劉曉軍

白求恩國際和平醫(yī)院營養(yǎng)科

危重癥糖尿病患者的營養(yǎng)支持

劉曉軍

白求恩國際和平醫(yī)院營養(yǎng)科

Nutritional Support on the Severe Diabetic Patients

劉曉軍 營養(yǎng)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；白求恩國際和平醫(yī)院營養(yǎng)科主任；中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事、臨床營養(yǎng)分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師分會(huì)委員，河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師分會(huì)副主任委員，河北省營養(yǎng)學(xué)會(huì)副理事長，全軍營養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員，石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)營養(yǎng)分會(huì)主任委員；2011年所在科室被中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)分會(huì)評(píng)為“中國臨床營養(yǎng)示范單位”。

營養(yǎng)支持總原則

嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5～1.0kg/d。機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是危重癥患者普遍存在的現(xiàn)象。對(duì)危重癥患者來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。只有在內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定后方能開始營養(yǎng)支持，此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)[1]。

疾病或創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)是引起高血糖和胰島素抵抗的原因。急性疾病時(shí)，糖尿病患者營養(yǎng)支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的，但應(yīng)更加關(guān)注糖尿病患者特有的代謝特點(diǎn)和血糖監(jiān)測(cè)與治療[2,3]，通常2型糖尿病患者可能需要胰島素治療，而1型糖尿病患者可能需要比平時(shí)更多的胰島素[3]。

應(yīng)激性高糖血癥是危重癥患者普遍存在的問題。在滿足患者營養(yǎng)需要的同時(shí)，嚴(yán)格控制血糖水平（≤6.1～8.3mm o l/L）可明顯改善危重癥患者的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降[1]。但應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。

營養(yǎng)支持途徑與營養(yǎng)支持原則

根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（paren teral nu trition，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)支持（en teral nu trition，EN）兩種方法。EN應(yīng)是危重癥患者首先考慮的營養(yǎng)支持途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)在支持效果、花費(fèi)、安全性、可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的危重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)。在條件允許情況下，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（進(jìn)入ICU 24～48小時(shí)內(nèi)）[1]。

根據(jù)患者的情況，可采用鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。可采用連續(xù)輸注、間歇重力滴注或間歇推注法給予。對(duì)于病情危重、胃腸功能障礙的患者，最好采用喂養(yǎng)泵或重力滴注方法連續(xù)輸注，以避免反流或誤吸。

建議每天給予能量2 5～3 5 k ca l/kg，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg。開始后1～2天給予半量，待適應(yīng)后逐漸增量，5～7天增至全量，同時(shí)應(yīng)注意輸注營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度，有助于患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。可給予“糖尿病適用型”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以有助于糖尿病患者的血糖控制，可能對(duì)臨床結(jié)局有益[4]，對(duì)于有血脂異常的糖尿病患者，可選用高緩釋碳水化合物/低脂肪制劑。在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下，也可選擇一些非糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方[5,6]。降糖藥物的種類和給予方式可根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑和方式而定。當(dāng)患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性差，腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足患者營養(yǎng)需要時(shí)，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式。

腸外營養(yǎng)支持

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的危重癥患者，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)支持途徑，包括中心靜脈和外周靜脈途徑。如提供完整充分的營養(yǎng)供給，支持時(shí)間超過5～7天時(shí)，應(yīng)選擇中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，時(shí)間較短，和接受部分腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可采取外周靜脈途徑。

對(duì)于合并糖尿病或應(yīng)激性高血糖的危重癥患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低能量攝入策略，降低總能量至20～25kcal/kg?d[5]。對(duì)于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的危重癥患者，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加至30～35kcal/kg?d。葡萄糖一般占非蛋白熱卡的50%～60%，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4m g/kg?m in以下，并根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。脂肪一般占非蛋白熱卡的40%～50%，對(duì)于血脂正常、血糖較高的患者，可根據(jù)血脂廓清能力適當(dāng)增加脂肪供能的比例，攝入量可達(dá)1～1.5g/ kg?d，應(yīng)勻速緩慢輸注。也可適當(dāng)提高多不飽和及單不飽和脂肪酸比例。蛋白質(zhì)供給量一般為1.2～1.5g/ kg?d，約相當(dāng)于氮0.20～0.25g/kg?d，熱氮比100～150kcal:1gN，高齡及肝腎功能異常者可根據(jù)肝腎功能情況進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)注意維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充。

最好在無菌室內(nèi)配制“全合一”營養(yǎng)液進(jìn)行輸注，以保證安全，并有利于營養(yǎng)素的充分利用。若條件不允許，可采用多瓶并聯(lián)輸注，但禁止單瓶輸注。

配制“全合一”營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)按照糖:胰島素=4～6g:1IU的比例加入胰島素，但營養(yǎng)袋壁會(huì)吸附少量胰島素，在輸注過程中注意混勻，以免輸注結(jié)束時(shí)發(fā)生低血糖反應(yīng)。對(duì)于血糖不穩(wěn)定患者尤其是腸外營養(yǎng)最初幾日，胰島素可采用注射泵連續(xù)給藥。

一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少腸外營養(yǎng)，逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)[J]. 中國實(shí)用外科雜志.2006,26(10):721-732.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì).臨床指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

3 蔡威 譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M]. 上海:上海交通大學(xué)出版社,2013.

4 Elia M, Ceriello A, et al. En teral nu tritional suppo rt and use o f diabetes-specific form u las for patients w ith diabetes[J]. Diabetes Care. 2005,28:2267-2279.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

6 蔣朱明 譯.危重癥患者的營養(yǎng)支持[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.029