李慧

衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科

妊娠各期血糖和體重的評(píng)價(jià)及控制目標(biāo)

李慧

衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科

Evaluation and Target of Blood Glucose and Weight in Pregnancy Periods

李 慧 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)碩士，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)博士；北京醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師；北京醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員會(huì)副主委；參與多項(xiàng)國(guó)家、市級(jí)科研課題的研究工作；參與《實(shí)用糖尿病學(xué)》、《實(shí)用血脂學(xué)》、《實(shí)用老年病學(xué)》、《臨床藥師指導(dǎo)手冊(cè)》、《求醫(yī)問(wèn)藥血脂異常分冊(cè)》等著作的編寫(xiě)；《中國(guó)新藥雜志》外審專(zhuān)家，《中華臨床醫(yī)師雜志》特約編輯；北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家。

妊娠期糖尿病全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，近幾年來(lái)國(guó)際上針對(duì)妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)都提出了新的建議，在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)助組于2014年正式推出了我國(guó)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[1]。

指南將妊娠合并糖尿病分為孕前糖尿?。╬ regestationa l d iabetes m e llitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational d iabetes m ellitus， GDM）。PGDM是指妊娠前已確診為糖尿病的患者或妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，但存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)檢時(shí)血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1）空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mm o l/L；2）75gOGTT 2h血糖≥11.1mm o l/L；3）伴有典型的癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mm o l/L；4）糖化血紅蛋白（Hb A lc）≥6.5%。GDM是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常。對(duì)所有未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在孕24～28周以及28周后首次就診時(shí)行75g OGTT。試驗(yàn)前連續(xù)3d每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g。分別測(cè)空腹及服糖后1、2小時(shí)的靜脈血糖水平，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1m m o l/L、10.0m m o l/L、8.5m m o l/L (92m g/ d l、180m g/d l、153m g/d l),任何一項(xiàng)值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM；高危人群，或缺乏醫(yī)療資源，建議妊娠24～28周首先檢查FPG，若FPG≥5.1mm o l/ L，可以直接診斷GDM；FPG＜4.4mm o l/L（80m g/ d l），可以暫時(shí)不行OGTT；FPG≥4.4m m o l/L且＜5.1mm o l/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT。

研究[2]顯示妊娠24～28周通過(guò)75g OGTT確診為妊娠期糖尿病者，若其FPG＜4.4mm o l/L，不管是否進(jìn)行干預(yù),其后發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖等的風(fēng)險(xiǎn)與未確診為妊娠期糖尿病者沒(méi)有顯著性差別，故FPG＜4.4m m o l/L的孕婦不是必須要進(jìn)行75g OGTT。因此對(duì)于缺乏醫(yī)療資源的地區(qū)來(lái)說(shuō)，24～28周篩查空腹血糖簡(jiǎn)單易行，節(jié)省資源。指南同時(shí)指出具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，可在妊娠晚期重復(fù)；楊慧霞等[3]分析中國(guó)13家醫(yī)院17,186例孕婦早期FPG和24～28周的75g OGTT結(jié)果，認(rèn)為妊娠早期FPG≥5.1mm o l/L者，約39.8%在妊娠24～28周時(shí)經(jīng)75g OGTT確診為GDM。故而妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)；首次就診時(shí)間在妊娠28周者，應(yīng)盡早行OGTT或FPG檢查。

注：*平均能量（kcal/d）=能量系數(shù)(kcal/kg)×理想體質(zhì)量（kg）；1kcal=4.184KJ；對(duì)于我國(guó)常見(jiàn)身高的孕婦（150～175cm）,可以參考：理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105。身材過(guò)矮或過(guò)高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200kcal/d；妊娠早期平均體質(zhì)量增加0.5～2.0kg；多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal能量攝入。

妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰的影響主要取決于血糖水平，血糖控制不佳者易發(fā)生妊娠期高血壓綜合征、酮癥酸中毒、感染、自然流產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、巨大兒等，因此如何對(duì)妊娠合并糖尿病患者進(jìn)行血糖調(diào)控和監(jiān)測(cè)，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)改善母嬰的結(jié)局非常重要。2014版的指南明確提出GDM患者妊娠期血糖應(yīng)該控制在餐前≤5.3mm ol/ L,餐后1小時(shí)≤7.8mm o l/L,餐后2小時(shí)≤6.7mm o l/L,夜間血糖不低于3.3mm o l/L；妊娠期HbA1c小于5.5%。PGDM餐前血糖3.3～5.6m m o l/L，餐后峰值血糖5.6～7.1mm o l/L，Hb A1c＜6.0%。但對(duì)于PGDM患者來(lái)說(shuō)，由于FPG隨著孕周的增加會(huì)有所下降，故妊娠早期血糖不要控制過(guò)于嚴(yán)格，以免低血糖的發(fā)生。

妊娠期糖尿病患者血糖的控制至關(guān)重要，同樣妊娠期體重管理對(duì)于母嬰的結(jié)局也起著非常重要的作用。妊娠期過(guò)于嚴(yán)格的飲食控制可能會(huì)導(dǎo)致胎兒的發(fā)育不良，造成低體重兒，而饑餓性酮體會(huì)影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；反之妊娠期體重增加過(guò)多過(guò)快也會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加。我國(guó)2014版的指南建議應(yīng)根據(jù)孕婦妊娠前體質(zhì)指數(shù)來(lái)設(shè)定每日的攝入總能量以及監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)值及速度 (表1)。

但是指南中對(duì)孕前超重者應(yīng)如何控制體重未進(jìn)行進(jìn)一步分層。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(Institu te o f Med icine, IOM)定義妊娠前BM I在 25～29.9 kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖。目前認(rèn)為妊娠期體重的增長(zhǎng)與胎兒出生時(shí)的體重呈正相關(guān)，孕期體重過(guò)度增加會(huì)導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率增加，而妊娠期體重的增長(zhǎng)又與妊娠期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。因此，2009年IOM基于嚴(yán)格限制妊娠期增重有利于母嬰健康的研究證據(jù)制定了妊娠期增重標(biāo)準(zhǔn)[4]，推薦肥胖者孕期增重5.0～9.0kg為宜，妊娠中后期每周體重增長(zhǎng)為220g。

即便妊娠前體重正常，如果妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)多，也同樣會(huì)造成嚴(yán)重后果。研究顯示，妊娠前體重正常但妊娠期增重大于18kg者，新生兒平均出生體重為3413.6±427.0g,明顯高于妊娠期體重增加9～15kg的孕婦（3163.4±495.0g）[5]。肥胖的2型糖尿病孕婦更要重視孕期體重增加的幅度。一項(xiàng)針對(duì)肥胖2型糖尿病婦女的隊(duì)列研究[6]，觀察胎兒生長(zhǎng)和圍產(chǎn)兒死亡率與孕期體重增長(zhǎng)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)妊娠期體重增長(zhǎng)≤5kg與＞5kg相比，孕期顯著延長(zhǎng)（268d vs. 262d， P＜0.05)，大于胎齡兒（LGA）比例低（12% vs. 39%，P＜0.05),新生兒低血糖的發(fā)生率也較低（15.8% vs. 39.4%，P＜0.05），提示對(duì)于肥胖2型糖尿病婦女，孕期體重增加0～5kg是安全的，大于5kg會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)的研究[7]顯示GDM加速胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)，而妊娠期進(jìn)行有效的體重控制可以控制胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)的速度，降低巨大兒的發(fā)生率。

對(duì)于超重或肥胖的孕婦來(lái)說(shuō)，生活方式的干預(yù)可有效的減少孕期體重的增加和減少妊娠并發(fā)癥。一項(xiàng)關(guān)于生活方式干預(yù)對(duì)超重和肥胖孕婦妊娠結(jié)局影響的系統(tǒng)綜述[8]顯示，干預(yù)使妊娠期總增重減少了2.21kg。澳大利亞一項(xiàng)針對(duì)超重和肥胖孕婦的多中心RCT研究[9]結(jié)果提示，干預(yù)可顯著降低巨大兒的發(fā)生率。

妊娠期的高血糖危害是與血糖水平密切相關(guān)的，而孕期體重的增長(zhǎng)幅度也與母嬰的結(jié)局聯(lián)系密切，因此孕期我們不但要嚴(yán)格控制血糖，還要關(guān)注孕期體重增長(zhǎng)的情況，以便減少妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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