李炳軍 郝曉妍 蘇毅 張衛(wèi)群 艾尼·沙塔爾

能量平臺(ForceTriadTM)在低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價值

李炳軍 郝曉妍 蘇毅 張衛(wèi)群 艾尼·沙塔爾

目的探討能量平臺(ForceTriadTM)在低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法選取經(jīng)過病理檢查確診的低位直腸癌患者．將經(jīng)使用能量平臺后行手術(shù)治療低位直腸癌患者作為治療組，選取行傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)的患者作為對照組，各40例。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、保肛率、用止痛藥例數(shù)、淋巴結(jié)個數(shù)、切緣、費用、生存率、無瘤生存率等方面。結(jié)果在手術(shù)時間、術(shù)中出血、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、用止痛藥例、費用、和無瘤生存率等方面比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組在淋巴結(jié)個數(shù)、切緣陽性率和總生存率等方面無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論能量平臺在低位直腸癌根治術(shù)中的使用改善了手術(shù)難度、手術(shù)止血困難，提高了手術(shù)效率，而且創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，提高了患者的生活質(zhì)量。

能量平臺;低位直腸癌;應(yīng)用價值

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1074～1077)

低位直腸癌因低位直腸特殊的位置和解剖特點，在行低位直腸癌手術(shù)治療時候往往出血量多、手術(shù)時間長、風險大，保肛率低［1］。隨著外科手術(shù)儀器的不斷改進，新設(shè)備、新儀器廣泛的應(yīng)用于外科手術(shù)中。能量平臺是其中的一個代表。能量平臺是一種集單極電切電凝、雙極電凝、血管結(jié)扎閉合系統(tǒng)多種功能于一體的手術(shù)器械，止血效果確切，其最先應(yīng)用于肝臟手術(shù)中，并取得了確切的療效。后經(jīng)過不斷改進被運用到婦科、普外科手術(shù)中［2］。為探討能量平臺(ForceTriadTM)在低位直腸癌中的應(yīng)用，我們分析了2012年1月－2013年12月期間行低位直腸癌根治術(shù)中使用能量平臺(ForceTriadTM)的90例低位直腸癌患者，其臨床療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年1月－2013年12月就診于我科的經(jīng)過病理檢查確診的低位直腸癌患者，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，將經(jīng)使用能量平臺后行手術(shù)治療低位直腸癌患者作為治療組，共40例，其中男性22例，女性

18例。年齡32～79歲，平均年齡(54±14．5)歲。選取行傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)的患者作為對照組，共40例，其中男性21例，女性19例。年齡33～75歲，平均年齡(51±12．7)歲。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前疾病的嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入選標準:確診為直腸癌，且滿足條件:①腫瘤直徑≤5 cm;②腫瘤下緣距齒狀線3．0～5．0 cm;排除標準:①Dukes D期;②合并腸梗阻;③心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重合并癥者;④隨訪不滿1年。

1．2 方法

觀察組手術(shù)方式:首先左側(cè)入路用能量平臺切開乙狀結(jié)腸韌帶及降結(jié)腸左側(cè)腹膜，并分離后腹膜的疏松結(jié)締組織間隙，避開左側(cè)輸尿管及生殖血管，游離乙狀結(jié)腸。用棉帶將腸系膜血管連同腫瘤近端6 cm腸管一并結(jié)扎。內(nèi)側(cè)腸系膜根部用能量平臺切開漿膜，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，裸化腸系膜下動脈及乙狀結(jié)腸動脈以可吸收夾高位斷離。在直視下用能量平臺沿盆筋膜臟、壁二層之間的疏松結(jié)締組織間隙鈍性分離，先分后壁，再分兩側(cè)，最后分前壁。雙側(cè)韌帶用能量平臺切斷，保持直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢。直腸系膜遠端分離至距腫物5 cm或見縱肌層裸化的肛提肌水平，然后用切割縫合器于腫瘤下緣以遠2．5～5 cm處斷離直腸。由近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合后行一次性吻合。對照組行常規(guī)低位直腸癌根治術(shù)。

1．3 評價指標

①手術(shù)時間、術(shù)中出血，保肛率;②進食時間、術(shù)后住院天數(shù);③切口長度、術(shù)后并發(fā)癥;④用止痛藥例數(shù)、淋巴結(jié)個數(shù);⑤切緣(cm)、費用(萬元)、生存率(%);⑥無瘤生存率(%)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19．0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料組間差異比較釆用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床資料

2組患者在年齡、性別、距離肛門距離、術(shù)前分期和病理類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

2．2 術(shù)中術(shù)后情況

通過比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、用止痛藥例數(shù)、淋巴結(jié)個數(shù)、切緣陽性率、費用(萬元)、總生存率(%)和無瘤生存率(%)。結(jié)果表明，手術(shù)時間、術(shù)中出血、保肛率、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、用止痛藥例數(shù)、費用(萬元)、和無瘤生存率(%)等方面，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組在淋巴結(jié)個數(shù)、切緣陽性率和總生存率(%)等方面無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

3 討論

直腸癌(rectalcancer)是臨床上常見的惡性腫瘤之一，是發(fā)病率僅此于胃癌的消化道癌性病變。結(jié)腸癌的死亡率近些年來在全世界范圍處于逐漸升高的趨勢，其死亡率在西方發(fā)達國家占癌癥死亡率的第二位，而在我國結(jié)腸癌的死亡率也在我國位居第五［3］。低位直腸癌即腫瘤距肛緣5 cm以內(nèi)為低位直腸癌，在直腸癌中發(fā)病率較高，占直腸癌的70%以上，而且研究表明因其所處位置的特殊性，其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或病死率占直腸癌的50%［4］。直腸的下1/3段完全被直腸系膜覆蓋，系膜在肛提肌起點水平(肛門直腸角處)向遠端逐漸變細，在括約肌上方逐漸減少和消失。盡管隨著治療方法和手術(shù)器械的不斷改進和發(fā)展，如吻合器等一次性器械的使用使低位直腸癌的保肛率和術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生不斷降低，但低位直腸癌手術(shù)操作困難、保肛率低、術(shù)中出血較多、手術(shù)時間長、術(shù)后感染、出血和吻合口狹窄和吻合口瘺、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高等并發(fā)癥多等仍是需要臨床工作者需要克服的［5］。目前，臨床上低位直腸癌手術(shù)都是運用電刀和組織剪刀進行組織

的解剖和分離。低位直腸癌手術(shù)操作過程非常復(fù)雜，局部血管豐富，直徑較粗的血管分布廣泛，單純的電刀止血效果不確切，需要不斷的打結(jié)結(jié)扎血管，從而影響手術(shù)的進度，費時費力且術(shù)后易出現(xiàn)異物殘留、線結(jié)松脫遲發(fā)性出血等缺點［6］。另外，盆腔特別是男性盆腔操作空間小，手術(shù)操作更加困難，以至于保肛率低，從而在很大程度上影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

隨著外科手術(shù)器械的不斷改進，能量平臺被應(yīng)用于外科止血技術(shù)中去，從而有效解決了大血管止血效果差、術(shù)后出血的可能性。能量平臺是美國威利LigaSureTM血管結(jié)扎閉合系統(tǒng)基礎(chǔ)上的升級產(chǎn)品，是已被國內(nèi)外手術(shù)專家認可的手術(shù)操作器械［7］。其主要有三種功能［8］:①單極功能。該功能具備切割、凝血、Spray和Valleylab模式等四種模式，四種功能不必在切割和凝血之間來回轉(zhuǎn)換，效果可取代氬氣刀的功能。這樣在分離組織同時提供了止血功能。②雙極功能。該功能具備低、標準和宏雙極三種模式。雙極功能可感知兩個雙極電極之間的組織阻抗，然后利用阻抗信息自動啟動或停止雙極射頻能量輸出。③大血管閉合功能即LigaSure模式是能量平臺中最關(guān)鍵的使用部分?？捎写_切的閉合直徑達7 mm的動脈、靜脈以、淋巴管、韌帶以及組織束。該系統(tǒng)能在所控制的時間段有效輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力，使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性，血管壁融合形成一透明帶，側(cè)向熱傳導(dǎo)大大減少，對周圍組織損傷極小，產(chǎn)生永久性官腔閉合，保證了止血的效果［9］。速度比縫線快，縮短手術(shù)時間，減少出血。同時無異物殘留，減少術(shù)后感染和粘連的可能。能量平臺最大的優(yōu)勢就在于止血效果確切可靠。這是因為能量平臺包括血管周圍的組織蛋白重組，溶合形成一透明帶，包裹凝聚的血管組織，其形成的包裹組織所可承受14倍左右的動脈收縮壓，從而達到永久性閉合血管腔的效果，同時熱傳導(dǎo)不超過2 cm，避免了損傷周圍重要的組織和臟器［10］。研究表明，能量平臺與其他止血方法相比，可明顯提高止血效果，縮短手術(shù)時間．能量平臺可直接閉合血管，使盆地組織解剖時候無須再用絲線結(jié)扎或縫扎，減少了盆地異物的殘留，避免了術(shù)后肌體的排異反應(yīng)。低位直腸癌手術(shù)因其盆地組織深，手術(shù)難度明顯增加［11］。運用能量平臺，只需將含有血管的組織束納入至器械前端的鉗口之中，閉合、激活主機即可，便于深部操作，很大程度上節(jié)約了手術(shù)時間。

目前能量平臺(ForceTriadTM)在普通外科已經(jīng)應(yīng)用于胃切除術(shù)、胃旁路術(shù)、痣切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸根治術(shù)、脾切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、粘連松解術(shù)、闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);在婦科領(lǐng)域腹部子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助下經(jīng)陰子宮切除術(shù)、腹腔鏡宮頸上子宮切除術(shù)、開放/腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)、開放/腹腔鏡下卵巢輸卵管子宮切除術(shù)、經(jīng)陰開腹子宮切除術(shù)、卵巢囊腫術(shù)等。在泌尿外科領(lǐng)域主要應(yīng)用于膀胱切除術(shù)、腹腔鏡腎臟切除術(shù)、開放性腎臟切除術(shù)、開腹/腹腔鏡下根治性前列腺癌切除術(shù)。能量平臺的應(yīng)用從器械上克服了直腸癌切除的主要障礙?？梢园踩x斷1～7 mm的血管，具有切割精確、無煙霧、血管系膜組織切割凝固一體化的優(yōu)點。直腸癌TME術(shù)中能量平臺應(yīng)用具有特殊優(yōu)勢:①對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確;②使疏松組織間隙平面更為清晰;③可抵達狹窄的小骨盆。④能以鈍性解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，避免直腸固有筋膜

撕裂，防止腫瘤細胞脫落，降低局部復(fù)發(fā)率;⑤直接凝斷直腸側(cè)韌帶而無須結(jié)扎其中血管，縮短了手術(shù)時間;⑥由于沒有電流通過人體，不會發(fā)生傳導(dǎo)性組織損傷，減少了鄰近臟器、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。使手術(shù)更為精確、安全、可靠。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標比較(例，%)

本研究使用的能量平臺是由Covidien公司提供的將電外科最新的技術(shù)與LigaSure組織融合技術(shù)整合在一起能量平的同一臺，能量平臺(ForceTriadTM)具有功能更強的單極、雙極和LigaSure組織閉合系統(tǒng)，在手術(shù)過程中提供更多的方便。在本組的研究資料中，運用能量平臺行低位直腸癌術(shù)，患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、用止痛藥例、費用(萬元)、和無瘤生存率等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)．但是觀察組在淋巴結(jié)清掃個數(shù)、切緣陽性率和總的生存率等方面無明顯的優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)．筆者認為運用能量平臺行低位直腸癌手術(shù)能在手術(shù)時間、術(shù)中出血、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、用止痛藥例、費用(萬元)、和無瘤生存率等方面顯示出明顯的優(yōu)勢主要還是與其確切的止血工作效能相關(guān)。之所以在術(shù)中出血量少，而且減少了周圍組織的損傷和手術(shù)中沒有遺留過多的異物刺激，減輕了術(shù)后的粘連和炎癥刺激。同時筆者還觀察到運用能量平臺雖不能改善患者總的生存率，但是確能改善患者的無瘤生存率，這提示運用能量平臺可以減少局部的腫瘤復(fù)發(fā)率，具體的分子方面的機制尚不明確，尚需進一步的基礎(chǔ)方面的研究，也是下一步筆者研究的方面。

對于低位直腸癌，能量平臺保肛手術(shù)是安全可靠的，并且是可行的。已有越來越多的報道認為腹腔鏡聯(lián)合能量平臺直腸癌保肛根治術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更具優(yōu)越性，其無瘤操作是完全可以做到，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少，疼痛較輕，排氣快，進食早，術(shù)后生活質(zhì)量高等特點。本研究表明研究組的保肛率是65%，遠大約常規(guī)手術(shù)，從而體現(xiàn)了能量平臺提高保肛率的優(yōu)勢，進而大大改善了患者的生活質(zhì)量。

總之，運用能量平臺在低位直腸癌根治術(shù)中的使用大大改善了手術(shù)難度大、手術(shù)止血困難等方面，提高了手術(shù)效率，而且創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，從而且大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，因而具有非常大的臨床和社會經(jīng)濟價值，值得臨床推廣運用。

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Application Value of Force Triad Energy Platform in Low Colorectal Cancer Surgery

LI Bingjun，HE Xiaoyan，SU Yi，et al．People＇s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi，830000

ObjectiveTo investigate the application value of force triad energy platform in low colorectal cancer surgery．Methods40 cases of low colorectal cancer diagnosed by pathology and treated by using the force triad energy platform in the surgery were the research group，40 cases of low colorectal cancer treated with conventional surgery were the control group．The operation time，blood vessel，time of eating，number of days in hospital after surgery，length of incision，postoperative complications，use of pain medications，sphincter preservation rate，number of lymph nodes，cutting edge，cost，and disease－free survival of the 2 groups were compared．ResultsThere had significant difference in the operation time，blood vessel，time of eating，number of days in hospital after surgery，length of incision，postoperative complications，use of pain medications，sphincter preservation rate，cost and and disease－free survival in the research group were superior to the control group(P＜0．05)．There had no significant differences in number of lymph nodes，cutting edge and survival rates between the 2 group(P＞0．05)．ConclusionForce triad energy platform in low colorectal cancer surgery reduces the difficulty of operation and surgical bleeding，it can improve the operation efficiency and quality of life，and it has small trauma，quickly recovery and fewer complications．

Force Triad energy platform;Low colorectal cancer;Application value

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．041

R735．3+7

:A

:1001－5930(2015)07－1074－04

2015－03－18

2015－05－28)

(編輯:吳小紅)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研項目(編號: 20110129)

830000新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

蘇毅