周宏斌 秦小容 屈萬(wàn)明 田鵬 望開健

保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤的療效及預(yù)后因素分析

周宏斌 秦小容 屈萬(wàn)明 田鵬 望開健

目的探討保肢治療對(duì)四肢骨肉瘤的療效及長(zhǎng)期預(yù)后。方法回顧性分析10例保肢手術(shù)治療原發(fā)性遠(yuǎn)端小腿肉瘤患者的臨床資料。骨骼缺損廣泛切除后施行三種類型的重建技術(shù)，包括①關(guān)節(jié)融合術(shù)與自體移植術(shù)和腫瘤骨移植結(jié)合3例，②踝關(guān)節(jié)保留術(shù)中體外照射腫瘤患者5例，③假體2例。結(jié)果8例患者連續(xù)無(wú)病，2例患者死于疾病。1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端小腿“跳躍性病變”，術(shù)后21個(gè)月，需要膝下截肢。其他由IEIR移植重建的MPNST患者出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無(wú)局部復(fù)發(fā)，廣泛切除42個(gè)月后病卒?？傮w生存率為80%。單因素分析結(jié)果顯示:年齡、肺部轉(zhuǎn)移、化療及Enneking分期與5年無(wú)病生存率(80%)相關(guān)。COX回歸分析顯示:化療及肺轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。保肢手術(shù)后7例發(fā)生并發(fā)癥:皮膚問(wèn)題3例，感染性不愈合1例，骨折3例;此外假體松動(dòng)1例。無(wú)術(shù)后肢痛者。盡管并發(fā)癥發(fā)生率較高(70%)，但無(wú)因并發(fā)癥需截肢者。結(jié)論盡管并發(fā)率較高，但保肢手術(shù)是遠(yuǎn)端小腿肉瘤患者一個(gè)有效的治療選擇，保肢手術(shù)對(duì)骨肉瘤的療效優(yōu)于截肢手術(shù)治療。

保肢手術(shù);末節(jié)小腿;肉瘤;截肢;功能;并發(fā)癥

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1095～1098)

幾十年前，截肢是治療四肢骨與軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。自1970年以來(lái)，隨著化療的進(jìn)步提高了病人的預(yù)后，而影像診斷進(jìn)展使我們現(xiàn)在能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行更精確的術(shù)前評(píng)估，從而選擇手術(shù)和重建技術(shù)［1］。今天，保肢手術(shù)在所有骨和四肢軟組織肉瘤的70%～95%的患者進(jìn)行，即使腫瘤屬于晚期也可進(jìn)行手術(shù)。許多患者有相當(dāng)高的生存可能性，保肢手術(shù)不僅在功能上，而且在外觀上已經(jīng)保留了明顯的整體性［2］。本研究旨在評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小腿肉瘤保肢手術(shù)的有效性和預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析自2005年12月至2013年12月收治

的，10例遠(yuǎn)端下肢原發(fā)性肉瘤行保肢手術(shù)患者的臨床資料見表1。包括病歷、手術(shù)報(bào)告、X光片和組織學(xué)標(biāo)本。初次手術(shù)后的平均隨訪時(shí)間為6．0年(2．0～8年)。5例男性和5例女性，平均年齡26歲(11～51歲)。骨肉瘤涉及脛骨遠(yuǎn)端9例，軟組織肉瘤涉及相鄰遠(yuǎn)端小腿的脛骨前～側(cè)面部分1例。8例高級(jí)骨肉瘤(OS)，1例惡性纖維組織細(xì)胞瘤，1例惡性外周神經(jīng)鞘瘤(MPNST)。所有患者手術(shù)切緣寬廣。9例患者接受術(shù)前和術(shù)后化療，1例由于妊娠，無(wú)化療史。化療藥物包括阿霉素，順鉑，異環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤。手術(shù)后2～3周開始術(shù)后化療，無(wú)接受放射治療者。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前穿刺活檢證實(shí)為骨肉瘤;胸部X線片、CT掃描及全身核素骨掃描結(jié)果提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;病歷資料完整，有長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪。

1．2 手術(shù)方法

患者均進(jìn)行腫瘤大幅切除，包括活檢瘢痕。細(xì)致解剖保護(hù)組織的廣泛空間。廣泛切除整塊腫瘤，采用三類重建技術(shù)重建脛骨遠(yuǎn)端，如下所示:①踝關(guān)節(jié)固定術(shù)，這是利用血管腓骨移植(VFG)結(jié)合的蒸壓腫瘤移植骨(ABG)，或同種異體移植物進(jìn)行;②踝關(guān)節(jié)融合手術(shù);③一個(gè)特制的假體。關(guān)節(jié)囊和周圍的踝關(guān)節(jié)保持韌帶縫合前作原有的對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)功能。保肢治療的適應(yīng)癥:Enneking外科分期為ⅡA和ⅡB的患者，肢體主要的神經(jīng)、血管未受累;患者全身情況良好，局部軟組織條件允許，可以進(jìn)行廣泛的腫瘤切除;無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;患者保肢愿望強(qiáng)烈;經(jīng)濟(jì)上能夠承受?；熕幬镆约装钡?、順鉑、多柔比星及異環(huán)磷酰胺為主;化療4例(40%)，未化療6例(60%)。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù):2例用于關(guān)節(jié)VFG和血?dú)獾慕Y(jié)合。脛骨在120℃下高壓滅菌10 min后，再植入，并使用板和K線，皮質(zhì)骨螺釘固定到脛骨。此后，我們使用空氣鉆頭在脛骨皮質(zhì)的表面上制成縱向槽，植入VFG。平均骨缺損長(zhǎng)度為15 cm(范圍12～18 cm)和VFG的平均長(zhǎng)度為22 cm(范圍21～23 cm)。2例患者行局部肌皮瓣及游離皮瓣手術(shù)。

踝關(guān)節(jié)保留手術(shù):對(duì)于踝關(guān)節(jié)保留手術(shù)，由IEIR移植重建。IEI重建根據(jù)先前的手術(shù)方法進(jìn)行。簡(jiǎn)言之，切除骨腫瘤后，被切除的骨被放置在一個(gè)塑料容器中(放入已殺菌的含有抗生素的鹽水)。此后，將切除的骨用50 Gy的輻射劑量的照射，然后用固定板，螺釘和克氏針被重新移植到其原始床。4例脛骨切除，1例脛骨和腓骨切除。IEIR骨的平均長(zhǎng)度為16 cm(10～26 cm)。

訂做假肢:2例患者進(jìn)行了定制假體重建。該假體由一個(gè)距骨和脛骨組成。1例患者中，脛骨構(gòu)件的桿插入到剩余的脛骨的遠(yuǎn)端髓質(zhì)，骨水泥固定。脛骨組成部分的長(zhǎng)度為11 cm。另外1例，整個(gè)脛骨置換為總的脛骨假體。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)骨腫瘤學(xué)會(huì)(MSTS)六個(gè)參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)，進(jìn)行功能性評(píng)估(疼痛，功能，使用拐杖，行走活動(dòng)，步態(tài)和情感)。本研究獲得患者知情同意書和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評(píng)分系統(tǒng)(MSTS93評(píng)分系統(tǒng))，一共分6項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分滿分為5分，共30分。上肢的評(píng)分指標(biāo)主要包括疼痛、術(shù)后功能整體評(píng)價(jià)、接受程度、手部位置、手的精細(xì)活動(dòng)及上肢提物能力。下肢的評(píng)分指標(biāo)后三項(xiàng)為:行走時(shí)支具使用情況、行走功能及步態(tài)。優(yōu):24～30分;良:18～23分;中:12～17分;差: 12分以下。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。記錄腫瘤切除效果，肢體功能結(jié)果，并發(fā)癥情況。總生存率，無(wú)病生存率，末次隨訪保肢率采用Kaplan～Meier分析，應(yīng)用COX模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析結(jié)果

8例患者直至隨訪結(jié)束仍無(wú)病生存，1例患者隨訪至第3年死于呼吸衰竭，另1例患者隨訪至第2年死于腦血管意外。1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端小腿“跳躍性病變”，術(shù)后21個(gè)月，需要膝下截肢。其他由IEIR移植重建的MPNST患者出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無(wú)局部復(fù)發(fā)，廣泛切除42個(gè)月后病卒。保肢成功的8例患者。5年生存率為80%。5年無(wú)病生存率為80%，5年的肢體保持率為90%。高壓滅菌和輻射照射骨移植無(wú)局部復(fù)發(fā)。術(shù)后平均功能評(píng)分為88%(67%～100%)。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的患者平均得分為96%，關(guān)節(jié)保留手術(shù)治療的患者平均得分為89%，假體重建患者的平均得分75%。情感接受的參數(shù)特別高。8例患者報(bào)告了完美的分?jǐn)?shù)，平均分?jǐn)?shù)為96%(80%～100%)。單因素分析顯示:年齡、肺部轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式及化療及Enneking分期與5年無(wú)病生存率(80%)相關(guān)，見表2。

表1 保肢手術(shù)的遠(yuǎn)端小腿肉瘤患者的臨床資料

表2 骨肉瘤臨床病理因素與其生存率的相關(guān)性分析

2．2 并發(fā)癥

主要并發(fā)癥是骨折和皮膚。發(fā)生3例骨折。1例患者去除板后發(fā)生移植骨的骨折，但經(jīng)外固定成功治療。1例因IEIR撕脫發(fā)生遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行骨片段切除手術(shù)。皮膚問(wèn)題，包括皮瓣故障3例。2/3的患者帶蒂皮瓣止血清創(chuàng)，縫合，吻合血管的游離皮瓣肌和額外的帶蒂皮瓣。

2．3 COX回歸分析結(jié)果

將單因素分析因素進(jìn)行COX回歸分析，顯示化療及肺轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，見表3。

表3 COX回歸分析

3 討論

幾十年前，肢體肉瘤標(biāo)準(zhǔn)治療是截肢。然而最近因?yàn)楦玫亓私饽[瘤生物學(xué)，化療方案及手術(shù)技術(shù)，保肢手術(shù)提供了良好的臨床效果［3］。隨著影像學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的骨肉瘤患者得到了早期診斷，新技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)水平的不斷提高，使得越來(lái)越多的骨肉瘤患者可以采用保肢治療，以保存更多的肢體功能。保肢手術(shù)可以減輕患者的疼痛;可以使腫瘤的發(fā)展得到控制。當(dāng)涉及遠(yuǎn)端小腿，保肢手術(shù)在手術(shù)切緣，生物力學(xué)，軟組織覆蓋方面呈現(xiàn)獨(dú)特的功能。鮮有資料可支持保肢手術(shù)用于遠(yuǎn)端小腿肉瘤的用處。雖然截肢仍是晚期肉瘤的重要選項(xiàng)之一，以獲得安全性但截肢對(duì)患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響［4］。有學(xué)者［5］報(bào)道，保肢手術(shù)與遠(yuǎn)端小腿肉瘤切除手術(shù)相比，具有更好的肢體功能恢復(fù)效果。保肢手術(shù)功能效果不同，從70%到100%，中位數(shù)85%。然而，截肢手術(shù)功能效果變化，從33%至60%，中位數(shù)47%。因此，我們一直奉行保肢手術(shù)作為遠(yuǎn)端小腿發(fā)生肉瘤切除的首選。推薦手術(shù)切除脛骨遠(yuǎn)端腫瘤后采用重建技術(shù)。有學(xué)者［6］報(bào)道12例經(jīng)手術(shù)切除和關(guān)節(jié)融合術(shù)與自體骨移植治療脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤的功能和腫瘤效果，并建議關(guān)節(jié)融合術(shù)是最好的重建手術(shù)。有學(xué)者［7］采用帶血管腓骨移植治療惡性腫瘤的脛骨遠(yuǎn)端處理，取得了成功的臨床效果。采用骨移植或骨運(yùn)輸重建踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然存在缺點(diǎn)，如功能骨不連的缺失，且關(guān)節(jié)病，但卻是一個(gè)很好和安全的技術(shù)。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)采用保肢手術(shù)的預(yù)后相關(guān)因素包括，單因素分析結(jié)果顯示:年齡、肺部轉(zhuǎn)移、化療及Enneking分期與5年無(wú)病生存

率(80%)相關(guān)。COX回歸分析顯示:化療及肺轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

IEIR接枝具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括精確的解剖學(xué)配合，軟組織的再附著到骨，腫瘤細(xì)胞的完全滅菌，降低疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，不存在免疫反應(yīng)，避免長(zhǎng)期假體的問(wèn)題。IEIR相比金屬假體的主要優(yōu)點(diǎn)是，一旦IEIR接枝摻入到宿主，骨的功能不會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化［8］。它可以最好地表明骨結(jié)構(gòu)的完整性保存完好無(wú)損。然而，如果由于溶骨性腫瘤使得結(jié)構(gòu)完整性有顯著損失，重建與IEIR接枝將成為禁忌。假體可保證踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)和最小損害。但是缺乏關(guān)于脛骨遠(yuǎn)端的大型骨缺損假體患者的長(zhǎng)期存活資料。在本研究中，有距骨假體崩潰和松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此還需要進(jìn)一步的調(diào)查，以確定對(duì)假體重建脛骨遠(yuǎn)端缺損的效果。每一個(gè)重建的手術(shù)都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，每個(gè)重建技術(shù)確實(shí)引起了很多并發(fā)癥。以前的報(bào)告中已強(qiáng)調(diào)感染和骨折的發(fā)生。因此，我們建議初次手術(shù)使用帶血管肌游離皮瓣，以防止皮膚壞死及后續(xù)的麻煩。為了防止皮膚并發(fā)癥，術(shù)前仔細(xì)的規(guī)劃顯得尤為重要。在本研究中，保肢手術(shù)提供了良好的臨床效果，患者遠(yuǎn)端小腿肉瘤具有卓越的美容效果，沒(méi)有肢痛。特別是情感接受參數(shù)是非常高。在之前的報(bào)告中，75%被截肢的患者不情愿展示自己的假體，并且在一定的社會(huì)活動(dòng)中限制自己［9］。截肢的75%患者在性關(guān)系中也存在困難，但幾乎沒(méi)有任何保肢患者報(bào)告了這個(gè)問(wèn)題。因此，遠(yuǎn)端小腿肉瘤的保肢手術(shù)有利于患者術(shù)后生活改善［10］。

總之，我們分析了保肢治療遠(yuǎn)端小腿肉瘤患者的并發(fā)癥、長(zhǎng)期預(yù)后，肢體功能。保肢手術(shù)治療遠(yuǎn)端小腿肉瘤患者顯示了優(yōu)異的結(jié)果，沒(méi)有腫瘤造成的不利影響。年齡、肺部轉(zhuǎn)移、化療及Enneking分期與無(wú)病生存率相關(guān)。其中化療及肺轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

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Clinical Efficacy and Prognostic Factors of Limb Salvage Surgery for Limbs Sarcoma

ZHOU Hongbin，QING Xiaorong，QU Wanming，et al．Yiling Hospital，Yichang，443100

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy and long－term prognosis of limb salvage surgery for limbs sarcoma．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 10 cases of limb salvage surgery for limbs sarcoma were conducted．Bone defect after resection received 3 types of extensive reconstruction techniques，including①arthrodesis with autologous bone graft surgery and cancer combined 3cases;②ankle surgery intraoperative external irradiation in patients with bone tumors 5 cases;③prosthesis 2 cases．ResultsThe results showed that there had 8 cases of disease－free survival，2 patients died of the disease．1 patient had distal leg“skip lesions”and received knee amputation 21 months after surgery．Other MPNST patients rebuilt by IEIR transplant had multiple lung metastases without local recurrence died of disease 42 months after wide excision．The overall survival rate was 80%．Univariate analysis showed that age，lung metastasis，surgical and chemotherapy and Enneking staging and 5～year disease～free survival(80%)were related．COX regression analysis showed that chemotherapy and pulmonary metastasis were independent prognostic factors．7 cases had complications after limb salvage surgery:3 cases of skin problems，infectious nonunion 1 case，3 cases of fracture;and prosthesis loosening 1 case．None of the patients suffered from postoperative limb pain．Despite the high incidence of complications(70%)，no patients amputated due to complications．ConclusionDespite the high complication rate，but the distal leg limb salvage surgery is an effective treatment for sarcoma patients，the efficacy of osteosarcoma limb salvage surgery is superior to amputation surgery．

Limb salvage surgery;Distal leg;Sarcoma;Amputation;Function;Complications

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．047

R738．7

:A

:1001－5930(2015)07－1095－04

2014－11－24

2015－09－30)

(編輯:吳小紅)

443100湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院骨科