李　兗

作者單位：400700 重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院

腮腺惡性腫瘤的臨床特征及預(yù)后因素分析

李兗

作者單位：400700 重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院

【摘要】目的探討腮腺惡性腫瘤的臨床特征及預(yù)后因素。方法回顧性分析49例腮腺腫瘤患者的臨床資料。Kaplan-Meier分析特定疾病，無病，轉(zhuǎn)移(區(qū)域及遠(yuǎn))無瘤生存率。采用對數(shù)秩和Wilcoxon檢驗(yàn)來比較存活曲線。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對臨床特征進(jìn)行多變量分析。結(jié)果腮腺惡性腫瘤，cT4分期是最顯著的臨床預(yù)后因素(P=0.0055，對數(shù)秩)，亦為面部神經(jīng)受累的臨床特征。49例腮腺腫瘤患者2年，5年的總生存率分別為85%，72%。2年和5年疾病特異性生存率為93%和89%，Ⅶ神經(jīng)切除和沒有切除患者(5年生存率分別為92%和79%)之間的5年生存率沒有差異。疾病特異性存活最顯著因素為陽性/閉合邊緣(P=0.01，對數(shù)秩)及診斷階段的cT4分期(P=0.0055，對數(shù)秩)。涎腺惡性腫瘤比其他大多數(shù)頭頸部位腫瘤更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論本研究建議在解剖和手術(shù)治療腮腺惡性腫瘤中保持正常的第七顱神經(jīng)。

【關(guān)鍵詞】腮腺惡性腫瘤；腮腺切除術(shù)；面神經(jīng)；第七顱神經(jīng)解剖；臨床預(yù)后因素

Clinical Characteristics and Prognostic Factors of Malignant Tumors of Parotid Gland

LIYan.BeibeiTraditionalChineseMedicineHospital，Chongqing，400700

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical characteristics and prognostic factors of malignant tumors of parotid gland.MethodsClinical data of 49 cases of parotid tumors were retrospectively analyzed.Specific diseases，disease-free，metastasis(regional and distant)，tumor-free survival were analyzed by Kaplan-Meier.Log-rank and Wilcoxon tests were used to compare survival curves.Clinical features received multivariate analysis by Cox proportional hazards model.ResultsIn parotid tumor，cT4 staging was the most significant prognostic factor(P=0.0055，log-rank)，it was also the clinical features of facial nerve involvement.2-，5-year overall survival rates of 49 cases of parotid tumors were 85%，72%.2-，5-year disease-specific survival rates were 93% and 89%，There was no difference in 5-year survival rate between Ⅶ nerve resection and no resection patients(5-year survival rates were 92% and 79%).The most significant disease-specific survival factors were the positive/closing edge(P=0.01，log-rank) and the diagnostic phase of cT4 staging(P=0.0055，log-rank).Salivary gland cancer were more likely to have distant metastasis than most other head and neck cancer.ConclusionⅦ cranial nerve should be preserved during anatomical and surgical treatment of malignant tumors of parotid gland.

【Key words】Parotid malignancies；Parotidectomy；Facial nerve；Ⅶ cranial nerve dissection；Clinical prognostic factors

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0383～0385)

唾液腺腫瘤在每年診斷出的所有頭頸部腫瘤中約占3%，在腮腺腫瘤中約占60%。腮腺腫瘤占唾液腺腫瘤的80%，但是80%的腮腺腫瘤是良性的[1]。本研究就腮腺惡性腫瘤的臨床特征及預(yù)后因素進(jìn)行簡要的討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2009年11月和2014年6月收治的49例腮腺惡性腫瘤患者的臨床資料。男性30例，女性19例，年齡19～94歲，中位年齡63.5歲。

1.2　 隨訪

所有患者均隨訪，前1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每6個(gè)月隨訪1次，此后1年1次。必要時(shí)，進(jìn)行額外隨訪。檢查方法包括血液測試癌胚抗原，頸部X線和超聲檢查。手術(shù)后1年，進(jìn)行頭部電腦斷層掃描。

1.3　輔助治療

根據(jù)臨床病史和腫瘤原發(fā)位點(diǎn)，評(píng)估手術(shù)因素和并發(fā)癥。輔助治療所有轉(zhuǎn)移性腫塊：化療SCC 7例(100 mg/m3順鉑化療3周期)，α干擾素輔助治療2例。上皮原發(fā)腫瘤患者輔助化療，包括中、晚期腺樣囊性腫瘤，閉合或陽性邊緣，神經(jīng)/神經(jīng)浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴/血管浸潤，Ⅳ期，深葉涎腺惡性腫瘤。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率，特定疾病，無病，轉(zhuǎn)移(區(qū)域及遠(yuǎn))無瘤生存率。采用對數(shù)秩和Wilcoxon檢驗(yàn)來比較存活曲線。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多變量分析。

2結(jié)果

2.1　臨床特征

患者和腫瘤特征見表1。診斷階段，所有患者無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)前進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢49例，真陽性35例(與惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)診斷比較)，9例假陰性，5例活檢樣本不足。49例(11%)中5例腮腺癌并存第二個(gè)惡性腫瘤(2例前列腺癌，1例乳腺癌，1例腎腺癌和1例霍奇金淋巴瘤)。17例患者進(jìn)行腮腺切除術(shù)時(shí)，4例患者的第七顱神經(jīng)功能正常?？ㄊ螾.S.100分患者18例(37%)，90分患者12例(24%)，80分患者10例(20%)，70分患者6例(12%)，60分患者3例(7%)。腮腺/頸部腫脹患者36例(73%)，面癱患者13例(27%)，2級(jí)面癱患者2例(4%)，3級(jí)面癱患者3例(7%)，4級(jí)面癱患者6例(12%)，5級(jí)面癱患者2例(4%)?；颊呤中g(shù)類型，腮腺淺葉切除患者17例(35%)，保留總?cè)倥cⅦth神經(jīng)術(shù)20例(41%)，犧牲總?cè)倥cⅦth神經(jīng)術(shù)12例(24%)。AJCC臨床分期Ⅰ期10例(20%)，Ⅱ期8例(16%)，Ⅲ期11例(23%)，Ⅳ期20例(41%)。

2.2　預(yù)后隨訪結(jié)果

中位隨訪時(shí)間為53個(gè)月。無患者出現(xiàn)舍格倫綜合征或腮腺其它炎癥。49例患者中有26例報(bào)道一級(jí)親屬患有一種或多種惡性腫瘤。腫瘤部位為肺(4例)，結(jié)腸或直腸(4例)，乳腺(3例)，膀胱(1例)，造血和淋巴系統(tǒng)(3例)，喉(1例)，口腔(1例)，胃(6例)，腎(1例)，肝臟(1例)，卵巢(1例)。

手術(shù)后最常見的后期并發(fā)癥(手術(shù)后4個(gè)月)為耳大神經(jīng)感覺障礙(多見于放療患者)。Ⅶth神經(jīng)功能缺損患者6例，2例患者保留面神經(jīng)卻為永久性麻痹(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))，持久性感覺障礙患者22例，耳大神經(jīng)殘端神經(jīng)瘤患者2例，弗雷綜合征發(fā)病率低只有4例。

2.3　疾病特異性生存率單因素和多因素分析

49例腮腺腫瘤患者2年，5年的總生存率分別為85%，72%。對數(shù)秩和Wilcoxon分析2年和5年總體生存率無差異(P=0.4，P=0.53)。2年和5年疾病特異性生存率分別為93%和89%，Ⅶ神經(jīng)切除和沒有切除患者(5年生存率分別為92%和79%)之間的生存率沒有差異。疾病特異性存活最顯著因素為切緣為陽性/閉合邊緣(P=0.01，對數(shù)秩)及cT4分期(P=0.0055，對數(shù)秩)，見表1。Cox回歸模型多因素分析，二者也表現(xiàn)出顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。5例涎腺腫瘤患者皆發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，其中2例并發(fā)黑色素瘤。

表1　疾病特異性生存率單因素和多因素分析

3討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腮腺惡性腫瘤占口腔頜面部惡性腫瘤的 6%，甚至高達(dá) 13%。腮腺惡性腫瘤典型癥狀多為疼痛腫脹，生長較快并呈浸潤性，累及周圍組織，甚至引起神經(jīng)功能障礙[2]。涎腺惡性腫瘤的病因和危險(xiǎn)因素分析鮮有相關(guān)研究報(bào)告，而且目前尚無明確的危險(xiǎn)因素。對于必須犧牲顱面神經(jīng)的實(shí)體惡性腫瘤，外科醫(yī)生在手術(shù)前必須評(píng)估惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)影響預(yù)后和患者面部表情。因此，術(shù)前進(jìn)行惡性變化知情同意書可以有效地避免醫(yī)患糾紛[3]。

腮腺是唯一具有實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴結(jié)(5-7)的唾液腺，可以收集轉(zhuǎn)移性細(xì)胞；此種淋巴結(jié)處于腺體中且不易觸及，只有放大時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)，因此通過觸診或影像區(qū)分原發(fā)性腮腺腫瘤中的這些節(jié)點(diǎn)比較困難[4]。從腺體(結(jié)外淋巴瘤)內(nèi)淋巴組織產(chǎn)生的彌漫性腮腺淋巴瘤往往是低分化淋巴瘤，患者常為舍格倫綜合征患者。本研究發(fā)現(xiàn)唾液腺惡性腫瘤出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與之前的研究極其相似[5]。此外，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)的多年疾病特異性存活率降低，常見于晚期腮腺惡性腫瘤患者、腺樣囊性癌和惡性混合瘤患者，且預(yù)后差。40%的腺樣囊性癌患者和6%～32%的惡性混合瘤患者尤其明顯，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺。本研究中10%的惡性腮腺癌患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。本研究中尚有3例轉(zhuǎn)移患者存活，1例腺樣囊性癌肺部復(fù)發(fā)后，存活2年。49例腮腺腫瘤患者2年，5年的總生存率分別為85%，72%。對數(shù)秩和Wilcoxon分析2年和5年總體生存率無差異(P=0.40，P=0.53)。

腫瘤侵犯周圍鄰近組織主要包括鄰近肌群、皮下間隙、腮腺床、臨近骨質(zhì)等。惡性腫瘤形態(tài)多為不規(guī)則，腫瘤界限不清，皮下脂肪及咬肌筋膜平面消失，咬肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌等受累，嚴(yán)重者甚至還可以觀察到顳骨巖部或乳突的骨質(zhì)破壞[6]。程玉書等[7]學(xué)者研究表明，咬肌和胸鎖乳突肌、神經(jīng)血管病變可看作惡性腮腺腫瘤的臨床特征，據(jù)此判斷腫瘤性質(zhì)。

先前研究顯示，晚期高分化及頜下位置分別為惡性腫瘤預(yù)后較差的因素[8]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)組織病理學(xué)及cT4級(jí)陽性/閉合邊緣皆為診斷第七神經(jīng)受累或其他結(jié)構(gòu)受累的臨床特征。許多醫(yī)生不愿因腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而犧牲一個(gè)正常功能的面部神經(jīng)，取而代之的是采用術(shù)后放射治療面神經(jīng)微觀疾病[9]。本研究結(jié)果也證實(shí)術(shù)后放療傷害性最小，事實(shí)上，犧牲面神經(jīng)似乎與不良預(yù)后相關(guān)聯(lián)。

綜合以上討論，本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)cT4分期是最顯著的臨床預(yù)后因素(P=0.0055，對數(shù)秩)，亦為面部神經(jīng)受累的臨床特征。腮腺惡性腫瘤切除術(shù)需要慎重診斷面部神經(jīng)，盡量保持神經(jīng)的完整性。

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(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-10-23修回日期 2015-01-20)

中圖分類號(hào)：R739.87

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)03-0383-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.021