蘭文雷 陳忠業(yè) 王麗金 范雯雯（廣州鴻業(yè)皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院，廣州510290）

5?氨基酮戊酸光動(dòng)力聯(lián)合伊曲康唑治療著色芽生菌病1例

蘭文雷 陳忠業(yè) 王麗金 范雯雯
（廣州鴻業(yè)皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院，廣州510290）

【摘要】患者男，68歲。右前臂和手背丘疹、紅斑塊、鱗屑伴瘙癢6 a，疼痛、部分指功能障礙1 a。真菌直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲及厚壁孢子，皮膚病理組織檢查真皮內(nèi)見(jiàn)棕黃色厚壁孢子。診斷為著色芽生菌病。經(jīng)2次5?氨基酮戊酸光動(dòng)力聯(lián)合伊曲康唑治療，隨訪半年，療效滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】光動(dòng)力；伊曲康唑；著色芽生菌病

1　臨床資料

患者男，68歲，礦工。右前臂和手背丘疹、紅斑塊、鱗屑伴瘙癢6 a，疼痛、部分指功能障礙1 a?；颊? a前右手腕部不慎被異物刺傷，自行做傷口處理后愈合。半個(gè)月后原傷口愈合處周?chē)霈F(xiàn)數(shù)個(gè)紅色丘疹，伴瘙癢，未治療。皮損逐漸增多，部分融合成紅色斑塊，上覆厚鱗屑，并向四周及前臂擴(kuò)展，近2 a來(lái)?yè)p害表面干燥、部分形成萎縮性瘢痕。1 a前發(fā)現(xiàn)右中指、無(wú)名指、小指麻木及伸展受限伴疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取皮損經(jīng)組織病理檢查，診斷為“著色芽生菌病”，予“伊曲康唑、氟康唑”等抗真菌藥間斷治療1 a無(wú)效（藥量不詳）。既往體健。體檢：系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。皮膚科情況：右前臂遠(yuǎn)端2／3處至手背及掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)見(jiàn)大小不等的環(huán)狀和不規(guī)則形浸潤(rùn)性紅斑、斑塊，邊界清楚，邊緣輕微隆起，上覆灰白色厚鱗屑，干燥，皮損中心消退伴萎縮性瘢痕，無(wú)潰瘍及糜爛。右中指、無(wú)名指、小指伸展受限，觸覺(jué)無(wú)異常，掌側(cè)、指甲無(wú)明顯損害（見(jiàn)圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉均正常，皮屑直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲及厚壁孢子（患者拒做真菌培養(yǎng)，故難確定致病菌種）。右前臂皮損組織病理示：表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，可見(jiàn)表皮內(nèi)微膿瘍。真皮內(nèi)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞呈團(tuán)塊狀浸潤(rùn)，可見(jiàn)棕黃色厚壁的圓形孢子（見(jiàn)圖2）。診斷：著色芽生菌病。

治療經(jīng)過(guò)：伊曲康唑200 mg，2次／d，口服1周后，予5?氨基酮戊酸（ALA，規(guī)格：118 mg／支）光動(dòng)力治療。清除皮損表面鱗屑后，將新鮮配制的20%鹽酸氨基酮戊酸溶液滴于脫脂棉上，覆蓋于皮損表面并超過(guò)肉眼可見(jiàn)病變邊緣1 cm避光封包4 h（因皮損面積較大，共使用3支ALA，操作過(guò)程中避光）。用波長(zhǎng)633 nm的LED紅光距皮損10 cm處照射（能量密度120 J／cm2，輸出功率120 mw／cm2），照射時(shí)間50 min。共治療2次，每次治療間隔10 d。第1次治療過(guò)程中患處有明顯灼熱、刺痛，能耐受，約6 h緩解。外涂聯(lián)苯芐唑與夫西地酸乳膏，2次／d，次日治療區(qū)紅腫，但無(wú)滲出及潰爛。1周后皮損較前改善，瘙癢及紅斑浸潤(rùn)減輕，鱗屑減少、變薄，皮損面積縮?。ㄒ?jiàn)圖3）。第2次治療時(shí)上述不適癥狀輕微，操作過(guò)程及處理同前。2周后，皮損消退尤為明顯，萎縮性瘢痕處有明顯恢復(fù)，僅留少數(shù)幾處結(jié)痂（見(jiàn)圖4），無(wú)疤痕形成，患指麻木、疼痛明顯緩解（前2次治療患者較為主動(dòng)，但動(dòng)員第3次治療時(shí)，處于經(jīng)濟(jì)考慮與目前滿(mǎn)意療效而放棄）。伊曲康唑連續(xù)服用3周后復(fù)查真菌直接鏡檢陰性，遂改為200 mg，1次／d，繼續(xù)口服3周。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，再查真菌直接鏡檢陰性，伊曲康唑間隔維持，每月口服1周，200 mg，1次／d，連服2個(gè)月。隨訪半年，病情穩(wěn)定，現(xiàn)仍在隨訪中。

2　討 論

著色芽生菌病（Chromoblastomycosis，CBM）是由不同種暗色真菌侵犯皮膚和皮下組織所引起的慢性肉芽腫性皮膚病。本例患者有明顯外傷史，慢性病程，其皮損形態(tài)典型，直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲及厚壁孢子，皮損組織病理檢查見(jiàn)真皮層有棕黃色厚壁的圓形孢子，符合“著色芽生菌病”的診斷。

圖1　右前臂伸側(cè)邊界清楚的不規(guī)則斑塊 圖2 皮損組織病理（HE染色×100）：真皮內(nèi)可見(jiàn)圓形厚壁孢子 圖3 第1次ALA?PDT治療后1周情況 圖4 第2次ALA?PDT治療后2周情況Fig．1 Demarcated irregular plaque in the stretched side of right forearm Fig．2 Dermatopathology（HE stain×100）：the circular thick walls spores can b seen inside the dermis Fig．3 The condition of one week after the first time ALA?PDT treatment Fig．4 The condition of two week after the twice time ALA?PDT treatment

目前該病有抗真菌藥物、冷凍、熱療、外科切除、CO2激光等眾多的治療方法，但治愈仍非常困難且極易復(fù)發(fā)。有觀點(diǎn)認(rèn)為物理治療與系統(tǒng)藥物相結(jié)合，能達(dá)到更較好的治療效果，且能有效防止復(fù)發(fā)［1］。在眾多抗真菌藥物中“伊曲康唑”被認(rèn)為是治療CBM最為有效的藥物之一，但伊曲康唑治療CBM的療程一般為4～30個(gè)月，多數(shù)在6個(gè)月以上［2］，系統(tǒng)抗真菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用必須考慮藥物不良反應(yīng)、藥物的相互作用及用藥安全性，而且長(zhǎng)療程中多數(shù)患者依從性較差。盡管冷凍、激光、手術(shù)等治療，也能取得不錯(cuò)的效果，但大面積皮損治療創(chuàng)面大、不良反應(yīng)較重，恢復(fù)慢，更易形成疤痕，影響外觀。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有探索采用5?氨基酮戊酸光動(dòng)力（ALA?PDT）聯(lián)合抗真菌藥治療CBM取得顯著療效的報(bào)道。如楊亞波［3］等報(bào)道1例難治性CBM，在使用伊曲康唑、特比萘芬2 a無(wú)效后經(jīng)單用光動(dòng)力治療10次，皮損明顯恢復(fù)，但停止治療不久復(fù)發(fā)，再予聯(lián)合氟立康唑和特比萘芬治療得以維持好轉(zhuǎn)。Lyon［4］等用該法配合抗真菌藥治療10 例CBM患者，光動(dòng)力采用每周治療1次，連續(xù)6次治療后均取得滿(mǎn)意療效，但隨訪2 a后發(fā)現(xiàn)，僅1例患者皮損部真菌培養(yǎng)陰性，其余9例仍呈陽(yáng)性。Lyon認(rèn)為光動(dòng)力療法用于治療CBM作用機(jī)理可能與該方法能使皮膚真菌的增殖受阻或干擾其免疫機(jī)制有關(guān)。楊亞波等則認(rèn)為ALA代謝成原卟啉IX（PpIX）和有選擇性針對(duì)病原體，所表現(xiàn)出抑菌作用是明顯的，其機(jī)制可能是對(duì)感染形成的纖維化組織及炎癥性組織的清除并增加抗真菌藥物在組織的有效滲透相關(guān)?？梢?jiàn)光動(dòng)力療法能增強(qiáng)抗真菌藥物療效，促進(jìn)皮損恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率是肯定的，當(dāng)與有效抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)無(wú)疑是疊加療效。這一結(jié)論與我們治療觀察的病例結(jié)果一致。近期Liu［5］等報(bào)道1例50歲左手背CBM患者經(jīng)短期全身抗真菌藥物治療后，予2次ALA?PDT療法，皮損得以顯著改善，3個(gè)月后再次經(jīng)ALA?PDT治療病灶被完全清除。ALA?PDT治療不良反應(yīng)輕微，僅有局部灼熱，刺痛感，患者耐受性好，與其他治療方法相比，最突出的優(yōu)勢(shì)是療效確切，治療時(shí)間短，痛苦小，恢復(fù)快。

本例患者考慮到皮損范圍較廣，浸潤(rùn)較深，所以采用了較常規(guī)光動(dòng)力治療，更長(zhǎng)的藥物封包及紅光照射時(shí)間。相比國(guó)內(nèi)外同行的ALA?PDT治療，我們僅治療2次便達(dá)到與之相同的療效結(jié)果，是否與我們?cè)黾臃獍凹t光照射時(shí)間有關(guān)，待進(jìn)一步研究。通過(guò)本例患者的治療我們發(fā)現(xiàn)該方法既縮短用藥時(shí)間，避免了長(zhǎng)期使用抗真菌藥的不良反應(yīng)，萎縮性瘢痕皮損也得到一定的恢復(fù)。盡管ALA?PDT聯(lián)合抗真菌藥治療CBM是一種有效的方法，但遠(yuǎn)期療效尚待觀察，ALA?PDT的治療頻次及如何維持抗真菌藥等需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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［5］ Liu ZH，Xia XJ．Successful sequential treatment with itraconazole and ALA?PDT for chromoblastomycosis because of Alternaria alternate［J］．Dermatologic Ther，2014，27（6）：357?360．

［本文編輯］ 王 飛

·消息·

［收稿日期］2015?03?20

作者簡(jiǎn)介：蘭文雷，男（漢族），本科，主治醫(yī)師．E?mail：2912794855 ＠qq．com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 519．2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673?3827（2015）10?0227?03