陸繼梅

（河北省石家莊市中醫(yī)院科研科，河北 石家莊 050051）

中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合西醫(yī)治療開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染32例

陸繼梅

（河北省石家莊市中醫(yī)院科研科，河北 石家莊 050051）

目的觀察中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療四肢長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染的療效。方法將2009年1月至2013年3月收治的65例患者隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組33例，兩組均給予清創(chuàng)、取出內(nèi)固定、重建骨穩(wěn)定性、長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物等常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加服醫(yī)院自擬補(bǔ)腎益氣活血方，每日1劑，連服8周，并給予中藥洗劑清洗創(chuàng)面和創(chuàng)面濕敷，每日1次，連續(xù)12周，12周后對(duì)比兩組創(chuàng)面感染治療效果。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，兩組患者療效構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1．981，P=0．048），觀察組愈合率為21．88%，總有效率為87．50%，分別高于對(duì)照組的9．09%和81．82%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；隨訪10～16個(gè)月，均未出現(xiàn)二次感染，觀察組和對(duì)照組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間分別為（5．2±2．4）個(gè)月和（7．1±2．8）個(gè)月，骨折愈合時(shí)間分別為（8．3±2．9）個(gè)月和（10．6±3．5）個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2．933，P=0．005；t=2．880，P=0．05）。結(jié)論在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合服用補(bǔ)腎益氣活血湯劑并中藥洗劑濕敷能改善開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染療效，顯著縮短創(chuàng)面與骨愈合時(shí)間。

開(kāi)放性骨折；內(nèi)固定；創(chuàng)面感染；補(bǔ)腎益氣活血方；中藥濕敷

骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染一直是困擾臨床骨科醫(yī)師的難題，不但增加治療難度和醫(yī)療費(fèi)用，更影響術(shù)后骨的愈合，若發(fā)展為慢性骨髓炎，則有可能導(dǎo)致截肢風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，閉合性骨折感染發(fā)生率為0．5% ～3%，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染率為6．2%，Ⅲ度開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染率則高達(dá)10．2%[1]。內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染的常規(guī)治療方法為根治性清創(chuàng)、二次固定和全身應(yīng)用抗菌藥物療法，但對(duì)慢性感染或骨髓炎病例效果欠佳。中藥以其抗菌消炎、活血祛瘀、增強(qiáng)免疫、改善創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)等功效，逐漸受到骨科醫(yī)師的青睞[2]。筆者觀察了四肢開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染患者采用西醫(yī)聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療的療效，并與常規(guī)治療方案進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2009年1月至2013年3月收治的開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染患者65例，均有傷（切）口局部脹痛、不愈合、流膿等感染典型表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不超過(guò)65歲；開(kāi)放性骨折Gustilo分型Ⅱ～Ⅲ級(jí)；四肢骨折，內(nèi)固定術(shù)后感染經(jīng)細(xì)菌學(xué)與影像學(xué)檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。65例患者中男34例，女31例；年齡32～63歲，平均（47．5± 6．2）歲；脛骨干、股骨干、肱骨干骨折分別有32，17，16例；Gustilo分型Ⅱ級(jí)13例，ⅢA級(jí)36例，ⅢB級(jí)16例；鋼板固定后感染39例，髓內(nèi)釘固定后感染26例；細(xì)菌學(xué)檢查示，金黃色葡萄球菌感染24例，銅綠假單胞菌感染17例，大腸桿菌感染13例，混合細(xì)菌感染12例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組32例與對(duì)照組33例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1．2 治療方法

治療方案均經(jīng)患者本人知情同意，常規(guī)治療為徹底清創(chuàng)、取出內(nèi)固定、骨穩(wěn)定性重建、全身應(yīng)用抗菌藥物，部分患者感染控制后行骨缺損自體骨移植或皮瓣移植。具體為：1）徹底清創(chuàng)：徹底清除感染創(chuàng)面周邊壞死的皮膚、肉芽組織竇道，用磨鉆逐層清除壞死的松質(zhì)骨。2）取出內(nèi)固定：依次拆除固定螺釘、鋼板及髓內(nèi)釘，充分清除斷端及每個(gè)釘?shù)?；若髓?nèi)釘固定后感染，骨折部位有愈合征象，則暫保留髓內(nèi)釘，行膿腫引流，否則一律取出髓內(nèi)釘并行銼髓清創(chuàng)，銼髓范圍在比原來(lái)髓內(nèi)釘直徑大2 mm為宜，并在髓腔遠(yuǎn)端開(kāi)孔處理，便于壞死物排除；骨折部位無(wú)明顯骨缺損者放置慶大霉素珠鏈，有骨缺損者采用妥布霉素硫酸鈣顆粒，術(shù)后10 d將珠鏈全部拉出。本研究中有49例取出內(nèi)固定改行外固定支架固定，16例維持原有內(nèi)固定。3)抗菌藥物應(yīng)用：未明確病原菌時(shí)先予廣譜抗菌藥物，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，改行敏感抗菌藥物靜脈滴注3～4周，后改口服抗菌藥物維持10～12周。4）創(chuàng)面管理：術(shù)后每天用碘伏消毒傷口周圍，過(guò)氧化氫、抗菌藥物交替沖洗創(chuàng)面，有死腔者用凡士林紗布填塞，無(wú)菌包扎。5）擇期骨缺損、皮膚缺損修復(fù)：術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，待體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常和肉芽組織新鮮后，對(duì)ⅢB級(jí)骨折中的6例患者再次行髂骨皮瓣移植修復(fù)骨質(zhì)皮膚缺損。

觀察組患者在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服醫(yī)院藥劑室自擬補(bǔ)腎益氣活血方并中藥洗劑濕敷。補(bǔ)腎益氣活血方組方為當(dāng)歸、川芎、杜仲、人參、附子各15 g，桃仁、紅花、淫羊藿各10 g，黃芪、熟地、金銀花、蒲公英各20 g，白術(shù)、白芷、黃柏各l2 g，甘草6 g；隨癥加減，氣虛者酌加黃芪，血虛者酌加赤芍；每日1劑，1劑2煎，混合至400～500 mL，早、晚2次口服，4周為1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。中藥洗劑組方為大黃、苦參、黃芩、黃連、蒲公英、連翹、白頭翁、黃柏各10 g，水煎取汁后沖洗創(chuàng)面，取無(wú)菌紗布浸藥液后濕敷1 h，每日1次，連續(xù)12周。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

治療 12周后判定臨床療效。愈合：全身癥狀及局部腫痛消失，瘺道瘡口閉合；顯效：全身癥狀改善，創(chuàng)面不存在膿性分泌物或膿液，肉芽組織新鮮，組織深層基本修復(fù)，瘺道基本穩(wěn)定，創(chuàng)面愈合面積超過(guò)70%；有效：全身及局部癥狀好轉(zhuǎn)，瘺道殘留，創(chuàng)面愈合低于70%；無(wú)效：大部分創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面膿性分泌物無(wú)明顯變化。以前三項(xiàng)合計(jì)為總有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Epidata 3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用 SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。平均愈合時(shí)間的比較采用兩小樣本 t檢驗(yàn)；構(gòu)成比比較采用 χ2檢驗(yàn)，不滿足條件者采用 fisher精確概率法；臨床療效比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～16個(gè)月，平均（12．8±2．0）個(gè)月。術(shù)后12周兩組患者創(chuàng)面不同程度愈合，X線攝片顯示不同程度骨痂形成，兩組療效構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），觀察組愈合率、總有效率均稍高于對(duì)照組（fisher，P=0．185；fisher，P=0．733），見(jiàn)表2。隨訪期內(nèi)兩組均無(wú)二次感染病例，觀察組、對(duì)照組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間分別為（5．2±2．4）個(gè)月和（7．1±2．8）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2．933，P=0．005）；兩組骨折愈合時(shí)間分別為（8．3± 2．9）個(gè)月和（10．6±3．5）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2．880，P=0．055）。

表2 兩組患者清創(chuàng)12周后創(chuàng)面感染療效比較[例（%）]

3 討論

開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染主要與手術(shù)清創(chuàng)不徹底、張力縫合、術(shù)后細(xì)菌感染、無(wú)菌性炎癥和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，其中以細(xì)菌感染為主[4]。感染時(shí)炎性細(xì)胞不僅破壞組織，造成移植組織壞死，而且阻塞骨的營(yíng)養(yǎng)血管，引起骨壞死，死骨又成為異物，使感染遷延不愈，進(jìn)展為慢性骨髓炎，嚴(yán)重者會(huì)面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。因此，盡快控制感染進(jìn)展，預(yù)防骨髓炎是內(nèi)固定術(shù)后感染防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。臨床控制創(chuàng)面感染的常規(guī)治療方案為清創(chuàng)與處理死骨，重建骨支架的力線與穩(wěn)定性，合理使用抗菌藥物，對(duì)骨缺損、肌肉缺損者尚需二次植骨植皮等方案[6]。由于患者采用內(nèi)固定后發(fā)生感染，鎖定鋼板和髓內(nèi)釘往往成為細(xì)菌的滋生地，因此去除骨折后的內(nèi)固定物相當(dāng)重要；取出內(nèi)固定物后改行外固定，重建骨的穩(wěn)定性選用外固定支架較為合適，既能達(dá)到穩(wěn)定效果，又能避免內(nèi)固定周圍細(xì)菌的滋生，且也能滿足創(chuàng)面消毒的要求[7]。臨床對(duì)術(shù)后感染抗菌藥物的使用周期無(wú)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為需根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物和瘺道閉合情況決定抗茵藥物使用時(shí)間。本研究中抗菌藥物的使用均達(dá)到10周以上，最長(zhǎng)達(dá)術(shù)后半年，最后創(chuàng)面瘢痕愈合。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)內(nèi)固定術(shù)后感染病名，據(jù)患者創(chuàng)口流膿、局部脹痛、發(fā)熱等癥狀看，應(yīng)屬中醫(yī)“附骨疽”范疇，“附骨疽”多因癰疽丁瘡、流注等毒熱未解，深竄入里，伏骨結(jié)毒，以致蘊(yùn)膿腐骨、蝕筋腐肉而成病。中醫(yī)認(rèn)為，“附骨疽”多以肝腎陰虛、氣血不足、瘀阻經(jīng)絡(luò)為病機(jī)，經(jīng)絡(luò)不通而病變之肌無(wú)以營(yíng)血滋養(yǎng)而發(fā)病，故應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、氣血雙補(bǔ)、活血祛瘀為主要治則[8]，若輔之外用洗劑行清熱解毒、扶正祛邪、祛腐生新之功則更佳[9]。醫(yī)院藥劑科自擬補(bǔ)腎益氣活血方湯劑中人參、杜仲、附子、淫羊藿、熟地補(bǔ)肝益腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。藥理學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥能激活病灶周圍產(chǎn)生白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞來(lái)殺滅細(xì)菌，且能促使病變部位新生大量毛細(xì)血管，感染防治效果顯著[10]。當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣益血、固表升陽(yáng)，川芎、桃仁、紅花破血祛瘀、活血通絡(luò)，活血化瘀中藥可改善炎癥局部的血液循環(huán)，降低血液黏滯性，還可增強(qiáng)機(jī)體中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的趨化、吞噬功能[11]。金銀花疏表解熱，蒲公英療毒瘡腫，黃柏解毒利濕，白芷消腫排膿，四藥托毒消癰；甘草性平，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎益精、舒肝健脾、活血化瘀之功效，全方共奏補(bǔ)肝益腎、祛瘀活血、清熱解毒。中藥洗劑外敷方中，大黃、苦參、黃岑、黃連、連翹、黃柏等藥物中的有機(jī)酸、生物堿、黃銅、揮發(fā)油等有明顯的清熱解毒、祛瘀消炎、抑菌殺菌作用[12]。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎益氣活血湯并中藥洗劑外敷，12周后創(chuàng)面愈合率、總有效率均高于對(duì)照組，隨訪期間，創(chuàng)面與骨愈合時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低。

綜上所述，在常規(guī)治療內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染基礎(chǔ)上，配合服用補(bǔ)腎益氣活血湯劑并中藥洗劑外敷，能明顯促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合，提高臨床療效。

[1]Trebse R，Pisot V，Trampuz A．Treatment of infected retained implants[J]．J Bone Joint Surg Br，2005，28（2）：249-256．

[2]楊運(yùn)東，馮秋珍．外用中藥促進(jìn)開(kāi)放性骨折感染創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代藥理作用[J]．中醫(yī)正骨，2000，12（2）：55-56．

[3]周志玲，袁進(jìn)國(guó)，于愛(ài)國(guó)，等．中藥外敷聯(lián)合導(dǎo)管介入局部給藥治療慢性骨髓炎68例臨床觀察[J]．河北中醫(yī)，2013，35（10）：1 477-1 479．

[4]K?rber A，F(xiàn)ranckson T，Grabbe S，et al．Vacuum assisted closure device improves the take of mesh grafts in chronic leg ulcer patients[J]．Dermatology，2008，216（3）：250-256．

[5]耿 琳，袁英澤．開(kāi)放性脛腓骨骨折術(shù)后感染病原菌的檢測(cè)與耐藥性分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2012，21（1）：13-14．

[6]曾憲鐵，龐貴根，馬寶通，等．重度開(kāi)放性Pilon骨折的治療[J]．中華骨科雜志，2010，30（12）：1 192-1 196．

[7]牛 豐，李啟運(yùn)，賈晉榮．手術(shù)配合中醫(yī)三期辨證治療開(kāi)放性骨折臨床觀察[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（1）：136-138．

[8]胡 沛．中醫(yī)藥治療四肢創(chuàng)傷組織移植術(shù)后感染20例[J]．中醫(yī)正骨，2010，22（6）：72-74．

[9]俞仲翔，匡 勇，談繹文，等．清創(chuàng)結(jié)合芒硝外敷治療四肢嚴(yán)重開(kāi)放損傷的病例對(duì)照研究[J]．中國(guó)骨傷，2009，22（3）：196-198．

[10]曾 穎，高峻青．中西醫(yī)治療感染創(chuàng)面的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（5）：234-235．

[11]李 洵，楊春雷．獨(dú)活寄生湯加減治療骨折延遲愈合36例[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（5）：865-866．

[12]李曉黎．中藥外治法促進(jìn)慢性感染性創(chuàng)面愈合機(jī)理進(jìn)展[J]．中醫(yī)正骨，2007，19（4）：74-76．

R285．6；R289．5

A

1006－4931(2015)04－0079－02

2014－08－29)