羅　云,覃兆軍,劉怡菲

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

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閉環(huán)輸注羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

羅云※,覃兆軍,劉怡菲

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

摘要：目的探討閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的可行性和安全性。 方法選擇2013年6~12月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院擇期腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組20例。經(jīng)驗(yàn)組：術(shù)中每隔30分鐘或根據(jù)需要靜脈追加羅庫(kù)溴銨0.15 mg/kg；閉環(huán)輸注組：采用閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)自動(dòng)持續(xù)用藥。觀察誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率；記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、羅庫(kù)溴銨使用總量、氣管插管條件分級(jí)、T3時(shí)四個(gè)成串刺激(TOF)值及不良反應(yīng)。 結(jié)果與T0時(shí)相比，經(jīng)驗(yàn)組和閉環(huán)輸注組患者T1時(shí)MAP均下降[經(jīng)驗(yàn)組：(66±10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(81±10) mmHg，閉環(huán)輸注組：(68±9) mmHg比(81±10) mmHg]；與T1時(shí)[心率：經(jīng)驗(yàn)組(70±8)次/min，閉環(huán)輸注組(72±10)次/min；MAP：經(jīng)驗(yàn)組(66±10) mmHg,閉環(huán)輸注組(68±9) mmHg]相比，兩組患者T2、T3時(shí)MAP[T2：經(jīng)驗(yàn)組(89±8) mmHg，閉環(huán)輸注組(91±11) mmHg；T3：經(jīng)驗(yàn)組(83±10) mmHg，閉環(huán)輸注組(84±11) mmHg]及心率[T2：經(jīng)驗(yàn)組(91±10)次/min，閉環(huán)輸注組(90±11)次/min；T3：經(jīng)驗(yàn)組(84±9)次/min，閉環(huán)輸注組(86±9)次/min]均升高(P<0.05)；經(jīng)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間長(zhǎng)于閉環(huán)輸注組[(22±3) min 比(16±4) min，(30±5) min 比(21±4)min]，肌肉松弛劑使用總劑量大于閉環(huán)輸注組[(53±5) mg比(45±4) mg]；T3時(shí)TOF值小于閉環(huán)輸注組[(0.70±0.20)比(0.90±0.20),P<0.05]。經(jīng)驗(yàn)組術(shù)中抱怨肌緊張、體動(dòng)反應(yīng)及拔管后殘余肌肉松弛發(fā)生率均高于閉環(huán)輸注組(P<0.05)。結(jié)論與經(jīng)驗(yàn)用藥法相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨安全性更高。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)；羅庫(kù)溴銨

腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，但手術(shù)本身仍需完善的肌肉松弛，以便在較低的腹內(nèi)壓下提供良好的術(shù)野。如果術(shù)中肌肉松弛劑使用不當(dāng)，既影響患者術(shù)后快速蘇醒，也會(huì)增加殘余肌肉松弛和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。羅庫(kù)溴銨是一種起效迅速、中時(shí)效的新型甾體類非去極化肌肉松弛劑。閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)是運(yùn)用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)監(jiān)控技術(shù)和微型計(jì)算機(jī)控制技術(shù)開(kāi)發(fā)的藥物自動(dòng)注射裝置，可實(shí)現(xiàn)肌肉松弛劑的個(gè)體化用藥。本研究旨在探討閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的可行性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年 6~12月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)[1]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)驗(yàn)組和閉環(huán)輸注組，經(jīng)驗(yàn)組男14例、女6例，年齡35~60 歲，平均(53±3)歲，體質(zhì)指數(shù)19~27 kg/m2，平均(23.8±0.7) kg/m2，手術(shù)時(shí)間45~68 min，平均(57±4) min。閉環(huán)輸注組男13例、女7例，年齡38~61歲，平均 (54±3)歲，體質(zhì)指數(shù)20~27 kg/m2，平均 (24.5±0.8) kg/m2，手術(shù)時(shí)間45~70 min，平均(57±5) min。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)有明顯心、肺、肝、腎及中樞神經(jīng)功能障礙、酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病病史及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙、近期使用影響神經(jīng)肌肉功能藥物的患者。

1.3麻醉方法采用全憑靜脈麻醉。患者入室后，開(kāi)放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖、心率及血壓。采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20111210)0.05 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1212108)4 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1201242)1.5 mg/kg及羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：121013)靜脈快速誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3~5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1211206)0.1~0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。經(jīng)驗(yàn)組：靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，術(shù)中每隔30 分鐘或根據(jù)手術(shù)需要靜脈追加0.15 mg/kg；閉環(huán)輸注組：從誘導(dǎo)開(kāi)始采用閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)(廣西威力方舟科技有限公司)自動(dòng)持續(xù)用藥。設(shè)置注射參數(shù)：藥物羅庫(kù)溴銨，藥物劑量100 mg，溶劑體積10 mL，輸入患者體質(zhì)量，誘導(dǎo)量0.6 mg/kg；閉環(huán)控制參數(shù)：T1模式，T1≥25%，增藥速度30 μg/(kg·min)，維持速度1.6 μg/(kg·min)，刺激電流60 mA，脈沖寬度200 μs；上述操作完成，待患者生命體征平穩(wěn)5 min后開(kāi)始誘導(dǎo)。肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀對(duì)照值的校準(zhǔn)時(shí)機(jī)均選在全身麻醉誘導(dǎo)后，靜脈注射肌肉松弛劑前。手術(shù)至膽囊切除后停止肌肉松弛劑輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注所有全身麻醉藥。不用新斯的明拮抗，以觀察肌肉松弛自主恢復(fù)情況。氣管導(dǎo)管拔管指征：患者清醒、抬頭能持續(xù)5 s以上、吸入空氣維持脈搏血氧飽和度0.95以上。為了獲得穩(wěn)定的數(shù)據(jù)，妥善固定外展的手臂，溫毯維持鼻咽溫>36 ℃，拇內(nèi)收肌表面皮膚溫度>32 ℃；刺激電極的位置相對(duì)固定，在拇指和手掌之間應(yīng)用固定力臂等措施提高肌肉松弛監(jiān)測(cè)的可靠性。所有患者均在氣管導(dǎo)管拔出后5 min時(shí)進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)，測(cè)定四個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)值[即T4(第4個(gè)肌顫搐 )/T1(第1個(gè)肌顫搐)的比值]。所有手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)師完成。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)中生命體征記錄誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)及心率。

1.4.2反映肌肉松弛效果的指標(biāo)蘇醒時(shí)間定義為停用肌肉松弛劑至呼叫有反應(yīng)的時(shí)間；拔管時(shí)間定義為停用肌肉松弛劑至拔管的時(shí)間；記錄肌肉松弛劑使用總量，評(píng)價(jià)氣管插管條件分級(jí)。按照Copper評(píng)級(jí)方法[2]評(píng)級(jí)，優(yōu)(4分)：下頜肌肉松弛良好，聲門開(kāi)放無(wú)活動(dòng)，嗆咳反應(yīng)；良(3分)：下頜松弛，聲帶輕度活動(dòng)，但無(wú)嗆咳反應(yīng)；中(2分)：下頜較緊，聲帶活動(dòng)明顯，有嗆咳，插管過(guò)程困難尚能完成；差(1分)：下頜肌緊，聲帶內(nèi)收，有明顯嗆咳和四肢活動(dòng)，插管過(guò)程無(wú)法進(jìn)行。記錄T3時(shí)TOF值。

1.4.3不良反應(yīng)記錄術(shù)中術(shù)者抱怨肌緊張和患者體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)中術(shù)者抱怨肌緊張發(fā)生率=每組術(shù)中術(shù)者抱怨肌緊張病例數(shù)/每組總病例數(shù)×100%；術(shù)中患者體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率=術(shù)中每組患者體動(dòng)反應(yīng)出現(xiàn)病例數(shù)/每組總病例數(shù)×100%。記錄拔管后殘余肌肉松弛發(fā)生率(殘余肌肉松弛定義為TOF值<0.9，呼吸空氣時(shí)脈搏血氧飽和度<0.95，殘余肌肉松弛發(fā)生率=每組殘余肌肉松弛出現(xiàn)病例數(shù)/每組總病例數(shù))×100%；隨訪術(shù)后24 h呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生上呼吸道梗阻、低氧血癥、呼吸窘迫綜合征、主訴呼吸困難、需要重新插管。

2結(jié)果

2.1術(shù)中生命體征變化比較兩組患者T1時(shí)MAP均低于T0(P<0.05)，而兩組患者在T2及T3時(shí)MAP及心率均高于T1時(shí)(P<0.05)。兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP及心率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組行腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)患者術(shù)中生命體征的比較　±s)

MAP：平均動(dòng)脈壓；T0:誘導(dǎo)前；T1:插管前；T2：插管后5 min；T3：拔管后5 min；1 mmHg=0.133 kPa;a與本組T0比較，P<0.05；b與本組T1比較，P<0.05

2.2肌肉松弛效果比較與經(jīng)驗(yàn)組比較，閉環(huán)輸注組蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間縮短，羅庫(kù)溴銨使用總劑量明顯減少(P<0.05)；但兩組氣管插管條件分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)，閉環(huán)輸注組TOF值大于經(jīng)驗(yàn)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)組術(shù)中術(shù)者抱怨肌緊張發(fā)生率為20.0%(4/20)、患者體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率為15.0%(3/20)，拔管后殘余肌肉松弛發(fā)生率為25.0%(5/20)；閉環(huán)輸注組術(shù)中術(shù)者抱怨肌緊張發(fā)生率為0%(0例)、患者體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率為0%(0例)，拔管后殘余肌肉松弛發(fā)生率為0%(0例)，兩組抱怨肌緊張發(fā)生率和體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組拔管后殘余肌肉松弛發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

表2　兩組行腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)患者術(shù)中肌肉松弛效果的比較　±s)

T3：拔管后5 min；TOF(四個(gè)成串刺激)：T4(第4個(gè)肌顫搐)/T1(第1個(gè)肌顫搐)

3討論

羅庫(kù)溴銨是迄今為止臨床上起效最快的新型中效非去極化肌肉松弛劑，其不良反應(yīng)少、代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。有研究認(rèn)為，患者性別[3]、年齡及體溫[4]均可影響羅庫(kù)溴銨的肌肉松弛效應(yīng)。本研究中兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全身體溫及監(jiān)測(cè)部位皮膚溫度嚴(yán)格控制，可排除這方面影響。研究認(rèn)為芬太尼、丙泊酚等靜脈麻醉藥對(duì)持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨的肌肉松弛效應(yīng)均無(wú)增強(qiáng)作用[5]。因此，本研究采用這些藥物進(jìn)行全憑靜脈麻醉。為了排除人為因素可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的影響，本研究中麻醉及手術(shù)均由同一組人員完成。

肌肉松弛劑的臨床作用時(shí)間存在明顯的個(gè)體差異。本研究中經(jīng)驗(yàn)組根據(jù)羅庫(kù)溴銨的半衰期(30 min)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性追加藥物，因而出現(xiàn)有的患者可能存在肌肉松弛作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而影響蘇醒，有的可能存在肌肉松弛作用時(shí)間較短或效果欠佳，而需再次追加藥物，這樣增加了用藥總量及風(fēng)險(xiǎn)。閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)是在靶控輸注基礎(chǔ)上結(jié)合肌肉松弛監(jiān)測(cè)技術(shù)和自動(dòng)反饋給藥的一項(xiàng)新技術(shù)，能科學(xué)地實(shí)現(xiàn)根據(jù)患者的實(shí)時(shí)肌肉松弛監(jiān)測(cè)情況自動(dòng)控制給藥模式，客觀反映神經(jīng)肌肉接頭的恢復(fù)情況，解決患者對(duì)肌肉松弛劑代謝的個(gè)體差異。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)驗(yàn)組相比，閉環(huán)輸注組雖肌肉松弛劑使用總量減少，但氣管插管條件滿意、術(shù)中肌緊張和體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低，肌肉松弛效果并未受到影響，這表明術(shù)中采用閉環(huán)肌肉松弛劑注射系統(tǒng)輸注羅庫(kù)溴銨是可行的。

全憑靜脈麻醉使用中時(shí)效非去極化肌肉松弛劑后存在一定的殘余肌肉松弛作用，拔管時(shí)患者的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能并未完全恢復(fù)正常，即使臨床醫(yī)師判斷患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)，可安全送回病房時(shí)仍然存在一定的殘余肌肉松弛作用。本研究采用的臨床拔管指征是肌肉松弛劑研究中應(yīng)用比較多的標(biāo)準(zhǔn)，即抬臂、抬頭持續(xù)5 s以上，吸入空氣維持脈搏血氧飽和度≥0.95。經(jīng)驗(yàn)組雖達(dá)到常規(guī)拔管標(biāo)準(zhǔn)，但一部分患者TOF值仍低于0.9，表明傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)給藥方法存在較高的肌肉松弛殘余率，而閉環(huán)輸注組未見(jiàn)肌肉松弛殘留。與經(jīng)驗(yàn)組相比，閉環(huán)輸注組肌肉松弛恢復(fù)快、拔管時(shí)間短，表明閉環(huán)輸注羅庫(kù)溴銨更安全，這可能與其實(shí)時(shí)肌肉松弛監(jiān)測(cè)、個(gè)體化用藥，維持羅庫(kù)溴銨最低有效血藥濃度有關(guān)，這與梁斌等[6]的研究結(jié)果相似。杜建龍等[7]研究認(rèn)為閉環(huán)輸注順阿曲庫(kù)胺也可減少肌肉松弛劑使用劑量，降低術(shù)后殘余肌肉松弛的發(fā)生率，提高老年患者麻醉安全性。有學(xué)者比較了閉環(huán)和開(kāi)環(huán)(即人工調(diào)節(jié))靶控輸注羅庫(kù)溴銨在腹部手術(shù)中的肌肉松弛效果，認(rèn)為兩種輸注方式均可安全、有效地應(yīng)用于腹部手術(shù)中，并且閉環(huán)輸注方式可明顯減少麻醉醫(yī)師的工作量[8]。

本研究?jī)山M患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)雖存在一定波動(dòng)，但均在臨床許可范圍之內(nèi)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h隨訪也未見(jiàn)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，這表明兩種用藥方法均是安全的。

綜上所述，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)用藥法和閉環(huán)輸注羅庫(kù)溴銨均可安全用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，與經(jīng)驗(yàn)用藥法相比，閉環(huán)輸注法安全性更高。

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Study on the Application of Rocuronium Infusion by the Close-loop Muscle Relaxant Injection System in Laparoscopic Cholesystectomy

LUOYun,QINZhao-jun,LIUYi-fei.

(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of rocuronium infusion by close-loop muscle relaxant injection system in laparoscopic cholesystectomy.MethodsA total of 40 patients underwent laparoscopic cholesystectomy in People′s Hospital of Three Gorges University From Jun.2013 to Dec.2013 were randomly divided into two groups according to the random number table method,with twenty cases in each group.In experience group(group E):patients were given intravenous injection of rocuronium(0.15 mg/kg) every 30 min or when needed,while in close-loop muscle relaxant injection group(group C):patients were continously injected with rocuronium by close-loop muscle relaxant injection system.Mean artery pressure(MAP) and heart rate(HR) were monitored before induction(T0),before intubation(T1),5 min after intubation(T2) and 5 min after extubation(T3) in both groups.The awakening time,extubation time,total dosages of rocuronium,intubation conditions,train-of-four stimulation(TOF) ratio after extubation and adverse reactions of the two groups were recorded.ResultsCompared with T0,MAP was decreased at T1 in both groups[group E:(66±10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) vs (81±10) mmHg;group C:(68±9) mmHg vs (81±10) mmHg](P<0.05).Compared with T1[HR：group E(70±8) beat/min，group C(72±10) beat/min；MPA:group E(66±10) mmHg,group C (68±9) mmHg],MAP and HR were increased at T2，T3 in both groups[T2 MAP：group E(89±8) mmHg，group C(91±11) mmHg；T3 MAP：group E(83±10) mmHg，group C(84±11) mmHg;T2 HR：group E(91±10) beat/min，group C(90±11)beat/min；T3 HR：group E(84±9) beat/min，group C(86±9) beat/min](P<0.05).Compared with group C,the awakening time and extubation time of group E were extended[(22±3) min vs (16±4) min，(30±5) min vs (21±4) min,P<0.05],the total dosage of rocuronium of group E was more than group C[(53±5) mg vs(45±4) mg,P<0.05],TOF ratio after extubation of group E was lower than group C[(0.70±0.20)vs(0.90±0.20),P<0.05].The incidences of complaining about muscle tension by operators,body movement response of patients,and residual muscle relaxant effect of rocuronium after extubation in group E were higher than those in group C(P<0.05).ConclusionCompared with empirical administration,rocuronium is more safely infused by close-loop muscle relaxant injection system in laparoscopic cholesystectomy.

Key words:Laparoscopic cholesystectomy; Close-loop muscle relaxant injection system; Rocuronium

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-09-25編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.067

中圖分類號(hào)：R971.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1319-03