唐前順

后腹腔鏡與開(kāi)放性腎部分切除術(shù)對(duì)腎細(xì)胞癌患者的療效對(duì)比分析

唐前順

目的探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)腎細(xì)胞癌(RCC)患者的臨床治療效果。方法回顧性分析行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的RCC患者40例(觀察組)和行開(kāi)放性腎部分切除術(shù)治療的RCC患者38例(對(duì)照組)的臨床資料。對(duì)比分析2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患腎熱缺血時(shí)間、術(shù)后止痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后血清肌酐水平變化、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血清肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);觀察組患腎熱缺血時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。對(duì)照組術(shù)后3例(7．9%)手術(shù)切口感染，觀察組未見(jiàn)術(shù)后切口感染;觀察組1例(2．5%)出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后第3天自行消退。術(shù)后隨訪12個(gè)月，2組患者手術(shù)切緣標(biāo)本均為陰性，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)RCC具有較好的臨床治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎細(xì)胞癌;后腹腔鏡;腎部分切除術(shù);療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:997～999)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)為臨床常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，多見(jiàn)于50～72歲人群［1］，手術(shù)是該病的基本治療方法。研究［2］表明，保留腎臟單位的腎臟部分切除術(shù)可與根治性腎切除術(shù)取得相近的療效，且可更好地保護(hù)腎臟功能，能夠明顯降低腎衰的發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在RCC臨床治療中的應(yīng)用日益增多，其優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)［3］。本文對(duì)比分析行后腹腔鏡與開(kāi)放性腎部分切除術(shù)治療的78例RCC患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)2種術(shù)式對(duì)RCC

的臨床治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析我院2011年2月－2014年2月收治住院擇期行手術(shù)治療的78例RCC患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［2－3］;①所有患者均經(jīng)B超、CT及靜脈尿路造影確診，病理組織學(xué)確診為腎細(xì)胞癌，臨床表現(xiàn)為腰痛、腰部不適，無(wú)肉眼血尿等癥狀;②腫瘤位于腎周、未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤位置表淺，多為外生，腫瘤直徑≤4 cm;③靜脈尿路造影及同位素腎圖未見(jiàn)對(duì)側(cè)腎周功能異常;④所有患者均知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［2－3］:腎臟血管平滑肌脂肪瘤及平滑肌瘤等良性腫瘤者、有手術(shù)禁忌證者等排除在外。

①行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)40例(觀察組)，均為單側(cè)病變(左側(cè)21例，右側(cè)19例)，男性22例，女性18例，年齡50～74歲，平均(58．9±9．8)歲;體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI):22．5～24．5，平均(23．1± 1．1);術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)評(píng)分:Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)8例;腫瘤直徑:2．1～3．6 cm，平均(2．7±0．6)cm;術(shù)前血清肌酐水平:46．6～62．2 μmol/L，平均(57．7±11．6) μmol/L。②行開(kāi)放性腎部分切除術(shù)38例(對(duì)照組)，均為單側(cè)病變(左側(cè)20例，右側(cè)18例)，男性21例，女性17例，年齡51～75歲，平均(59．6±9．7)歲;BMI: 22．6～24．3，平均(23．0±1．2);ASA評(píng)分:Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)7例;腫瘤直徑:2．0～3．7 cm，平均(2．8± 0．7)cm;術(shù)前血清肌酐水平:47．7～63．2 μmol/L，平均(58．3±10．9)μmol/L。2組患者一般資料如性別、年齡、BMI、ASA評(píng)分、腫瘤直徑及術(shù)前血清肌酐水平等指標(biāo)經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)前氣管內(nèi)插管全麻、留置導(dǎo)尿管，取完全健側(cè)臥位。于腋中線髂嵴上行3．0 cm長(zhǎng)度的切口，暴露皮下組織，使用長(zhǎng)血管鉗分離肌層及腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙將腹膜向腹側(cè)分開(kāi)。于腹膜后間隙置入球囊擴(kuò)張器并充氣約900 mL，維持3～5 min后拔除擴(kuò)張器。于腋前線肋緣下及腋后線第12肋尖處分別行小切口，依次置入5 mm及12 mm Trocar套針，于腋中線小切口置入10 mm Trocar套針，使用1－0縫合線縫合切口。經(jīng)腋中線套針置入30°腹腔鏡，經(jīng)腋前線肋緣下及腋后線下切口置入操作器械。充入CO2形成氣腹，控制腹腔壓力在12～15 mm－Hg(1 mmHg=0．133 kPa)。清理腹腔外脂肪，使用超聲刀切開(kāi)Gerota筋膜，并沿腎實(shí)質(zhì)表面分離腎脂肪囊與腎包膜間隙，使腫瘤及周?chē)I實(shí)質(zhì)充分顯露于手術(shù)視野。沿患腎背側(cè)腰大肌表面分離出腎門(mén)脂肪組織，打開(kāi)血管鞘，采用直角鉗游離并暴露腎動(dòng)脈，使用Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈并開(kāi)始計(jì)時(shí)。采用超聲刀將腫瘤完整切除。腎臟創(chuàng)面使用電凝及紗布填壓止血，使用2－0可吸收絲線縫合腎實(shí)質(zhì)切口。緩緩降低腹腔壓力至3～5 mmHg，待確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后經(jīng)腋中線取出腫瘤標(biāo)本;經(jīng)腋中線髂嵴套針留置負(fù)面引流管，退出手術(shù)器械、關(guān)閉所有穿刺點(diǎn)。

1．2．2 開(kāi)放性腎部分切除術(shù)采用經(jīng)腹膜外途徑手術(shù)，于患側(cè)腰部第12肋下行一斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層及腰背筋膜，其余手術(shù)步驟同腹腔鏡組。術(shù)畢留置腎周引流管。

2組術(shù)后均絕對(duì)臥床休息1周，并積極給予抗生素預(yù)防感染。于術(shù)后第2天拔除留置尿管，至引流液較少時(shí)拔除腎周引流管;術(shù)后第3天復(fù)查腎功能，術(shù)后4周行腎臟CT掃瞄檢查，以后每半年檢查1次。

1．3 觀察指標(biāo)

①2組手術(shù)情況比較:對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患腎熱缺血時(shí)間、術(shù)后止痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后血清肌酐水平變化進(jìn)行評(píng)價(jià)分析;②統(tǒng)計(jì)分析2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。③統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后隨訪情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析

所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)(±s)形式表示的，采用t檢驗(yàn)。檢測(cè)限α=0．05，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)情況比較

2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血清肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組患腎熱缺血時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較(±s)

表1 2組手術(shù)情況比較(±s)

/d觀察組141．5±26．5101．3±14．333．2±8．668．5±16．42．組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL患腎熱缺血時(shí)間/min術(shù)后止痛藥物用量/mg術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間/d術(shù)后血清肌酐水平/μmol·L－1住院時(shí)間1±1．135．5±4．36．5±2．6對(duì)照組129．3±23．2269．4±33．216．7±5．4152．3±32．13．1±1．833．2±3．711．5±3．2 t 6．4531．3421．4561．8971．7787．5421．690 P ＞0．05＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05＞0．05＜0．05

2．2 2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后3例(7．9%)手術(shù)切口感染，經(jīng)積極抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。觀察組未見(jiàn)術(shù)后切口感染;觀察組1例(2．5%)患者出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后第3天自行消退。

2．3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪12個(gè)月(隨訪至2015年2月)，2組患者手術(shù)切緣標(biāo)本均為陰性，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

臨床研究表明，對(duì)于直徑≤4 cm的RCC患者行保留腎單位手術(shù)治療可取得與根治性腎切除術(shù)相近的療效，兩者在術(shù)后生存率、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且前者對(duì)腎功能具有更好的保護(hù)作用［4－5］。腹腔鏡腎部分切除術(shù)在RCC臨床治療中廣泛開(kāi)展，因其具有圖像清晰、手術(shù)視野開(kāi)闊等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)RCC及腎臟組織進(jìn)行較好的區(qū)分，以取得更加徹底的清除腫瘤組織，臨床療效明顯［6－7］。該術(shù)式的主要適應(yīng)證包括［6－7］:①雙側(cè)腎癌、孤立性腎癌或已經(jīng)并發(fā)對(duì)側(cè)腎功能較差行腎臟根治切除術(shù)后將導(dǎo)致腎功能失代償者;②對(duì)側(cè)腎臟存在如遺傳性RCC、基因疾病、腎血管疾病等可能危及腎臟功能者;③腫瘤大小≤4 cm的RCC或?qū)?cè)腎功能良好但存在惡性病變可能的不確定囊腫者。上述手術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)放性腎部分切除術(shù)相近，但目前文獻(xiàn)多將腫瘤位置表淺、外生，腫瘤直徑≤4 cm的RCC作為后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，病例納入標(biāo)準(zhǔn)均遵循有關(guān)文獻(xiàn)［8－9］資料報(bào)道的要求，選取經(jīng)確診為RCC、且腫瘤位于腎周、未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤位置表淺、多為外生，腫瘤直徑≤4 cm，靜脈尿路造影及同位素腎圖未見(jiàn)對(duì)側(cè)腎周功能異常者，符合腹腔鏡手術(shù)的基本適應(yīng)證。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間及患腎熱缺血時(shí)間均多于對(duì)照組，究其原因，腹腔鏡手術(shù)雖具有手術(shù)入路直接、分離組織少和可快速達(dá)到手術(shù)部位等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡下對(duì)腎實(shí)質(zhì)止血及縫合受損腎實(shí)質(zhì)具有一定的難度，導(dǎo)致患腎熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放性手術(shù)長(zhǎng)，但2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，與邢增術(shù)等［10］學(xué)者的研究和報(bào)道結(jié)果基本相近。盡量縮短患腎熱缺血時(shí)間是保護(hù)腎功能的前提，文獻(xiàn)指出患腎熱缺血時(shí)間在55 min以內(nèi)對(duì)腎功能的影響不大［10－11］。本組資料觀察組平均患腎熱缺血時(shí)間為(33．2±8．6)min，與對(duì)照組相近，表明腹腔鏡手術(shù)較長(zhǎng)患腎熱缺血時(shí)間對(duì)腎功能的影響不大。此外，2組術(shù)后血清肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。本文研究還表明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);且隨訪12個(gè)月2組患者手術(shù)切緣標(biāo)本均為陰性，均未復(fù)發(fā)，與王軍等［12］學(xué)者的臨床研究結(jié)果基本相近。腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)RCC具有較好的臨床治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用，但需具有較為豐富的開(kāi)放性手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，且應(yīng)選擇合適的病例。

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Comparative Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic and Open Renal Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma

TANG Qianshun．Guanghan People＇s Hospital，Guanghan，618300

ObjectiveTo investigate the clinical therapeutic effect of the retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma(RCC)patients．MethodsA retrospective analysis of 40 RCC patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy were the observation group，and 38 cases who underwent open partial nephrectomy were the treatment group．The operation time，bleeding volume，renal warm ischemia time，postoperative analgesic drug dosage，postoperative gastrointestinal function recovery time，hospitalization time and postoperative serum creatinine level changes，postoperative complications and follow－up status of the 2 groups were compared．ResultsThere had no difference in the operation time and postoperative serum creatinine levels between the 2 groups(P＞0．05)．The amount of bleeding，postoperative analgesic dosage of drugs for postoperative gastrointestinal function recovery time and hospitalization time in the observation group were better than those of the control group (P＜0．05)．The renal warm ischemia time in the observation group were longer than those of the control group(P＜0．05)．3 cases(7．9%)in the control group were found operation incision infection，while none was found in the observation group．There was 1 case(2．5%)of subcutaneous emphysema in the observation group and was resolved 3 days later．Patients were followed up for 12 months in 2 groups and the operation margin specimens were negative，no recurrence was found．ConclusionRetroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is minimally invasive and can get quick recovery after operation，which has a better clinical therapeutic effect on RCC and it is worthy of clinical application．

Renal cell carcinoma(RCC);Retroperitoneal laparoscopic;Partial nephrectomy;Curative effect

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．017

R737．11

:A

:1001－5930(2015)07－0997－03

2015－03－18

2015－05－22)

(編輯:甘艷)

618300四川省廣漢市人民醫(yī)院