羅正菊

（四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川 攀枝花 617000）

托拉塞米對急性腦出血患者腦水腫的影響

羅正菊

（四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川 攀枝花 617000）

目的探討托拉塞米對腦水腫與顱內(nèi)血腫的影響。方法選取醫(yī)院收治的急性腦出血患者126例，隨機(jī)分為對照組與觀察組，各63例。對照組患者采用呋塞米聯(lián)合甘露醇治療，觀察組患者給予托拉塞米聯(lián)合甘露醇治療，比較兩組患者治療后腦水腫與顱內(nèi)血腫體積、腦水腫綜合擾動(dòng)系數(shù)的變化及不良反應(yīng)，并分析其療效。結(jié)果治療后第3天和第1，2周，觀察組患者腦水腫體積明顯小于對照組（P＜0．05），且患側(cè)腦水腫綜合干擾系數(shù)顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05）；觀察組患者24 h尿量、甘露醇用量與不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05）。結(jié)論采用托拉塞米治療急性腦出血，對腦水腫抑制效果顯著、療效確切，用藥安全性良好，值得推廣。

托拉塞米；急性腦出血；腦水腫；影響

腦出血主要指非外傷性腦實(shí)質(zhì)損傷而誘發(fā)的出血，多為腦血管破裂所致，大部分患者均有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，急性期患者往往有較高的致殘率與致死率[1]。腦水腫是急性腦出血患者的常見病理性變化，急性期患者發(fā)病24 h內(nèi)腦水腫程度會(huì)提高75%左右[2]，是影響病情程度的決定性因素。托拉塞米為新一代高效髓袢利尿劑，主要作用于髓袢升支粗段，通過影響管腔細(xì)胞膜Na+和K+轉(zhuǎn)運(yùn)而干擾尿濃縮過程[3]，進(jìn)而發(fā)揮利尿作用，可用于腦水腫、腎衰竭等疾病。筆者比較了托拉塞米和呋塞米用于急性腦出血患者腦水腫的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年5月至2015年3月收治的急性腦出血患者126例，均符合2012年中國《急性腦出血診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為基底節(jié)出血，腦室與蛛網(wǎng)膜下腔無病變表現(xiàn)；發(fā)病至入院治療時(shí)間不到24 h，首診時(shí)未見血腫擴(kuò)大情況；出血量范圍為15～40 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、腦梗死等其他疾病所致繼發(fā)性腦出血；非保守治療；存在藥物禁忌證；肝腎功能不全。將126例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，各63例。對照組中，男36例，女27例；年齡45～72歲，平均（66．4±3．1）歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～13 h，平均（8．9±1．7）h；出血部位殼核54例，丘腦9例。觀察組中，男39例，女24例；年齡47～71歲，平均（65．8±3．4）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 3～14 h，平均（9．0±1．5）h；出血部位殼核56例，丘腦7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，持續(xù)監(jiān)測血壓、顱內(nèi)壓，詳細(xì)評估患者的意識狀態(tài)與肢體肌力。對照組患者采用注射用呋塞米（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051116，規(guī)格為每支40 mg）靜脈注射，每次20 mg，每12 h用藥1次；同時(shí)采用20%甘露醇注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020861，規(guī)格為每支50 g∶250 mL）行脫水治療，1～2 g／(kg·d)。觀察組患者給予注射用托拉塞米（青島華邁士藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100113，規(guī)格為每支20 mg）靜脈注射，每次20 mg，每12 h用藥1次，聯(lián)合應(yīng)用甘露醇，用法同對照組。

1．3 觀察指標(biāo)

分別于治療第1，3天和第1，2周對患者做頭顱CT檢查，采用多田公式[4]評估其腦水腫體積與顱內(nèi)血腫體積，并計(jì)算占位效應(yīng)體積，其占位效應(yīng)體積=腦水腫體積+腦血腫體積。采用重慶博恩富克醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀對患者腦水腫情況進(jìn)行監(jiān)測，連接儀器前對電極安放局部皮膚性75%乙醇脫脂，涂抹檢測專用液后將電極片分布粘貼于皮膚表面，粘貼位置分別為前額與后枕，根據(jù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄綜合干擾系數(shù)。觀察兩組患者的24 h尿量與24 h內(nèi)甘露醇應(yīng)用劑量，治療過程中詳細(xì)記錄不良反應(yīng)類型與發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者治療期間觀察指標(biāo)比較（，mL，n=63）

表1 兩組患者治療期間觀察指標(biāo)比較（，mL，n=63）

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較， P＜0．05；與本組健側(cè)比較，＃P＜0．05。

組別對照組綜合干擾系數(shù)時(shí)間第1天第3天第1周第2周第1天第3天第1周第2周腦水腫體積12．5±8．8 29．7±11．8 26．9±12．1 20．5±10．3 12．2±8．7 23．2±10．9 20．1±10．1 14．9±7．9顱內(nèi)血腫體積29．4±8．1 34．9±9．0 33．7±9．5 27．1±7．6 29．8±7．3 35．2±8．9 33．8±9．1 25．9±7．4觀察組健側(cè)7．3±0．1 9．2±0．2 8．6±0．2 7．9±0．2 7．4±0．2 8．1±0．2 8．3±0．2 7．5±0．2患側(cè)6．5±0．2 10．7±0．4＃10．4±0．3＃8．0±0．1 6．5±0．1 8．7±0．3 8．3±0．1 7．1±0．1

表2 兩組患者脫水治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=63）

3 討論

急性腦出血具有較高的發(fā)病率、致殘率與死亡率[5]，內(nèi)科保守治療與手術(shù)治療均為主要手段，但尚無臨床研究證實(shí)外科治療的預(yù)后療效優(yōu)于保守治療，故為良好避免患者的手術(shù)應(yīng)激損害，在腦出血量較少及血腫范圍未擴(kuò)大等情況下仍需采取保守治療。腦出血患者治療時(shí)單純改善腦出血占位效應(yīng)無法完全緩解病情程度，而繼發(fā)性腦水腫等相關(guān)腦損傷仍為預(yù)后療效的主要影響因素[6]。郝春華等[7]研究顯示，健康大鼠經(jīng)凝血酶注射后其血腦屏障會(huì)發(fā)生明顯損害。楊碩等[8]報(bào)道，血紅蛋白等對腦水腫形成具有促進(jìn)作用。腦水腫發(fā)生后周圍正常腦組織受壓迫，會(huì)使供血量急劇減少，局部形成缺血性低灌區(qū)，嚴(yán)重促進(jìn)體內(nèi)大量自由基的生成，自由基不斷損傷腦組織微血管，提高腦血管通透性，逐漸加重其水腫程度，最終誘發(fā)腦疝等嚴(yán)重疾病的發(fā)生，故在腦出血急性期必須緩解其腦水腫病理過程。

目前，急性腦出血患者臨床治療主要以脫水、改善腦水腫及緩解神經(jīng)細(xì)胞損傷為基礎(chǔ)目標(biāo)，甘露醇作為常用脫水藥物[9]，主要利用滲透性作用來促進(jìn)腦水腫的改善，但肝腎功能不全者需嚴(yán)格避免應(yīng)用，以免進(jìn)一步損傷肝腎器官。本研究中，兩組患者均給予20%甘露醇，納入患者均有效排除肝腎功能障礙，符合臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑也是急性腦出血的常用脫水劑藥物，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可積極緩解甘露醇應(yīng)用劑量[10]，避免其藥品不良反應(yīng)。

本研究中兩組患者在應(yīng)用甘露醇的同時(shí)分別聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射呋塞米與托拉塞米。兩者均為常見利尿脫水劑，但呋塞米在大劑量長時(shí)間應(yīng)用后會(huì)逐漸抑制其臨床療效；而托拉塞米為磺酰脲啶類藥物，可通過對髓襻升支粗段吸收氯與鈉情況進(jìn)行抑制而產(chǎn)生強(qiáng)有效的脫水作用。本研究結(jié)果顯示，托拉塞米治療第3天和第1，2周時(shí)，患者的腦水腫體積均顯著低于呋塞米治療同期患者。由于腦水腫體積是急性腦出血預(yù)后療效的直觀指標(biāo)，表明托拉塞米對患者的改善作用較好。本研究中應(yīng)用了無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀，該儀器利用電磁學(xué)原理可準(zhǔn)確表現(xiàn)人體腦半球內(nèi)的阻抗值改變，對腦水腫抑制效果也有客觀評價(jià)作用。托拉塞米患者在治療后第3天和第1，2周時(shí)，其患側(cè)的腦水腫綜合干擾系數(shù)均明顯好于對照組，表明持續(xù)治療階段托拉塞米對腦水腫的控制作用更佳。同時(shí)，觀察組患者的24 h尿量、甘露醇用量及不良反應(yīng)亦顯著優(yōu)于對照組患者，提示托拉塞米對機(jī)體酸堿平衡、腎小球?yàn)V過率等影響程度較弱。

綜上所述，托拉塞米對急性腦出血腦水腫的抑制效果顯著，臨床療效確切，且用藥安全性良好，值得推廣。

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R969.4；R983+.1

A

1006-4931(2015)21-0090-03

羅正菊（1971-），女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事院前急救、中毒急救等工作，（電話）0812-5557882。

2015-05-28)