石楊

《傷寒論》對偶統(tǒng)一方證鑒別

石楊

【摘要】對偶統(tǒng)一是《傷寒論》的特色之一，無論在方劑、證候及用藥上均體現(xiàn)出仲景對偶統(tǒng)一的思維規(guī)律，如有汗與無汗、桂枝與麻黃等。本文主要介紹《傷寒論》中六組方劑，桂枝加葛根湯與葛根湯、大青龍湯與小青龍湯、葛根芩連湯與桂枝人參湯、大柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯、小建中湯與桂枝加大黃湯、附子湯與真武湯，對其在主癥、鑒別要點、病機(jī)、治則及藥物組成方面進(jìn)行比較及對偶分析，以探求仲景對偶統(tǒng)一的辨證思維方法及內(nèi)在規(guī)律與聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】《傷寒論》；對偶統(tǒng)一；張仲景；方證鑒別

作者單位：100024北京市朝陽區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

對偶統(tǒng)一是張仲景的寫作特色之一，在《傷寒論》中，無論證、方或藥上都存在著這種規(guī)律，如有汗與無汗、麻黃湯與桂枝湯、桂枝與芍藥等。將不同或截然相反的兩首方劑放在一起進(jìn)行對偶分析，可以發(fā)現(xiàn)在不同中還存在著一定聯(lián)系。本文歸納總結(jié)仲景運(yùn)用對偶統(tǒng)一方法所述方證，以資鑒別。

1桂枝加葛根湯與葛根湯

14條：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！?/p>

31條：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！?/p>

按項背部為太陽經(jīng)所過，邪在太陽經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利，筋脈失于滋養(yǎng)，故此二者都有“項背強(qiáng)幾幾”的表現(xiàn)。但桂枝加葛根湯證為風(fēng)邪侵犯太陽經(jīng)，營衛(wèi)不和，表現(xiàn)為汗出惡風(fēng)，可兼見發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩的表現(xiàn)，方以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，加葛根一則助桂枝湯解肌祛風(fēng)，一則疏通筋脈，一則生津液以滋養(yǎng)筋脈，共奏解肌祛風(fēng)，生津舒筋之功；葛根湯證為寒邪侵犯太陽經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利，可見發(fā)熱無汗，兼有惡寒身痛，苔薄白，脈浮緊的表現(xiàn)，治以葛根湯，實為桂枝湯加葛根再加麻黃而成，桂枝湯解表而不傷營，麻黃散在表之寒而不留邪，葛根疏通滋養(yǎng)筋脈，共奏解表散寒，生津舒筋之效。二方均治療太陽經(jīng)氣不利，項背不舒，桂枝加葛根湯治療風(fēng)邪在經(jīng)而有汗；葛根湯治療寒邪在經(jīng)而無汗，為一對對偶統(tǒng)一的方劑。見表1。

2大青龍湯與小青龍湯

38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”

40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！?/p>

按此二方均以青龍湯命名。大青龍湯用于治療太陽傷寒兼里有郁熱的證候。因寒邪閉表，則發(fā)熱惡寒而無汗；太陽經(jīng)別散布于心，故陽氣內(nèi)郁，郁而化熱，郁熱循經(jīng)上擾心神，則見煩躁，臨床以無汗而煩躁為其主證。在治療上，以麻黃、桂枝發(fā)汗解表，外散風(fēng)寒；石膏清熱除煩；杏仁宣肺，以佐麻黃；草姜棗調(diào)和營衛(wèi)，顧護(hù)胃氣，共奏外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱之效。小青龍湯用于治療太陽傷寒兼里有水飲之證。因寒邪閉表，則發(fā)熱惡寒而無汗；水飲之邪變動不居，可停留于機(jī)體各個部位，而引起不同的病理改變，水邪犯胃，胃氣上逆，則見干嘔；外寒引動內(nèi)飲，水寒射肺，則見咳喘，臨床以無汗而咳喘為其主證。在治療上以麻、桂散寒解表；干姜、細(xì)辛溫肺化飲；半夏、白芍、五味子化痰降逆，酸斂益陰；甘草調(diào)和護(hù)中。共奏外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲之效。此二方均為表里雙解劑，大青龍湯外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱；小青龍湯外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲，為一對對偶統(tǒng)一方劑。見表2。

3葛根芩連湯與桂枝人參湯

34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

63條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/p>

按葛根芩連湯與桂枝人參湯均治療下利之癥候。葛根芩連湯用于治療太陽病經(jīng)誤下，邪熱內(nèi)陷，下迫腸道，表證未解之證候。既有表證未解之發(fā)熱惡寒，又有下利臭穢，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等里熱表現(xiàn)，且里熱偏盛。治療當(dāng)清熱止利，佐以解表。方中葛根解肌透邪，升陽止利；黃芩、黃連苦寒清熱止利；甘草調(diào)和諸藥，諸味相協(xié)共奏清熱止利，佐以解表之功。桂枝人參湯實為理中湯加桂枝而成，因理中湯又名人參湯，故名桂枝人參湯。本證為太陽病誤用下法，表證未解，而脾陽已傷，既有表證未解之發(fā)熱惡風(fēng)，又有脾陽虛寒之下利不止，心下痞硬等表現(xiàn)，且里寒偏重。治療當(dāng)溫中止瀉，佐以解表。方中以理中湯溫中健脾止瀉，桂枝散在

表1　桂枝加葛根湯與葛根湯之鑒別

表2　大青龍湯與小青龍湯之鑒別

表3　葛根芩連湯與桂枝人參湯之鑒別

表4　大柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯之鑒別

表之邪，諸藥相伍，共奏溫中止瀉，佐以解表之效。此二方雖均由太陽病誤下所致，葛根芩連湯治療表證未解，協(xié)熱而利；桂枝人參湯治療表證未解，虛寒而利，為一對對偶統(tǒng)一方劑。見表3。

4大柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯

104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱……潮熱者，實也……”

136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！?/p>

147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>

按如上表所示，大柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯均有和解少陽之功效。大柴胡湯用于治療少陽不和與陽明腑實的證候。治療當(dāng)和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。方中以小柴胡湯去人參、甘草和解少陽，而不益氣以助邪，加入大黃、枳實瀉熱通便。諸味相協(xié)，共奏和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功。柴胡桂枝干姜湯用于治療邪陷少陽，中陽受損，水飲內(nèi)停之證。太陽表證，汗下不當(dāng)，而導(dǎo)致邪陷少陽，故見往來寒熱，胸脅滿微結(jié)；中陽受損，水飲內(nèi)停，則小便不利；胃中津少，則口渴，胃氣不逆，則不嘔，內(nèi)有郁熱，則心煩等。治療當(dāng)和解少陽，溫補(bǔ)脾陽，宣化停飲。方中以柴胡、黃芩和解少陽；干姜、甘草溫補(bǔ)脾陽，溫化水濕；桂枝通陽化飲；天花粉養(yǎng)陰生津；牡蠣散氣機(jī)之凝結(jié)。諸藥相伍，共奏和解少陽，溫補(bǔ)脾陽，宣化停飲之效。二方比較，大柴胡湯和解少陽兼以瀉熱通里，柴胡桂枝干姜湯和解少陽兼以溫補(bǔ)脾陽，為一對對偶統(tǒng)一的方證。見表4。

5小建中湯與桂枝加大黃湯

100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯……。”

279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹中急痛，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/p>

按小建中湯與桂枝加大黃湯均治療腹痛，但病機(jī)卻有所不同。279條論述太陽表證誤用下法，邪陷太陰脾經(jīng)，脾經(jīng)氣血失和的證候，方用桂枝加芍藥湯疏通經(jīng)脈，和里緩急，本方實為桂枝湯倍芍藥，加大芍藥用量以增強(qiáng)其緩急止痛的作用。桂枝加芍藥湯證并無明顯偏虛偏實，但如果出現(xiàn)“陽脈澀，陰脈弦”，則提示土虛木乘，氣血不足，故在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上加飴糖以溫補(bǔ)中焦，益氣養(yǎng)陰，飴糖味甘，并可緩肝止痛；若出現(xiàn)“大實痛”，為陽明里熱里實的證候，此時在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上加大黃，以通腑瀉實。二方比較，主證雖均有腹痛，小建中湯溫中補(bǔ)虛，桂枝加大黃湯溫中瀉實，為一對對偶統(tǒng)一的方證。見表5。

6附子湯與真武湯

304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！?/p>

305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！?/p>

82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。

316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”

按附子湯與真武湯均用治腎陽不足，主癥均有肢體疼痛。但附子湯的身體痛、骨節(jié)痛為腎陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節(jié)所致；背惡寒，手足寒為腎陽虛衰，四末失溫所致；其病機(jī)為腎陽不足，內(nèi)有寒濕，故治療以附子、人參溫補(bǔ)元陽；白術(shù)、茯苓健脾除濕；芍藥緩急止痛。真武湯主癥復(fù)雜，但其總由水邪變動不居所致，水邪侵漬四肢可見四肢沉重疼痛；水氣凌心可見心悸；水邪煩肺可見咳；水邪侵漬胃腸可見或吐或利；水邪上冒清陽可見頭眩；陽虛氣化失司，則小便不利；陽不攝陰則大便下利。故以附子溫腎化水，溫脾利水；白術(shù)、茯苓健脾利濕；生姜伍附子以溫陽祛寒，伍白術(shù)、茯苓溫散水濕；白芍養(yǎng)陰血而緩急止痛。附子湯治療腎陽不足，內(nèi)有寒濕，真武湯治療腎陽不足，內(nèi)有寒水，為一對對偶統(tǒng)一的方證。

本文對《傷寒論》中六組具有對偶統(tǒng)一規(guī)律的方劑進(jìn)行了總結(jié)與分析，此外尚有豬苓湯與真武湯、麻黃湯與桂枝湯等。對偶統(tǒng)一是《傷寒論》的一大特色，運(yùn)用對偶統(tǒng)一的思維方法對學(xué)習(xí)仲景辨證論治理論及提高臨床辨證準(zhǔn)確性有著積極的作用。

表5　小建中湯與桂枝加大黃湯之鑒別

表6　附子湯與真武湯之鑒別

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：董歷華)

·爭鳴·

(收稿日期：2014-05-16)

作者簡介：石楊(1984-)，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：呼吸及消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：chiseshengzhan@sina.com

【中圖分類號】R222.16

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.026