趙麗萍，高 陽(yáng)，楊 文

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院，1.神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究所 神經(jīng)外科;2.干部病房一科，遼寧 沈陽(yáng)，110084)

高血壓腦出血是神經(jīng)科多發(fā)病和常見病，該病發(fā)病急，病情變化快，致殘率和致死率比較高［1］。高血壓腦出血位于基底節(jié)區(qū)的大約有35%～40%，基底節(jié)區(qū)出血的患者其致殘率和致死率更高。近年來(lái)臨床對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血進(jìn)行治療時(shí)顯微手術(shù)是最常用的方式，而在立體定向快速發(fā)展和完善的過程中，采用立體定向?qū)Ω哐獕耗X出血進(jìn)行治療也開始在臨床中被廣泛應(yīng)用，但是現(xiàn)階段關(guān)于立體定向和顯微手術(shù)兩種術(shù)式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果比較的研究報(bào)告并不多，本研究主要就對(duì)這兩者術(shù)式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月—2014年12月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者100例，將其隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，實(shí)驗(yàn)組男31例，女19例，年齡54～76歲，平均年齡(60.1±8.7)歲，血腫量(37.7±2.7)mL;對(duì)照組男28例，女22例，年齡53～73歲，平均年齡(59.1±8.2)歲，血腫量(38.1±3.2)mL?；颊咴谛g(shù)前和術(shù)后均給予常規(guī)CT 檢查，采用多田公式對(duì)血腫量進(jìn)行計(jì)算。納入標(biāo)準(zhǔn):患者在發(fā)病后48 h 入院，有高血壓病史，經(jīng)頭顱CT 確診為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，術(shù)前沒有腦疝表現(xiàn)。排除腦動(dòng)脈血、腦外傷、腦動(dòng)靜脈畸形或者腦梗死、腫瘤導(dǎo)致的出血患者。

1.2 方法

全部患者均給予氣管插管吸入全身麻醉。

對(duì)照組患者給予顯微手術(shù)治療，選擇改良翼點(diǎn)作為入路，根據(jù)患者血腫最淺的地方選擇外側(cè)裂入路、額下回或者顳上回入路，從而讓患者血腫能充分暴露，在顯微鏡下對(duì)血腫進(jìn)行清除，對(duì)血腫腔內(nèi)壁上的活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，并采用速即紗進(jìn)行覆蓋，在將引流管放置好之后進(jìn)行骨瓣回納，最后關(guān)顱［2］。

實(shí)驗(yàn)組患者給予立體定向手術(shù)治療，在監(jiān)護(hù)室安裝腦立體定向儀，行CT 掃描(層距5 mm)，局麻或全麻下手術(shù)。靶點(diǎn)選擇血腫中心或中心向后1 cm 或1.5 cm，計(jì)算靶點(diǎn)X、Y、Z 坐標(biāo)值，出血破入腦窒者計(jì)算腦室額角靶點(diǎn)Z、Y、Z 坐標(biāo)值。局麻+強(qiáng)化下或全麻下行鉆顱術(shù)。入路選擇眉間上10～13 cm，中線旁2～5 cm，顱骨鉆孔直徑1 cm，“+”字切開硬腦膜，向血腫穿刺，根據(jù)X、Y、Z 坐標(biāo)值向靶點(diǎn)置入外徑3.5 mm 內(nèi)徑2.1 mm硅膠引流管，抽吸血腫，當(dāng)有明顯阻力時(shí)停止抽吸，接腦竄外引流裝置。出血破入腦室者根據(jù)X、Y、Z 坐標(biāo)值向腦室額角靶點(diǎn)穿刺并置管接腦室外引流裝置［3］。

術(shù)后要對(duì)患者重要臟器的功能代償情況和生命體征進(jìn)行仔細(xì)觀察，保證患者呼吸道的暢通，對(duì)患者血壓進(jìn)行有效控制，對(duì)顱高壓進(jìn)行降低，同時(shí)要對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防?；颊咴谛g(shù)后第2、7、14 天要進(jìn)行CT 復(fù)查，同時(shí)對(duì)殘余血腫量進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)血腫清除率進(jìn)行計(jì)算。

2組根據(jù)各自采用的手術(shù)方法特點(diǎn)，分別實(shí)施相應(yīng)的圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效指標(biāo)主要包括患者術(shù)后再出血率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后7 天GCS 評(píng)分以及術(shù)后6 個(gè)月日常生活能力(ADL)。操作指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。效益指標(biāo)主要包括住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 術(shù)前護(hù)理:①理護(hù)理:顯微手術(shù)相對(duì)成熟穩(wěn)定，大部分患者具有一定的認(rèn)識(shí)。立體定向技術(shù)是相對(duì)于顯微手術(shù)顯得較為新穎，患者多缺乏必要認(rèn)識(shí)，術(shù)前需針對(duì)患者的心理狀態(tài)予以針對(duì)性干預(yù)，介紹立體定向基礎(chǔ)知識(shí)及其與顯微手術(shù)的區(qū)別，并介紹兩種術(shù)式各自的優(yōu)劣，詳細(xì)介紹手術(shù)方法、麻醉方法、術(shù)中配合以及術(shù)后注意事項(xiàng)，是患者能夠初步認(rèn)識(shí)手術(shù)方式，緩解其負(fù)性情緒，維持良好的心態(tài)接受和配合治療，要給予耐心的解釋、安慰，消除患者的顧慮，防止情緒激動(dòng)或變化而導(dǎo)致再出血［4］;②術(shù)前準(zhǔn)備:2組術(shù)前均完善肝腎功能、心電圖、胸X 線片、B 超以及血常規(guī)等檢查。不能配合者可術(shù)前注射鎮(zhèn)靜劑，一旦出現(xiàn)嘔吐要及時(shí)吸出嘔吐物，同時(shí)密切觀察生命體征變化［5］，評(píng)估患者的生理健康情況。術(shù)前1天予以術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前需完善頭部清潔，術(shù)前予以留置胃管以及導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者正確掌握深呼吸方法、咳嗽方法以及傷口保護(hù)。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理:①病情觀察:2組術(shù)后均予以取去枕平臥位，并使頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物嗆咳，維持其呼吸道通暢，并予以低流量持續(xù)吸氧6 h，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征;②引流管護(hù)理:立體定向患者術(shù)后帶出兩根引流管，一根頭部腦室外引流管，一根腰大池引流管，兩根分別做好標(biāo)記。腦室外引流管懸掛于床頭，引流管開口高于側(cè)腦室水平以維持正常顱內(nèi)壓，一般放置3～5 d。兩根引流管引流期間妥善固定，保持引流通暢，外出檢查時(shí)暫時(shí)夾閉管道以防逆流。嚴(yán)密觀察引流液顏色及性質(zhì)，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能;如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)或顏色由清變混，要考慮是否有感染［6］，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，并保持引流裝置處于負(fù)壓密閉狀態(tài);③飲食護(hù)理:術(shù)后禁食1～2 d，以后逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食恢復(fù)至普通飲食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白，適量脂肪，富含維生素和纖維素飲食，飲食應(yīng)清淡易消化。若患者使用脫水劑，飲食中應(yīng)注意鈉鹽和鉀鹽的補(bǔ)充，以防出現(xiàn)低鈉或低鉀血癥。對(duì)于昏迷、吞咽功能障礙不能進(jìn)食者，應(yīng)留置胃管［7］神經(jīng)重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為明顯負(fù)氮平衡和低白蛋白血癥。如果蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量分解而得不到有效補(bǔ)充，將導(dǎo)致機(jī)體氮耗竭等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗后癥狀，降低患者免疫力，也是造成感染加重及感染難以治愈的重要原因。及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善重癥患者的預(yù)后［8］。因此第3 天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生;④康復(fù)活動(dòng):多項(xiàng)研究證實(shí)，康復(fù)治療有助于腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［9］。患者生命體征平穩(wěn)，48 h 后即可進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理。早期合理的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)過程［10］?；杳曰颊哌M(jìn)行肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持癱瘓側(cè)肢體處于功能位。意識(shí)清醒者進(jìn)行詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)主動(dòng)練習(xí)?；顒?dòng)遵循床上-床邊-下床三步法，活動(dòng)量及活動(dòng)范圍逐步增加，循序漸進(jìn)。給予患者足夠的心理支持，提高患者康復(fù)的自信心。對(duì)于發(fā)病前不按時(shí)服藥、不監(jiān)測(cè)血壓的患者，加強(qiáng)教育和指導(dǎo)［11－12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中組間數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較()

表1 2組患者術(shù)中情況比較()

與對(duì)照組比較，* P＜0.05。

2.2 2組患者術(shù)后療效比較

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的血腫清除率為(88.6±4.7)%;術(shù)后再出血率為2.0%(1/50);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(5/50);術(shù)后7 天GCS 評(píng)分為＜5 分2例，5～8 分7例，9－13 分41例;術(shù)后6 個(gè)月ADL 評(píng)分Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)0例。術(shù)后對(duì)照組患者的血腫清除率為(87.8±8.4)%;術(shù)后再出血率為4.0%(2/50);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(12/50);術(shù)后7 天GCS 評(píng)分為＜5 分3例，5～8 分11例，9～13 分36例;術(shù)后6 個(gè)月ADL 評(píng)分Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。兩組患者在術(shù)后血腫清除率、再出血率、術(shù)后7 天GCS 評(píng)分以及術(shù)后6 個(gè)月ADL 等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較

實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表2。

表2 2組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較()

表2 2組患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較()

與對(duì)照組比較，* P＜0.05。

3 討論

在臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者時(shí)，內(nèi)科綜合治療、傳統(tǒng)開骨瓣方法、椎顱血腫穿刺碎吸引流術(shù)、微創(chuàng)穿刺沖洗尿激酶溶解術(shù)和顯微手術(shù)等是臨床常用的治療的方法，而在顯微手術(shù)技術(shù)的完善和普及過程中，在臨床治療高血壓腦出血患者時(shí)，顯微手術(shù)成為了最常用的方法［13］。在臨床治療高血壓腦出血患者時(shí)，顯微手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括:能有效避開腦組織和大血管的重要功能區(qū)，不容易感染、不會(huì)滲漏、能讓顱內(nèi)壓降低、對(duì)顱內(nèi)壓波動(dòng)進(jìn)行防止等;在對(duì)血腫進(jìn)行清除和止血時(shí)能在直視下完成;手術(shù)操作簡(jiǎn)單、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率不高;開顱骨窗小、患者失血量小［14］。

在立體定向技術(shù)和設(shè)備不斷完善和進(jìn)步的過程中，在臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血時(shí)開始采用立體定向手術(shù)治療，該手術(shù)治療的主要優(yōu)點(diǎn)包括:能有效防止功能區(qū)的二次損傷;能在直視下對(duì)血腫進(jìn)行徹底和快速地清除、充分減壓、殘留血腫較少;視角大、光源充足，能有效清除死角處的血腫;能對(duì)血腫腔內(nèi)的操作進(jìn)行嚴(yán)格控制;能對(duì)穿刺道有沒有出血進(jìn)行有效觀察;防止腦移位;降低腦組織暴露程度、正常血管和腦組織的牽拉程度以及皮層切開程度［15］。

綜上所述，在臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者時(shí)，采用立體定向手術(shù)能讓手術(shù)時(shí)間縮短、讓術(shù)中出血量減少，同時(shí)讓患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時(shí)間，讓治療費(fèi)用降低，應(yīng)用進(jìn)行臨床推廣和應(yīng)用。

［1］陳開來(lái)，季衛(wèi)陽(yáng)，龐明治，等.顯微手術(shù)治療急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21(4):413.

［2］宋收欣，沈曉黎.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(3):49.

［3］林濤，車海江，馮磊，等.立體定向手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(5):469.

［4］李洪杰.立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流治療高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理［J］.中外健康文摘2012，26(9):50.

［5］張志紅，張安龍.CT 引導(dǎo)立體定向穿刺治療腦出血的護(hù)理［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2012，28(6):109.

［6］王靜.78例高血壓腦出血病人行立體定向血腫清除術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］.全科護(hù)理2012，10(1):11.

［7］陳春麗.立體定向下顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)30例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志2012，18(5):62.

［8］Delegge M H.Nutrition support in the intensive Care patient［J］.Infus Nurs，2013，36(4):262.

［9］唐捷.康復(fù)開始的時(shí)間對(duì)接受微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療腦出血患者的影響［J］.神經(jīng)損傷與重建，2013，8(4):310.

［10］吳英報(bào)，李斌.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血患者并發(fā)癥的預(yù)防作用及康復(fù)效果［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(24):94.

［11］吳麗君.健康教育及早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥腦出血術(shù)后功能恢復(fù)的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2014，11(10):179.

［12］申秀梅.健康宣教及心理護(hù)理對(duì)改善腦出血患者治療依從性及消極情緒的作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30(11):1714.

［13］岳景齊，鐘志堅(jiān)，孫海鷹，等.內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42(6):582.

［14］謝麗亞.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)療效分析［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(2):156.

［15］王立江，張吉榮，韓光良，等.CT 定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16(4):576.