張云鶴

不同消化道重建方案對并發(fā)2型糖尿病胃癌患者術(shù)后糖代謝的影響

張云鶴

目的探討胃癌根治術(shù)后3種不同消化道重建術(shù)式對胃癌同時合并2型糖尿病患者術(shù)后糖代謝的影響。方法回顧性分析2010年10月－2012年10月行胃癌根治消化道重建的64例胃癌合并2型糖尿病患者的病例資料。根據(jù)消化道重建方式的不同把患者分為3組，A組26例行BillrothⅠ式吻合術(shù)，B組22例行BillrothⅡ式吻合術(shù)，C組16例行Roux－en－Y式吻合術(shù)。比較3組患者術(shù)前及術(shù)后近期(1個月)、短期(3個月)、遠(yuǎn)期(6個月)的體重、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及胰島素用量情況。結(jié)果3組患者術(shù)前體重、血糖及胰島素用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);而術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，消化道重建術(shù)后3組患者體重、血糖和胰島素用量均有明顯下降(P＜0．05)，B組、C組在術(shù)后所選時間內(nèi)比A組下降更為顯著(P＜0．05);而B組，C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。術(shù)后6個月3組控制血糖的有效率分別為A組15．3%、B組81．8%、C組81．3%。結(jié)論3種消化道重建術(shù)對2型糖尿病均有一定治療效果，且BillrothⅡ式或Roux－en－Y式療效優(yōu)于BillrothⅠ式，BillrothⅡ式與Roux－en－Y式療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

胃癌;消化道重建;2型糖尿病;糖代謝

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1068～1070)

胃癌根治性切除后消化道重建影響食物的消化和吸收，消化道激素的分泌水平也受到影響，胰島素代謝紊亂是最常見的并發(fā)癥。因此胃癌合并2型糖尿病的患者在臨床上很常見［1］?，F(xiàn)將2010年10月－2012年10月在我院行胃癌根治性手術(shù)的不同消化道重建方式與術(shù)后血糖之間關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

64例行胃癌根治性手術(shù)的不同消化道重建方式患者，男性39例，女性25例;年齡37～70歲，平均年

齡(51．0±11．6)歲。患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理組織學(xué)檢查:胃體癌36例，胃竇癌28例，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為2型糖尿病。

1．2 病例分組及手術(shù)方式

根據(jù)消化道重建方式的不同把上述患者分為3組。所有患者均在全麻下行胃大部切除術(shù)，切除遠(yuǎn)端胃后，保留殘胃25%～35%，并行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。A組采用Bil1rothⅠ式吻合術(shù)，直接吻合殘胃與遠(yuǎn)端十二指腸。B組采用Bil1rothⅡ式吻合術(shù)，吻合殘胃大彎與上段空腸端側(cè)，于Treitz韌帶10～25 cm處吻合胃空腸。為防止堿性反流性胃炎和輸入段梗阻，在BillrothⅡ式消化道重建基礎(chǔ)上加做Braun吻合(距離此吻合口遠(yuǎn)端約29 cm行遠(yuǎn)端空腸與近端空腸側(cè)側(cè)吻合)。C組采用Roux－en－Y吻合術(shù)，空腸切斷口距離Treitz韌帶12～27 cm，吻合殘胃與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，距此吻合口遠(yuǎn)端35～55 cm將近端空腸與上提空腸行端側(cè)吻合。

1．3 記錄指標(biāo)及注意事項(xiàng)

采集患者術(shù)前的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、FPG、早餐后2 h PG及胰島素用量情況等數(shù)據(jù)，并口服降糖藥物或注射胰島素?；颊咝g(shù)前空腹血糖水平＜10 mmol/L，若血糖水平＞10 mmol/L，則改用速效胰島素降低血糖水平。術(shù)后1周觀察血糖水平，如果FPG＞7．0 mmol/ L或2 h PG＞10．0 mmol/L，則給予速效胰島素處理，合理應(yīng)用降血糖藥物。所有患者均進(jìn)行6個月以上的隨訪調(diào)查，隨訪期間記錄患者術(shù)后1個月、3個月及6個月的BMI、FPG、2 h PG和胰島素用量情況。

1．4 療效評價

FPG:4．5～6．5 mmol/L為優(yōu);6．5～7．5 mmol/L為良;＞7．5 mmol/L為差。非空腹血糖:4．0～8．0 mmol/L為優(yōu);8．0～10．5 mmol/L為良;＞10．5 mmol/ L為差。治療有效=優(yōu)+良，有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%，其余為無效。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS 20．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，非計數(shù)資料用均值(±s)表示，組間差異用t檢驗(yàn)(ttest);計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 患者術(shù)前觀察指標(biāo)進(jìn)行比較

3組患者術(shù)前臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 3種消化道重建方式患者術(shù)前觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 3種消化道重建方式患者術(shù)前觀察指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目A組B組C組15/1113/910/6年齡/歲56．8±5．557．7±6．960．4±2．3病史/年7．9±1．28．0±1．28．2±1．5 FPG/(mmol·L－1)15．07±3．5214．04±3．5214．11±3．56 2 h PG/(mmol·L－1)18．25±5．5518．51±1．9218．42±5．62胰島素用量/(U·d－1)21．22±11．1231．10±2．4132．21±11．32 BMI/(km·m－2)性別比(男/女) 25．53±5．8526．02±5．0125．26±2．58

2．2 術(shù)后患者血糖比較

3組患者行胃癌根治術(shù)消化道重建后的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改變，且BillrothⅡ式或Roux－en－Y式組比BillrothⅠ式組改變更為明顯(P均＜0．05)，見表2。

表2 各組手術(shù)前后FPG和2 h PG變化情況(±s)

表2 各組手術(shù)前后FPG和2 h PG變化情況(±s)

組別FPG個月A組11．62±3．4711．41±3．2511．76±3．5114．45±2．8變化情況術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月變化情況術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6 2 h PG 813．68±3．4814．62±2．66 B組9．42±3．159．47±2．799．51±2．1511．41±2．5711．24±2．8111．25±2．62 C組9．88±3．159．78±2．4110．01±2．4411．98±2．2211．87±2．6311．78±2．71

2．3 不同消化道重建術(shù)式對糖代謝的影響

本研究術(shù)后所有患者均恢復(fù)順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)亞洲地區(qū)糖尿病控制指南，分析B組與C組術(shù)后6個月對血糖控制的有效率均高于A組(P＜0．01)，而B組與C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表3。

表3 不同消化道重建術(shù)式對患者糖代謝的影響/例

3 討論

3．1 糖尿病治療與發(fā)展

本研究包含64例胃癌合并2型糖尿病患者，35例術(shù)后血糖得到有效控制，平均有效率達(dá)54．7%，且BillrothⅡ式(B組)和Roux－en－Y式(C組)的有效率高達(dá)80%以上。1950年，國外研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)既可以治療肥胖患者，又可以運(yùn)用于胃癌合并2型糖病的患者，術(shù)后血糖也得到明顯改善。隨后引起醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注，開展了大量研究［2］。1995年P(guān)ories等回顧性研究651例行胃旁路術(shù)的病理性肥胖患者治療效果，298例為合并2型糖尿病患者，其中91%的患者血糖得到明顯的控制;合并高血壓病的患者353例，其中86%的患者血壓恢復(fù)到正常水平［3］。Ferchak等研究了13年發(fā)表的82篇有關(guān)膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(biliopancreatic diversion，BPD)與Roux－en－Y胃旁路術(shù)(Roux－en－Y gastric bypass，RYGB)治療2型糖尿病的文獻(xiàn)，通過對比分析認(rèn)為:接受RYGB的2型糖尿病患者術(shù)后80%～90%血糖得到有效控制，接受BPD的2型糖尿病患者術(shù)后有98%左右的患者血糖得到控制，而接受腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)和垂直捆綁胃成形術(shù)(verticalbanded gastroplasty，VBG)的患者術(shù)后血糖控制率分別是48%和68%。可見前兩者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于后者［4］。此外，近幾年研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)不僅對身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞35 kg/m2的2型糖尿病患者有效果，對于BMI＜35 kg/m2的患者同樣效果明顯。Lee等進(jìn)行臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)BMI＜35 kg/m2的2型糖尿病患者在接受LYGB后血糖也同樣得到有效的控制。

3．2 手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制

本研究實(shí)行的3種消化道重建術(shù)包括:BillrothⅠ式，由于吻合了殘胃與十二指腸，保證其解剖結(jié)構(gòu)接近胃腸的生理結(jié)構(gòu)，降低了消化吸收功能損傷，對患者的身體恢復(fù)具有良好的作用［5］;而BillrothⅡ式與Rouxen－Y式均擴(kuò)置了十二指腸和近端空腸，減少了食物和未完全消化的食物對前腸的刺激，不會影響后腸(遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能;Roux－en－Y式與BillrothⅡ式的不同之處在于近端擴(kuò)置的腸袢長度有所不同，Roux－en－Y式縮短了胃腸道消化酶與食物的接觸時間，因此會產(chǎn)生與BillrothⅡ式不一樣的治療效果。BillrothⅡ式與Roux－en－Y式手術(shù)縮小了胃容積，限制了胃容量，改變了消化道的解剖結(jié)構(gòu)，減少了消化液與食物的接觸時間，術(shù)后早期即可增加胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗［6－7］。但徐定銀等對比研究不同術(shù)式對2型糖尿病的影響，發(fā)現(xiàn)胃捆綁術(shù)后患者減少了進(jìn)食量，但降低血糖的效果不理想［8］。因此，考慮限制能量攝入不完全是患者術(shù)后糖代謝得到改善的直接因素。本研究患者(64例)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的共4例，吻合口漏1例，胃腸道出血1例，吻合口狹窄2例，對癥治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但手術(shù)帶來的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍然是不可忽視的問題［9］。

綜上所述，胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的療效已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。手術(shù)治療能夠糾正患者糖代謝紊亂，術(shù)后患者可以在不需要藥物治療和不控制飲食的情況下，把血糖穩(wěn)定在正常水平，而且比起內(nèi)科治療來更經(jīng)濟(jì)，部分患者可以擺脫用藥的痛苦，為患者和社會減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

［1］王群，曹偉，趙怡．強(qiáng)化血糖控制與糖尿病患者胃腸腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2010，25 (4):381－385．

［2］林新恭．不同消化道重建術(shù)式對胃癌合并2型糖尿病患者糖代謝影響的回顧性分析〔D〕．福建醫(yī)科大學(xué)，2012．

［3］于云雷．胃切除術(shù)后不同消化道重建對2型糖尿病影響的研究〔D〕．吉林大學(xué)，2009．

［4］胡東平．三種消化道重建術(shù)對非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代謝的影響〔D〕．蘭州大學(xué)，2013．

［5］桂雙元．不同消化道重建術(shù)式對胃癌伴2型糖尿病患者術(shù)后糖代謝的影響〔J〕．海南醫(yī)學(xué)，2012，21(10):34－37．

［6］陳容平，楊銳，陳宏．2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗的特點(diǎn)〔J〕．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(8): 1006－1007．

［7］陸伯豪，王敏．兩種消化道重建術(shù)式對胃癌伴2型糖尿病患者術(shù)后糖代謝影響的臨床觀察〔J〕．實(shí)用腫瘤雜志，2010，25(2):124－126．

［8］徐定銀，金凱，戴華衛(wèi)．胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對2型糖尿病患者糖代謝的影響〔J〕．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，5(3):89－91．

［9］韓秋月．糖尿病與惡性腫瘤的關(guān)系〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2013，28(1):108－110．

Effect of Different Digestive Tract Reconstruction Programs on T2DM Gastric Cancer Patients with Glucose Metabolism

ZHANG Yunhe．The First People＇s Hospital of Ziyang，Ziyang，641300

ObjectiveTo observe the effect of different digestive tract reconstruction programs on T2DM gastric cancer patients with glucose metabolism．MethodsA retrospective analysis of 64 cases of gastric cancer patients with type 2 diabetes and gastric digestive tract reconstructions were conducted，depending on the reconstruction of the digestive tract，the patients were divided into 3 groups，BillrothⅠanastomosis 26 cases(group A)，BillrothⅡanastomosis 22 cases(group B)，Roux－en－Y anastomosis 16 cases(group C)．Recent(1 month)，short－term(3 months)and long－term(6 months)body weight，fasting blood glucose(FBG)，postprandial 2 h plasma glucose(2 h PG)and insulin dosage case of the 3 groups before and after surgery were compared．ResultsThere had no significant difference of the 3 groups of in preoperative body weight，blood glucose and insulin dosage(P＞0．05);The postoperative follow－up found that body weight，blood glucose and insulin dosage reconstruction of the 3 groups after surgery significantly decreased(P＜0．05)，and group B and C had more significant decrease than group A(P＜0．05);there had no significant difference between group B and C(P＞0．05)．Glycemic control rates were group A 15．3%，group B 81．8%，group C 81．3%．Conclusion3 digestive tract reconstruction for type 2 diabetes have a certain effect，and BillrothⅡtype or Roux－en－Y type are more effective than BillrothⅠtype，the difference of BillrothⅡstyle and Roux－en－Y－type have no statistically significance．

Stomach cancer;Digestive tract reconstruction;Type 2 diabetes;Glucose metabolism

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．039

R735．2

:A

:1001－5930(2015)07－1068－03

2014－10－08

2014－12－25)

(編輯:甘艷)

641300四川省資陽市第一人民醫(yī)院