù)據(jù)和資料；根據(jù)評價標準報告藥物治療結(jié)果并撰寫研究報告；提出合理化改善措施，報道研究結(jié)果。

根據(jù)ASHP制訂的DUE程序標準，從評價指標，診斷、治療過程監(jiān)測，臨床治療結(jié)果3個方面綜合評價。治療過程監(jiān)測包括血常規(guī)、C反應蛋白、肝腎功能、病原學檢查、電解質(zhì)水平、降鈣素原、血沉、患者的藥物使用情況和藥品不良反應等。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

一般情況：202例患者中，男 90例，女 112例；平均年齡（61．88±19．49）歲；平均住院天數(shù)（8．23±2．11）d；平均使用抗菌藥物1．19種；主要伴發(fā)疾病有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、腦梗死、糖尿病等。

DUR和DUE結(jié)果：202例CAP患者中，共使用抗菌藥物12種，其中7種DUI＜1，2種DUI=1，3種DUI＞1。DDDs居前4位的抗菌藥物分別為，注射用頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星注射液、注射用乳酸阿奇霉素和注射用頭孢替安。結(jié)果見表1?；颊呔M行了疾病嚴重程度評估，有利于治療方案的選擇。38．12%患者出院時存在個別異常指標，出院后繼續(xù)治療。結(jié)果見表2和表3。

表1 202例CAP患者抗菌藥DUI分析結(jié)果

表2 202例CAP患者入院評估情況[例(%)，n=202]

表3 202例CAP患者治療過程監(jiān)測情況

用藥合理性評價:根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年版《社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》，需入院治療但不必收住院重癥監(jiān)護室(ICU)的患者，初始經(jīng)驗性抗感染治療藥物可選擇，靜脈注射第2代頭孢菌素類單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類;靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制藥(如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類[4]。202例患者中，藥物品種選擇合理181例；根據(jù)患者肝、腎功能情況，給藥劑量合理168例，給藥頻次合理195例；根據(jù)監(jiān)測病情及感染控制指標監(jiān)測，療程合理193例。根據(jù)治療藥物監(jiān)測結(jié)果進行給藥方案調(diào)整者51例。

不良反應：202例患者中，2例出現(xiàn)皮疹，未經(jīng)處理后自行好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)腹瀉，對癥治療后已康復；2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)對癥治療出院時轉(zhuǎn)氨酶已降至正常水平。

2．2 分析

2．2．1 DUI分析

202例患者使用的抗菌藥物12種，其中DUI＞1的有注射用美洛西林和注射用阿莫西林克拉維酸鉀、注射用頭孢呋辛，后者的限定日劑量為3 g，本研究中臨床常用量為 6 g（DUI=1．99），提示該藥存在明顯的超量使用問題。注射用阿莫西林克拉維酸鉀的限定日劑量以阿莫西林計為3 g，臨床常用量為1．8 g、每日2次和每次2．4 g、每日2次，存在給藥頻次少、單次用量大的問題，不符合藥動學／藥效學(PK／PD)原理。注射用美洛西林的限定日劑量為6 g，臨床常用量為8 g，用量稍偏大。注射用帕珠沙星、注射用拉氧頭孢、左氧氟沙星注射液等藥物DUI均遠小于1，說明其用藥劑量不足，不能及時、有效地控制感染，易誘導耐藥菌的產(chǎn)生，均與抗菌藥物足劑量、足療程、針對性用藥原則不符。左氧氟沙星注射液用藥頻率較高，DUI僅為0．60。其為濃度依賴性抗菌藥物，國外普遍推薦的給藥方案是每日單次劑量給藥。我國多項研究證實了500 mg、每日1次給藥的有效性及安全性[5-7]。我院給藥方案多為300 mg、每日1次，可能與多用于老年患者有關(guān)，但過低的DUI提示劑量偏低，故應適當調(diào)整給藥方案。

2．2．2 DUE分析

由表2可見，我院醫(yī)師較重視病原學檢查，在檢查結(jié)果出來前先根據(jù)病情制訂適合患者的治療方案，待檢查結(jié)果出來后再進行調(diào)整。但我院病原學檢查陽性率較低，提示應加強微生物學檢測工作。我國CAP患者中肺炎支原體已成為首位致病原[8]，但在臨床實踐中有相當部分的CAP病例可能最終無法獲得病原學資料，故掌握本地區(qū)CAP致病原的流行學特征尤為關(guān)鍵。

CAP患者治療過程中所用抗感染藥物多數(shù)具有肝、腎毒性，長時間使用還可引起電解質(zhì)紊亂、血液系統(tǒng)損害、二重感染等。因此，監(jiān)測肝腎功能、血鉀水平等，尤其是對治療前指標異常者的監(jiān)測，可據(jù)結(jié)果選擇恰當?shù)乃幬锲贩N、確定合適的劑量，利于治療方案的安全性和及時調(diào)整治療方案。由表3可見，應強調(diào)治療過程中常規(guī)監(jiān)測和異常者進一步監(jiān)測。臨床醫(yī)師對異常結(jié)果進行復查的重視程度仍待提高，應通過及時監(jiān)測、調(diào)整給藥方案，保證患者治療安全、有效。

在202例患者中，60歲以上的約占60%，且大部分伴有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。老年患者在慢性疾病的基礎(chǔ)上合并肺炎，常以革蘭陰性（G-）桿菌為主，應盡早選用高效、廣譜、毒性小的抗菌藥物治療。第3代頭孢菌素對多數(shù) G-菌具有較強的抗菌活性，比第2代頭孢強，并且對G-菌所產(chǎn)的絕大多數(shù) β-內(nèi)酰胺酶也有很高的穩(wěn)定性（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶等除外）[9]。從12種抗菌藥物總體消耗情況來看，第3代頭孢消耗量較低，提示我院部分老年CAP患者的抗感染治療方案可能存在不合理現(xiàn)象。調(diào)查中也證實部分老年患者入院時經(jīng)驗用藥單用注射用乳酸阿奇霉素、注射用頭孢呋辛鈉，用藥3 d后效果欠佳，隨即更換為第3代頭孢、喹諾酮類。

呼吸道氟喹喏酮類藥物作為經(jīng)驗性治療CAP的一線藥物，對耐藥肺炎鏈球菌和非典型病原體均具良好活性，組織穿透力強，肺組織濃度是同期血藥濃度的3～4倍，Meta分析[10]顯示，其單用優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類單用。我院此類藥物僅有左氧氟沙星，DDDs居第2位。左氧氟沙星常用于CAP等肺部感染疾病，抗菌活性是氧氟沙星的3倍，對于包括厭氧菌在內(nèi)的革蘭陽性(G+)、G-菌具有廣譜抗菌作用，抗銅綠假單胞菌作用是喹諾酮類最強者，臨床上無明顯的藥物相互作用[11]。其尤其適用于社區(qū)獲得性呼吸道感染，不僅對肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌有效，還覆蓋了其他病原體的治療[12]。該藥對肺炎克雷伯桿菌等G-桿菌敏感。其對于肺炎鏈球菌具優(yōu)良的PK／PD參數(shù)，而且突變選擇窗（MPC／MIC）甚小，且耐藥是漸進的，當?shù)?步靶基因突變后才導致高水平耐藥[13]。臨床研究證實，左氧氟沙星注射劑是治療(CAP)有效而安全的抗菌藥物[14]。

我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類呈高水平耐藥[15]；成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對紅霉素的耐藥率高達69%[16]，且肺炎支原體感染常見于年輕患者。由表1可見，年輕CAP患者所占比例較少，但注射用乳酸阿奇霉素用量較大，DDDs居第3位。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年患者單用阿奇霉素進行抗感染治療，表明我院臨床未關(guān)注到大環(huán)內(nèi)酯類藥的耐藥發(fā)展及患者年齡因素，導致阿奇霉素存在用藥不合理現(xiàn)象。

由表1可見，注射用頭孢呋辛DDDs居第1位，其DDDs占全部抗菌藥物50%以上?？赡芘c以下原因有關(guān)：臨床用藥劑量偏大，頭孢呋辛注射劑的限定日劑量為3 g，而臨床常用劑量為6 g，部分肝、腎功能不全的患者也未調(diào)整劑量；臨床醫(yī)生的用藥習慣，頭孢呋辛抗菌譜廣，毒性低，又是CAP治療指南[4]中所推薦用藥，故在呼吸科CAP患者中選用頻率較高；不排除其在使用環(huán)節(jié)有經(jīng)濟利益驅(qū)動的可能。

3 討論

3．1 不合理用藥問題

品種選擇：年輕CAP患者，在無任何病原學檢查結(jié)果支持的情況下，經(jīng)驗用藥直接選用頭孢他啶，品種選擇起點較高，應以第2代頭孢和大環(huán)內(nèi)酯類為主；老年患者入院后經(jīng)驗用藥給予阿奇霉素單用抗感染治療，3 d后效果欠佳，隨即更換為喹諾酮類、第3代頭孢，品種選用不當導致住院時間延長。

抗菌藥物更換頻繁、缺乏依據(jù)：判斷抗菌藥物的療效，應在應用3 d后評估，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分抗菌藥物在使用1～2 d后就更換為其他抗菌藥物，抗菌藥物更換太頻繁；更換喹諾酮類藥物和第2代頭孢為另一品種，但缺乏依據(jù)，且病史中并未說明換藥理由。

單次用藥劑量、給藥頻次需作進一步規(guī)范：對于時間依賴性抗菌藥物為確保最大殺菌療效，需要滿足 T＞MIC的時間占總給藥時間50%～60%及以上，故應嚴格執(zhí)行等間隔給藥，對于每日2次的給藥方案，臨床也應按每12 h 1次執(zhí)行[17]，而不是9:00與15:00執(zhí)行。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分病例每天給藥 2次和3次的藥物未能做到每12 h和每8 h給藥，個別患者甚至將全天劑量一次性給予，都會導致患者體內(nèi)藥物濃度不穩(wěn)，甚至引起毒性反應。

3．2 加強常規(guī)監(jiān)測、異常指標監(jiān)測

202例患者中，治療過程中常規(guī)進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應蛋白、降鈣素原、血沉及血鉀監(jiān)測的比例和指標異常者進一步監(jiān)測的比例偏低，對病原學檢查結(jié)果異常者及影像學檢查結(jié)果異常者復查的比例為61．73%和83．33%，均提示仍有一部分患者未進行監(jiān)測和復查。

3．3 研究方法

DDD值只考慮主要適應證的用藥劑量，未能包括疾病不同時期的用量，是藥物利用研究中用于比較不同研究結(jié)果的技術(shù)性測量單位而不是推薦給臨床的實用劑量，且不同國家或地區(qū)人群的DDD值可能有所差異，故其數(shù)據(jù)有待進一步分析。DUR研究時樣本量小會導致數(shù)據(jù)相關(guān)信息少，DUE研究時樣本量過大將使得統(tǒng)計工作量過大。故2種研究方法聯(lián)合應用時，其樣本量有待進一步探討。

3．4 DUR和DUE聯(lián)合應用

2種研究方法的基本目的和意義一致，均是為了確定藥物利用所引起的醫(yī)療的、社會的和經(jīng)濟的后果，以及各種藥物和非藥物因素對藥物利用的影響。DUE側(cè)重于藥物利用的消耗程度、消費結(jié)構(gòu)及發(fā)展趨勢，對藥物的治療、療效及合理用藥缺乏關(guān)注，偏重過程，既可作定性又可作定量評估。通過DUI分析，可了解醫(yī)生的用藥習慣，分析用藥的流行趨勢，估計用藥可能出現(xiàn)的問題，監(jiān)測用藥的合理性，防止藥物濫用。

參考DUR和DUE研究的基本要求，結(jié)合本院呼吸科CAP的診療特點制訂CAP患者的DUR程序，利用該程序?qū)ξ以篊AP患者的用藥情況進行綜合分析，了解CAP患者的用藥特點和規(guī)律，以及CAP患者的診療狀況和診療趨勢，提示其可用于我院CAP患者的用藥情況評價。但本調(diào)查結(jié)果顯示，我院納入臨床路徑的CAP患者診療及用藥水平需要進一步提高。

參考文獻:

[1]石慶平，孫利華，丁永為．采用DUR和DUE方法評價本醫(yī)院惡性淋巴瘤患者的用藥情況[J]．中國藥房，2006，17(21):1 630-1 632．

[2]陳嚴潔，張 濤，范喜城．糖尿病高血壓患者的藥物利用分析[J]．海峽藥學，2007，19(2):98-100．

[3]李 艷，丁慶明．限定日劑量在藥物利用研究中的應用[J]．中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7(9):6-8，16．

[4]中華醫(yī)學會呼吸病分會．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655．

[5]趙宗珉，陳佰義．單用左氧氟沙星與頭孢呋辛聯(lián)用阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的對照研究[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（5）：594-596．

[6]邵長周，何禮賢，王廣發(fā)，等．左氧氟沙星序貫療法與頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的多中心、隨機對照臨床和藥物經(jīng)濟學研究[J]．中國感染與化療雜志，2008，8（2）：102-106．

[7]凌 偉，林 曉．左氧氟沙星與阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林／克拉維酸鉀治療社區(qū)獲得性肺炎對照分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5（18）：17-18．

[8]劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8．

[9]顧文東，王 翎．老年人和中青年人肺部感染的對照性研究[J]．實用老年醫(yī)學，2008，22（2）：111-113．

[10]Salkind AR，Cuddy PG，F(xiàn)oxworth JW．Fluoroquinolone treatment of community-acquired pneumonia：a meta-analysis[J]．Ann Pharmacother，2002，36（12）：1 938-1 943．

[11]孫克紅，王新彬，候?qū)毩?，等．社區(qū)獲得性肺炎治療中抗菌藥的藥物經(jīng)濟學分析[J]．中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32(18):1 494-1 496．

[12]李 群．社區(qū)獲得性肺炎病原體的研究進展[J]．西部醫(yī)學，2006，18(3):354-356．

[13]何禮賢，陳雪華．社區(qū)獲得性肺炎病原譜構(gòu)成及初始經(jīng)驗性抗菌藥物應用的爭議[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（2）：110-113．

[14]張建勇，銀 春，董碧蓉，等．左氧氟沙星注射劑治療社區(qū)獲得性肺炎的多中心臨床研究[J]．國際呼吸雜志，2006，26(4):245-247．

[15]聶慶東，岳志剛，陳 凱．北京部分地區(qū)成年患者社區(qū)獲得性肺炎的病原學及耐藥性分析[J]．中國實驗診斷學，2013，17（3）：487-489．

[16]Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al．High prevalence of macrolide resistance in mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China[J]．Clin Infect Dis，2010，51（15）：189-194．

[17]孫淑娟，吳永佩．時間依賴性 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物的合理使用[J]．中國臨床藥學雜志，2011，20(5):303-305．

Evaluation of the Use of Antibacterial Drugs in Patients Diagnosed as Community-Acquired Pneumonnia by DUR and DUE

Xu Bin,Yang Zhongying,Fan Hongzhong,Jiang Yunda
(Chongming Branch of Xinhua Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai,China 202150)

Objective To evaluate the rationality of the drug utilization in patients with CAP in the hospital．M ethods The drug utilization and treatment of 202 patients with CAP in our hospital collected in 2014 was analyzed entirely by DUR and DUE．Results Among the 12 kinds of drugs involved in 202 patients,values of DUI of 3 kinds of drugs were more than 1,while values of DUI of other 9 kinds of drugs were less than 1 or equal to 1,and all the patients underwent the blood routine detection and evaluation of liver and kidney function to monitor the severity of the disease．During the therapeutic process,the monitoring percentages of abnormal blood routine detection,liver function,kidney function,CRP,procalcitonin,erythrocyte sedimentation rate,potassium levels,pathogen and imageological examination were 81．43%,60．00%,64．29%,44．85%,62．16%,18．44%,100．00%,83．33%,61．73%,respectively．The top 4 drugs in terms of drug use frequency were Cefuroxime Sodium,Levofloxacin Injection,Azithromycinfor Injection,Cefotiam Hydrochloride for Injection．Conclusion The supervision of antibacterial drugs utilization in patients in our hospital still is enhanced．A more comprehensive evaluation of drug utilization in patients with CAP can be achieved by using DUR plus DUE method．

community-acquired pneumonnia;drug utilization review;drug use evaluation;drug utilization index

R969.3；R978

A

1006-4931(2015)21-0143-04

徐彬，大學本科，主管藥師，研究方向為臨床藥學，(電話)021-69695545(電子信箱)xubin1984hl＠126．com；楊忠英，大學本科，主任藥師，研究方向為臨床藥學及醫(yī)院藥學，本文通訊作者，（電話）021-69695545。

2015-02-05)