李延?xùn)| 姜訓(xùn)忠 杜平

微創(chuàng)手術(shù)治療卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的效果觀察

李延?xùn)| 姜訓(xùn)忠 杜平

目的探討卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者的微創(chuàng)手術(shù)效果。方法回顧性分析27例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床特征和術(shù)后效果。分析的結(jié)果變量包括分期和病發(fā)灶，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，激素水平，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果中位手術(shù)時(shí)間為188 min。中位數(shù)估計(jì)失血量為150 ml，并且平均住院天數(shù)為4天。96．2%的患者手術(shù)成功。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥1例。中位隨訪(fǎng)期為14個(gè)月。結(jié)論腹腔鏡微創(chuàng)能夠快速準(zhǔn)確治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，值得臨床推廣。

微創(chuàng);腹腔鏡手術(shù);卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1006～1008)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷擴(kuò)大和儀器質(zhì)量的提高，微創(chuàng)手術(shù)正迅速成為開(kāi)腹治療婦科惡性腫瘤的可行的替代方案［1］。目前，腹腔鏡手術(shù)，通常用于治療子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌。腹腔鏡手術(shù)的可視化提高，出血少，減少術(shù)后粘連，降低手術(shù)部位感染，同時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的需求量顯著減少，縮短住院時(shí)間［2］。然而，腹腔鏡在卵巢癌的手術(shù)治療中的作用仍存在爭(zhēng)議。腹腔鏡方法已被報(bào)道其手術(shù)療效和預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)。我們進(jìn)行了回顧性分析，研究卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者的微創(chuàng)手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本研究遵循第7版TNM惡性腫瘤的分期指導(dǎo)原則。這項(xiàng)研究包括了我院腫瘤科自2013年9月至2014年5月收治的27例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，平均年齡29歲(范圍39～77)，有腹痛病史20例，其中急性腹痛14例，伴惡心、嘔吐6例。BMI均值23．70(范圍19～28)。婦科檢查可觸及盆腔包塊，患側(cè)附件區(qū)明顯壓痛16例，輕度壓痛2例，無(wú)壓痛2例。納入標(biāo)準(zhǔn):確診的Ⅲ期卵巢癌蒂扭轉(zhuǎn)患者;無(wú)感染性疾病、糖尿病;高血壓;肝腎甲狀腺功能異常以及自身免疫性疾病等。27例患者中，2例患者腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)大量的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。實(shí)際27例患者進(jìn)行最終分析。FIGO分期:Ⅰ期6期，Ⅱ期2例，Ⅲ期17例，Ⅳ期2例。組織學(xué)類(lèi)型:漿液性17例，鱗狀2例，癌肉瘤2例，透明細(xì)胞2例，子宮內(nèi)膜3例，顆粒細(xì)胞1例。分期:G12例，G25例，G320例。

1．2 隨訪(fǎng)

所有患者均隨訪(fǎng)，檢查方法包括手術(shù)后30天CTPET掃描。無(wú)病生存期定義為從手術(shù)結(jié)束至復(fù)發(fā)的診斷時(shí)間。檢查方法包括物理檢查，標(biāo)記法，或影像學(xué)檢查。分析的結(jié)果變量包括分期和病發(fā)灶，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，并發(fā)癥，腫瘤預(yù)后的類(lèi)

型。

1．3 手術(shù)方法

綜合微創(chuàng)手術(shù)室應(yīng)用奧林巴斯高清腹腔鏡設(shè)備(奧林巴斯遠(yuǎn)藤阿爾法)執(zhí)行。5 mm，0°內(nèi)鏡(Endoeye，Olympus Winter＆Ibe GmbH，Hamburg－Germany)腹腔鏡操作系統(tǒng)，腹腔輸入CO2，所有手術(shù)均采用經(jīng)臍或左上腹開(kāi)腹腔鏡方式進(jìn)行，并有10 mm套管針的氣球備用。3個(gè)和5個(gè)腹輔助套管針被放置在下部和(或)上腹部。圍手術(shù)期抗生素和血栓栓塞預(yù)防與低分子量肝素進(jìn)行常規(guī)使用。手術(shù)包括腹腔鏡檢查腹部和骨盆，以評(píng)估疾病的實(shí)際程度。釋放所有腹腔結(jié)構(gòu)松解粘連。如遇可疑腹膜病變，進(jìn)行活檢冰凍切片。手術(shù)方法:①患側(cè)附件切除術(shù):適用于卵巢囊腫瘀血壞死。用單極/雙極或Ligasure電凝完整切除附件;或先用結(jié)扎囊腫蒂根部，再于結(jié)扎處上方切除囊腫蒂部，切除附件。②患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù):囊腫輕微扭轉(zhuǎn)時(shí)，可復(fù)位卵巢并剝除，保留患側(cè)卵巢。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床資料采用SPSS 17．0版本軟件進(jìn)行分析。所有的P值是雙側(cè)。評(píng)估臨床反應(yīng)及療效，卡方檢驗(yàn)組間差異，Kaplan－meier法計(jì)算中位生存時(shí)間，Log－rank法比較生存差異。P＜0．05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)前后血清激素水平的比較

術(shù)前血清CA125水平中位數(shù)為60 IU/ml(范圍11～276 IU/ml)。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月之間的激素水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月及手術(shù)前激素水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后血清激素水平的比較(±s)

表1 患者手術(shù)前后血清激素水平的比較(±s)

注:*為與同組術(shù)前相比，P＜0．05;#為與同組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)前相比，P＜0．05。

手術(shù)方法例數(shù)時(shí)間雌二醇(ng/L)FSH(IU/L)LH(IU/L) 229．33±12．3733．08±1．5525．49±1．34術(shù)后1個(gè)月296．52±10．42*26．54±1．65*20．97±3．22*術(shù)后3個(gè)月424．02±16．65#21．02±1．17#19．54±1．66#卵巢囊腫剝除術(shù)13術(shù)前233．52±11．1429．36±1．9521．06±1．08術(shù)后1個(gè)月325．35±9．78*24．42±1．23*19．02±2．88*術(shù)后3個(gè)月444．65±9．66#19．4±1．02#17．67±1．47附件切除術(shù)14術(shù)前#

2．2 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為188 min(范圍55～340 min)，粘連松解21例，平均需31 min(范圍4～51 min)。平均住院時(shí)間4天(范圍5～12天)。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)術(shù)中輸血，無(wú)其他并發(fā)癥。腫瘤完全切除達(dá)到了26例(96．2%)。從手術(shù)到術(shù)后輔助化療的中位時(shí)間為16天(中位數(shù)為11～24天)。所有患者均接受鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的輔助化療。

2．3 復(fù)發(fā)及生存情況

所有患者，中位隨訪(fǎng)期為14個(gè)月(3～18個(gè)月)。復(fù)發(fā)中最頻繁的是腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)(63．0%)。29．6%患者孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，主要在腹主動(dòng)脈旁區(qū)。僅2例(7．4%)有脾實(shí)質(zhì)參與。中位數(shù)EBL為150 ml(范圍50～300 ml)。

3 討論

附屬器扭轉(zhuǎn)占所有婦科手術(shù)突發(fā)事件的2．7%，發(fā)病率最高的是育齡婦女。這種扭轉(zhuǎn)很少涉及卵巢惡性腫瘤，附件切除無(wú)疑是附屬器優(yōu)選的介入治療手段，這能夠避免由卵巢靜脈引起的潛在的血栓栓塞［3］。由于缺乏準(zhǔn)確的診斷方法，附件扭轉(zhuǎn)經(jīng)常診斷太晚或除去附屬器。然而，最近的報(bào)道都主張復(fù)位后進(jìn)行保守性手術(shù)或隨訪(fǎng)。利用腹腔鏡手術(shù)，其侵入性比傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)小，打破診斷和技術(shù)困難的限制，其中包括確定卵巢腫瘤的性質(zhì)及囊性?xún)?nèi)容物切除術(shù)［4］。良性囊性腫瘤，特別是皮樣或黏液性囊腫，是卵巢扭轉(zhuǎn)的最常見(jiàn)的原因。腫瘤內(nèi)容物的重量延長(zhǎng)子宮卵巢韌帶，從而減輕扭轉(zhuǎn)。附屬器扭轉(zhuǎn)被診斷為梗死和/或壞死，最常由附件切除治療［5］。然而，卵巢的宏觀外觀與缺血程度無(wú)關(guān)。扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)大約是15%［6］。其原因可能是腫瘤的高脂肪含量，使它們?cè)诟骨桓?dòng)，促進(jìn)附屬器的扭力運(yùn)動(dòng)或身體活動(dòng)。卵巢懸韌帶的扭轉(zhuǎn)可能是局部的，如果卵巢瘤略微旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致完全的卵巢血液供應(yīng)閉塞。由于靜脈和淋巴腫脹，使得附屬器的組織缺血，從而加重急性疼痛和皮膚附屬器水腫。扭曲的附屬器官組織迅速發(fā)生壞死，通常需要進(jìn)行附件切除術(shù)。一旦卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)被確診，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程優(yōu)選用于腫瘤蒂扭的診斷和治療，并

且可以通過(guò)腹腔鏡來(lái)進(jìn)行附屬器和附件切除［7］。外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和短間隔腹痛治療可能會(huì)成功保守扭曲的卵巢和附件。尤其是對(duì)年輕的婦女在其生育年齡，我們寧愿選擇保守治療保留卵巢。有效預(yù)測(cè)扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤蒂，可顯著提高患者的生存能力。沙立夫等［8］觀察到，腹腔鏡開(kāi)腹手術(shù)沒(méi)有增加術(shù)后感染的發(fā)病率。然而，有些作者建議扭轉(zhuǎn)急性發(fā)作后推薦進(jìn)行膀胱切除術(shù)，但卵巢缺血和水腫時(shí)，膀胱切除術(shù)在技術(shù)上是非常困難的。

附屬器扭轉(zhuǎn)后的局部和全身性血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。然而，如果存在(如肥胖，長(zhǎng)期臥床的患者，使用口服避孕藥，懷孕)，可在保留附件的原則下，在病例篩選基礎(chǔ)上研究其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素。

卵巢事故，如扭轉(zhuǎn)和破裂屬于復(fù)雜的卵巢過(guò)度刺激綜合征，罕見(jiàn)但是也有報(bào)道。正確的附屬器的扭力較左附屬器扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)。然而，雙側(cè)附屬器扭力也有報(bào)道。在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)查尋文章1857年至2013年，發(fā)現(xiàn)報(bào)告病例與SOHSS雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)并發(fā)于單胎妊娠。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是一種常見(jiàn)于囊腫蒂的腫塊且伴有良好的活動(dòng)性，好發(fā)于一側(cè)［9］。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)于患者突然改變體位、妊娠哺乳期子宮大小、位置改變。卵巢囊腫蒂扭較青年女性常見(jiàn)，但也可以發(fā)生于絕經(jīng)后婦女及少年兒童，甚至新生兒。本研究中患者平均年齡29歲，有別于其他類(lèi)型的并發(fā)年齡。卵巢腫瘤的蒂包括三部分:骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管。急性蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腫瘤缺血壞死，呈現(xiàn)紫黑色，嚴(yán)重者甚至發(fā)生破裂和繼發(fā)性感染。因此，快速診斷、正確處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

近年來(lái)，保守性治療得到醫(yī)生的高度關(guān)注。Cohen等回顧性研究了58例行腹腔鏡的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，但是75%的手術(shù)方法選擇行卵巢囊腫剝除術(shù)，只有25%行患側(cè)附件切除。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道分步手術(shù)切除具有一定可行性［10］。首先結(jié)扎患側(cè)卵巢動(dòng)靜脈，以防止血栓栓塞后再行復(fù)位卵巢，但該術(shù)式對(duì)患側(cè)卵巢功能的影響尚存在爭(zhēng)議。采取何種手術(shù)方式因人為宜，需要考慮到囊腫性質(zhì)、扭轉(zhuǎn)程度以及患者年齡。腫瘤壞死且無(wú)生育要求的高齡病患可行附件切除術(shù)，以期達(dá)到較佳的手術(shù)效果。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠快速準(zhǔn)確治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快值得臨床推廣。

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Effect of Minimally Invasive Surgery for Patients with Ovarian Torsion

LI Yandong，JIANG Xunzhong，DU Ping．Shenzhen Baoan Shajing People＇s Hospital，Shenzhen，518104

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive surgery for patients with ovarian torsion．MethodsA retrospective analysis of clinical data and surgical effect of 27 cases of ovarian torsion were conducted．Outcome variables analyzed included staging，disease foci，surgical approach，operative time，blood loss，hospital stay，hormone level，complications and recurrence．ResultsThe median operative time was 188 min．Median estimated blood loss was 150 ml，and the average hospital stay was 4 days．96．2%of patients received successful surgery．No intraoperative complications，postoperative complications 1 case．The median follow－up period was 14 months．ConclusionMinimally invasive laparoscopic surgery for ovarian torsion is effective with small trauma and faster recovery，it is worthy of clinical promotion．

Invasive;Laparoscopic surgery;Ovarian cyst torsion;Efficacy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．020

R737．31

:A

:1001－5930(2015)07－1006－03

2014－10－23

2015－06－15)

(編輯:甘艷)

深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局區(qū)課題(編號(hào):2013173)

518104廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院