俞林 熊偉 鐘雅文 鐘朝暉

·病例報(bào)告·

左腎轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤并左腎靜脈瘤栓形成1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

俞林 熊偉 鐘雅文 鐘朝暉

黑色素瘤是一類起源于神經(jīng)脊黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，具有預(yù)后差、轉(zhuǎn)移率高、侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn)[1]，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～2%[2]。在我國每年新發(fā)病例約2萬例[3]，發(fā)病率約為0.49/10萬[4]，其發(fā)病率雖低，但近年來仍有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。該病好發(fā)于皮膚、眼、外陰部，也可發(fā)生于肛門、直腸、鼻竇、肺，偶見于脈絡(luò)膜及軟腦膜等處。發(fā)生在泌尿系的惡性黑色素瘤少有報(bào)道，報(bào)道病例幾乎都為腎上腺轉(zhuǎn)移為主，發(fā)生于腎轉(zhuǎn)移的極為罕見。本文報(bào)告1例左腎轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤并左腎靜脈瘤栓形成的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)，討論轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病理特征及治療與預(yù)后，提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，以期達(dá)到早期診斷、有效治療，避免誤診、漏診。

患者，女，50歲，因無痛性全程肉眼血尿3 d于2015年7月14日入院。既往2年前在外院行左側(cè)腋窩皮膚腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為腋窩皮膚惡性黑色素瘤。體格檢查：左腋窩梭形陳舊性手術(shù)疤痕，全身皮膚黏膜未見黑痣及異常色素沉著，雙腎區(qū)未見局限隆起，腹部未

觸及明顯包塊，無壓痛、反跳痛。檢驗(yàn)結(jié)果：血清白蛋白39.7 g/L，血清乳酸脫氫酶(LDH) 645.1 U/L，神經(jīng)源特異性烯醇化酶(NSE)22.4 ng/ml，S-100蛋白0.076 μg/L，血紅蛋白137 g/L。CT提示：左腎上極惡性腫瘤與脾臟、胰腺、左腎上腺緊貼，左腎靜脈癌栓形成(圖1)；MRI提示：符合左腎惡性腫瘤并左腎靜脈瘤栓形成，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)(圖2、3)。1周后行經(jīng)腹部左側(cè)腎癌根治術(shù)+下腔靜脈血管探查重建術(shù)。術(shù)中探查見左腎上極有一7 cm×8 cm大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，與后方胰腺關(guān)系密切，左腎靜脈內(nèi)可觸及長(zhǎng)約6 cm、寬約2 cm瘤栓形成，至下腔靜脈入口處。術(shù)后解剖標(biāo)本可見左腎上極一7 cm×8 cm大小腫塊，鄰近腎被膜，內(nèi)含大量墨黑色物質(zhì)(圖4)，左腎靜脈瘤栓形成。免疫組化結(jié)果(圖5)：melano(+)，CK5/6(-)，HMB45(+)，CK20(-)，RCC(-)，CD117(-)，CK(-)，Vimentin(+)，S-100(+)，CD10(-)，Ki-67(70%+)。病理診斷：符合腎臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，侵犯腎門血管，瘤栓形成。腎盂、左輸尿管、血管切緣均未見腫瘤。

圖1 CT表現(xiàn)：左腎上極低密度腫塊呈不均勻強(qiáng)化，局部邊界不清，左腎靜脈增粗，充盈缺損，考慮瘤栓圖2 MRI表現(xiàn)：左腎上極類圓形腫塊，信號(hào)強(qiáng)度不均勻，以等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主，夾雜有短T1、短T2信號(hào)圖3 MRI表現(xiàn)：左腎腫塊T2加權(quán)信號(hào)略低，左腎靜脈見斑片狀T2WI稍高信號(hào)圖4 左腎上極見一7 cm×8 cm大小不規(guī)則腫物，內(nèi)含大量墨黑色成分，左腎靜脈增粗伴瘤栓形成圖5 左腎轉(zhuǎn)移性黑色素瘤(HE染色，×100)

討論 惡性黑色素瘤惡性程度極高且容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間由確診當(dāng)時(shí)到確診數(shù)年以后不等[5]。一般首先經(jīng)淋巴道蔓延至局部淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較晚，血行轉(zhuǎn)移以肝、肺、皮膚等器官最常見[6]。血清學(xué)檢測(cè)如HMB45、NSE、S-100蛋白、LDH等均可輔助診斷。HMB45、NSE、S-100蛋白升高提示細(xì)胞增殖較活躍且處于產(chǎn)黑色素的未成熟狀態(tài)，LDH升高常出現(xiàn)于晚期病變。本例患者入院時(shí)血清NSE 22.4 ng/ml，LDH 645.1 U/L，均較正常值明顯升高，S-100蛋白0.076 μg/L，在正常值范圍。術(shù)后2周復(fù)查NSE 13.09 ng/ml，S-100蛋白0.064 μg/L，均較術(shù)前明顯下降，提示手術(shù)切除腫瘤減輕瘤負(fù)荷后，體內(nèi)黑色素細(xì)胞產(chǎn)黑色素狀態(tài)及增殖狀態(tài)得到一定程度的緩解，手術(shù)有效。

黑色素瘤的CT表現(xiàn)：局部腫塊可呈類圓形，平掃呈較均勻等密度或稍高密度，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化[7]，如瘤內(nèi)有出血，平掃時(shí)即可呈高密度。本例患者入院CT提示左腎上極低密度腫塊影，不均勻強(qiáng)化，局部邊界不清，此表現(xiàn)與普通腎臟惡性腫瘤無明顯特異性。MRI對(duì)于診斷該病具有特征性的表現(xiàn)而較CT獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為T1高信號(hào)、T2低信號(hào)，這一信號(hào)表現(xiàn)與普通腎臟腫瘤正好相反，這是由于黑色素瘤內(nèi)的自由基和不成對(duì)電子形成的金屬螯合物，即順磁性黑色素顆粒，縮短了T1和T2像的弛豫時(shí)間所致；基于這一原理及黑色素細(xì)胞是否處于產(chǎn)黑色素顆粒的狀態(tài)、瘤內(nèi)是否有出血等因素，其在MRI上的表現(xiàn)也可呈現(xiàn)多樣性，大致可分為4種類型：①T1高信號(hào)、T2低信號(hào)：提示瘤內(nèi)富含黑色素顆粒，這是黑色素瘤的典型征象；②T1低信號(hào)、T2高信號(hào)：提示瘤內(nèi)無黑色素顆粒；③T1、T2都是高信號(hào)：提示瘤內(nèi)有出血；④T1、T2都是中等信號(hào)：提示瘤內(nèi)呈混合型改變[8-9]。本例患者M(jìn)RI檢查在T1WI呈稍高信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)略欠均勻，T2WI呈略低信號(hào)，與普通腎臟腫瘤MRI表現(xiàn)相反，符合惡性黑色素瘤特征性MRI表現(xiàn)，術(shù)后解剖標(biāo)本可見腎上極腫物內(nèi)含大量墨黑色物質(zhì)，可得到印證。由此可見，對(duì)于懷疑轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的患者，可以推薦MRI為首選檢查手段之一。MRI檢查中，若病灶內(nèi)出現(xiàn)T1高信號(hào)、T2低信號(hào)的典型征象，并結(jié)合病史，應(yīng)高度懷疑本??；對(duì)于不具典型MRI征象的病灶，應(yīng)結(jié)合病理檢查、免疫組化檢查加以鑒別。隨著18F-FDG PET/CT更多的應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域，有報(bào)道它能比普通顯像方法更好、更早地發(fā)現(xiàn)黑色素瘤的轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)而使晚期患者的臨床治療方案發(fā)生改變[10]。Strobel等[11]報(bào)道，18F-FDG PET/CT在判斷轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的M分期方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，其特異性為100%，準(zhǔn)確性為98%，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)該病的診斷提供了新的思路。

病理學(xué)檢查是黑色素瘤確定診斷甚至分期的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于治療及預(yù)后判斷也具有重要意義[3]。其免疫組化呈陽性表達(dá)的標(biāo)志物有S-100蛋白、HMB45、Vimentin、melano、NSE，其中S-100蛋白是確診無色素性惡性黑色素瘤最重要的標(biāo)志物[12]；由于HMB45是惡性黑色素瘤相關(guān)抗原的單克隆抗體，具有不結(jié)合真皮內(nèi)痣細(xì)胞，直接與前黑色素抗原(前黑色素小體糖蛋白gpl00)反應(yīng)的特點(diǎn)，所以其在診斷惡性黑色素瘤方面有高度敏感性和特異性[13]，HMB45的陽性表達(dá)也提示細(xì)胞處于產(chǎn)黑色素的未成熟狀態(tài)且增殖較活躍；Vimentin廣泛存在于各種間葉組織中，其中以惡性間葉性腫瘤和胚胎期間葉組織中表達(dá)此蛋白最強(qiáng)[14]，其在惡性黑色素瘤中有較高的陽性率，但特異性不強(qiáng)。HMB45、S-100蛋白、NSE及Vimentin等標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)本病的診斷和鑒別診斷有較高的價(jià)值。 本例患者免疫組化結(jié)果：melano(+)，HMB45(+)，Vimentin(+)，S-100(+)，Ki-67(70%+)，符合腎臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤診斷。

轉(zhuǎn)移性黑色素瘤預(yù)后差，治療上多采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道其2年生存率為15%，5年生存率約5%，總體中位生存期為7.5個(gè)月，其中M1a期為15個(gè)月，M1b期為8個(gè)月，伴有肝、腦轉(zhuǎn)移為4個(gè)月，骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月[3]。國外研究證實(shí)，患者體質(zhì)狀況、血清LDH水平、白蛋白水平、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移數(shù)目等與轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的預(yù)后密切相關(guān)[15]，僅有單一部位轉(zhuǎn)移、無肝臟轉(zhuǎn)移、血清LDH水平以及白蛋白水平正常均被視為是預(yù)后良好的指標(biāo)。有報(bào)道LDH<0.8倍正常值的患者總生存期明顯延長(zhǎng)[3]，這是基于血清LDH水平能夠反映腫瘤負(fù)荷大小的緣故，其水平越高，提示瘤負(fù)荷越大，因而預(yù)后也不好。Wong等[16]指出對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，若其轉(zhuǎn)移病灶局限，應(yīng)采取更積極的態(tài)度，進(jìn)行手術(shù)切除病灶，可以減輕瘤負(fù)荷、緩解癥狀從而提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。Petersen等[17]對(duì)14 057例黑色素瘤中的1 720例肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行前瞻性研究，其平均生存期為7.3個(gè)月，經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)后，生存期超過5年(臨床認(rèn)為無瘤狀態(tài))的患者平均存活期較非手術(shù)患者延長(zhǎng)12個(gè)月，說明手術(shù)切除能有效提升預(yù)后。外科治療總的原則是去除或減輕瘤負(fù)荷盡可能的保留功能，延長(zhǎng)生存期，加之黑色素瘤對(duì)放化療均不敏感，因此，施行左側(cè)腎癌根治術(shù)+下腔靜脈血管探查重建術(shù)，對(duì)本例患者而言不失為一個(gè)合適的選擇，對(duì)于緩解血尿癥狀、防止遠(yuǎn)處器官栓塞、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、便于后續(xù)治療均有較大意義。轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療需要多學(xué)科共同協(xié)作來真正使患者受益。

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(本文編輯：熊鈺芬)

661100 云南紅河州第一人民醫(yī)院泌尿外科(俞林)；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(熊偉、鐘朝暉)；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院(鐘雅文)

鐘朝暉,E-mail:jzhonguro@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.014

2015-11-03)