趙靈 俞耀軍

[摘要] 目的 研究認(rèn)知干預(yù)護(hù)理對(duì)胃癌術(shù)后住院患者疾病不確定感的影響。 方法 選擇胃癌手術(shù)患者90例為研究對(duì)象，分為干預(yù)組和對(duì)照組各45例。干預(yù)組采用認(rèn)知干預(yù)護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，評(píng)估兩組患者的心理及生理指標(biāo)，分析護(hù)理干預(yù)對(duì)患者不確定感的影響。 結(jié)果 干預(yù)組干預(yù)后心率、收縮壓、舒張壓較干預(yù)前顯著下降（P<0.01）；干預(yù)后干預(yù)組心率、收縮壓、舒張壓也顯著低于對(duì)照組（P<0.01）；兩組干預(yù)前后呼吸、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)前兩組患者疾病不確定感得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組不確定性因素、復(fù)雜性因素以及總分得分均顯著低于干預(yù)前（P<0.01）；并且干預(yù)后，干預(yù)組不確定性因素、復(fù)雜性因素以及總分得分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠顯著緩解患者的疾病不確定感，從而改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理干預(yù)；胃癌；疾病不確定感；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R475.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0147-04

Effect of cognitive intervention care on uncertainty in illness for patients with gastric carcinoma

ZHAO Ling1 YU Yaojun2

1.Department of Surgical， Shaoxing Municipal Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China； 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of cognitive intervention care on uncertainty in illness for patients with gastric carcinoma. Methods 90 cases with gastric carcinoma were selected and divided into intervention group and control group （each group of 45 cases）. The intervention group was nursed by cognitive intervention care， and control group was nursed by normal care. Psychological and physiological indicators were detected， and effect of nursing intervention on uncertainty in illness was analyzed. Results After intervention， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of intervention group were lower（P<0.01）； Compared with control group， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of intervention group after intervention were lower（P<0.01）. Breathing， lymphocyte count of two groups after intervention showed no significant difference（P>0.05）； After intervention， uncertainties dimension， complexity factors dimension and total scores of intervention group were lower intervention； Compared with control group， uncertainties dimension， complexity factors dimension and total scores of intervention group after intervention were lower（P<0.01）. Conclusion Uncertainty in illness is lowered， and prognosis is improved with nursing intervention for patients with gastric carcinoma.

[Key words] Nursing intervention； Gastric carcinoma； Uncertainty in illness； Nursing

不確定感是最早由Budner提出，Mishel將該概念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。疾病不確定感伴隨著臨床癥狀、體征、診斷、治療以及預(yù)后等整個(gè)過程，患者對(duì)疾病的狀態(tài)無法預(yù)測(cè)就會(huì)產(chǎn)生不確定感，屬于認(rèn)識(shí)范疇[1]。疾病的不確定感受多種因素的影響，疾病不確定感增加患者的焦慮及抑郁情緒，不利于疾病的恢復(fù)[2]。護(hù)理是臨床治療的重要組成部分，隨著目前護(hù)理模式的改變，護(hù)理工作越來越重視患者的心理問題。認(rèn)知干預(yù)是60年代提出的一個(gè)概念，其理論基礎(chǔ)是認(rèn)為認(rèn)知過程影響到人的情緒以及行為，是一種定式的、短期的、有結(jié)構(gòu)性的、針對(duì)目前心理的治療方法。通過認(rèn)知干預(yù)能夠幫助患者重建認(rèn)知，從而緩解患者對(duì)疾病的不確定感，改善心理問題。本研究旨在分析護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌術(shù)后住院患者疾病不確定感的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在我院治療的胃癌手術(shù)患者90例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

胃癌診斷明確，手術(shù)治療?；颊邔?duì)病情指導(dǎo)，并且較穩(wěn)定，年齡≥18歲，具有一定的閱讀能力及理解能力，無高低血壓、高血壓病史，無淋巴系統(tǒng)的疾病，患者病情允許參加本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者對(duì)病情不了解，胃癌非手術(shù)治療，非首次確診的胃癌患者，年齡<18歲，患者低血壓病史、高血壓病史以及淋巴系統(tǒng)疾病的患者，患者病情不允許，或者神志不清，不能參與研究者。

1.4 護(hù)理方法

對(duì)照組在住院期間以及術(shù)后回院化療期間給予常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在住院期間以及術(shù)后回院化療期間給予認(rèn)知干預(yù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①相關(guān)信息支持?；颊邔?duì)疾病不確定感的重要原因是因?qū)膊∠嚓P(guān)信息了解不夠，相關(guān)知識(shí)匱乏，因此對(duì)胃癌手術(shù)治療患者的健康教育應(yīng)該以疾病誘因、病因、類型、臨床分期、臨床分型、癥狀、體征、治療方法、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)的宣教為基礎(chǔ)。每周對(duì)患者及家屬進(jìn)行一次集體授課，通過淺顯易懂的語言向患者闡述相關(guān)內(nèi)容，為患者講解注意事項(xiàng)。同時(shí)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)性化的面對(duì)面健康教育，詳細(xì)講述治療的方法、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)、需要的注意事項(xiàng)，根據(jù)情況形成系統(tǒng)的體系，向患者提供全面、詳細(xì)、正確的疾病相關(guān)信息。②積極與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的想法，咨詢專業(yè)的心理醫(yī)生，診斷患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒，制定科學(xué)的心理干預(yù)方案。并指導(dǎo)家屬幫助患者排除煩惱，給患者以精神上的鼓勵(lì)和支持，給患者之間提供相互交流的時(shí)間和空間。為患者營(yíng)造溫馨的環(huán)境，鼓勵(lì)患者之間相互交流，給患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教。在對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的時(shí)候，讓家屬同時(shí)在場(chǎng)，使其掌握緩解患者焦慮、抑郁情緒方法。向患者講解健康心理對(duì)疾病恢復(fù)的重要意義，使患者了解負(fù)性心理情緒產(chǎn)生的主要原因，并指導(dǎo)患者正視自己的心理問題，并掌握如何應(yīng)對(duì)自己的心理問題，如何獲得他人的支持并正確對(duì)待支持。幫助患者掌握如何調(diào)整心態(tài)，包括轉(zhuǎn)移注意力、傾訴、心理暗示等。對(duì)患者的心理壓力疏導(dǎo)采用“一對(duì)一”的方式，了解患者的具體困擾以及壓力來源，通過傾聽、疏導(dǎo)的方式，緩解患者的壓力，提供支持和關(guān)懷，使患者建立樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③指導(dǎo)患者認(rèn)知行為。指導(dǎo)患者的行為，幫助患者制定良好科學(xué)的作息規(guī)律，培養(yǎng)良好的興趣愛好，積極參加社團(tuán)活動(dòng)，積極主動(dòng)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，并定期閱讀相關(guān)的健康資料，參加健康講座。對(duì)于化療的患者，可進(jìn)行形象指導(dǎo)，包括佩戴假發(fā)、改善外觀等。以健康的行為充實(shí)生活，樹立樂觀的心態(tài)，使患者重新融入社會(huì)，建立自信心，獲得更多的社會(huì)支持以及家庭支持。④為患者間交流創(chuàng)造機(jī)會(huì)，使其能夠團(tuán)結(jié)互助。建立“病友會(huì)”，制定集體活動(dòng)時(shí)間。住院期間由護(hù)士主持，出院后，相互間建立電話聯(lián)系手冊(cè)，使患者根據(jù)住址、愛好等情況建立“互助小組”，鼓勵(lì)組員之間相互溝通信息，增加日常溝通，定期組織活動(dòng)，經(jīng)驗(yàn)交流，提供相互幫助，增加患者的自我歸屬感。

1.5 評(píng)價(jià)方法

采集患者干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月的生理指標(biāo)，包括血壓、心率以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月分別采用中文版疾病不確定感量表[3]對(duì)患者的疾病不確定感進(jìn)行調(diào)查。改良版包含25個(gè)條目，不明確性因素15個(gè)條目，復(fù)雜性因素10個(gè)條目。采用Likert 5評(píng)分：非常不同意為1分，不同意為2分，不確定為3分，同意為4分，非常同意為5分?？偡?5～125分，不確定性因素得分15～75分，復(fù)雜性因素得分10～50分。單個(gè)條目得分<2.33分為抵成都不確定感，中度不確定感得分范圍為2.33～3.66，高度不確定感得分范圍≥3.67分。患者分?jǐn)?shù)越高，則不確定感越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（x±s）差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組生理指標(biāo)比較

干預(yù)組干預(yù)后心率、收縮壓、舒張壓較干預(yù)前顯著下降（P<0.01）；干預(yù)后干預(yù)組心率、收縮壓、舒張壓也顯著低于對(duì)照組（P<0.01）；兩組干預(yù)前后呼吸、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組疾病不確定感得分比較

干預(yù)前兩組患者疾病不確定感得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組不確定性因素、復(fù)雜性因素以及總分得分均顯著低于干預(yù)前（P<0.01）；并且干預(yù)后，干預(yù)組不確定性因素、復(fù)雜性因素以及總分得分均顯著低于干預(yù)前（P<0.01）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組疾病不確定感得分比較（x±s）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，t=3.833，2.773，4.023，△P<0.01

3 討論

1962年Bunder提出不確定感是一個(gè)人對(duì)某一件事或者某一個(gè)情景，因缺乏相關(guān)信息，而無法給予恰當(dāng)?shù)姆诸惢蛘呓M織時(shí)而產(chǎn)生的一種認(rèn)知。Mishel將該概念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。Mishel認(rèn)為疾病的不確定感的概念模式來源并應(yīng)用與護(hù)理實(shí)踐的，所以將其定義為疾病不確定感，是缺乏判斷與疾病有關(guān)的事物的能力，是一種認(rèn)知狀態(tài)，伴隨著與疾病有關(guān)的癥狀、診斷、治療、預(yù)后而來，個(gè)體不確定感的關(guān)鍵在于采取適當(dāng)?shù)牟呗赃m應(yīng)整個(gè)疾病過程。1988年Mishel和Braden在不確定感理論中提出，不確定感受到癥狀的形態(tài)、事件的熟悉度、事件的一致性、教育程度、社會(huì)支持、權(quán)威及認(rèn)知能力的影響?；颊邔?duì)疾病不確定感的來源，主要是模棱兩可的疾病狀況，復(fù)雜的治療和照護(hù)系統(tǒng)，疾病診斷和疾病嚴(yán)重程度等相關(guān)資訊的缺乏，無法預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展和預(yù)后?；颊叩牟淮_定感表現(xiàn)為會(huì)重復(fù)，主動(dòng)詢問相關(guān)的資訊，抱怨身體癥狀次數(shù)增加，設(shè)法延長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員的接觸，對(duì)周遭刺激變得敏感，不確定感通常伴有威脅的感覺，評(píng)估狀況能力下降，限制對(duì)危及情景控制感及無助感增加。對(duì)疾病不確定感的影響因素包括患者的性別、年齡、受教育程度、人格特征、成長(zhǎng)背景、生活經(jīng)驗(yàn)、信仰與價(jià)值觀以及個(gè)人對(duì)疾病與健康的信念，患者住院的次數(shù)，疾病的形態(tài)，所接受的檢查及治療，患者的身體癥狀，社會(huì)支持情況等均對(duì)患者疾病不確定感存在影響[4-7]。另外患者的應(yīng)對(duì)策略、應(yīng)對(duì)方式也影響患者的不確定感。研究顯示，急性心肌梗死患者不確定感與患者逃避、聽天由命、感情沖動(dòng)、尋求支持的應(yīng)對(duì)方式與患者的疾病不確定感呈顯著正相關(guān)的關(guān)系，而面對(duì)、樂觀、自我依賴等應(yīng)對(duì)方式與患者的疾病不確定感呈顯著負(fù)相關(guān)的關(guān)系，而掩飾的應(yīng)對(duì)方式與患者的疾病不確定感沒有顯著相關(guān)性[8，9]。

患者對(duì)疾病的不確定感嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，與患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。研究顯示，疾病不確定感與生活質(zhì)量中的軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能呈正相關(guān)的關(guān)系，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)越缺乏，越不了解，其生活質(zhì)量中以上四個(gè)功能越差[10，11]。疾病不確定感還增加患者的焦慮和抑郁情況。患者對(duì)疾病的不確定感不明確性以及不連貫性程度越高，患者焦慮及抑郁的水平越高[12，13]。研究顯示，疾病不確定感越強(qiáng)，則患者希望狀態(tài)越低[14]。而在患者圍手術(shù)期提高疾病相關(guān)的系統(tǒng)性的信息支持，能夠顯著降低患者的疾病不確定感，降低患者焦慮感。患者的疾病不確定感影響到胃癌患者術(shù)后的康復(fù)[15，16]。護(hù)理工作除了給予疾病護(hù)理，還應(yīng)該給與患者足夠好的心理支持，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而減輕患者的負(fù)性情緒。研究顯示，患者疾病不確定感影響患者的自護(hù)依從性，與患者的自護(hù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

疾病不確定感通過改變患者心理調(diào)節(jié)能力以及應(yīng)對(duì)能力增加患者的精神壓力，導(dǎo)致患者負(fù)性情緒，影響患者對(duì)治療的依從性[17，18]。部分患者還會(huì)因?yàn)椴涣私獠∏?，不了解與疾病相關(guān)的知識(shí)，而拒絕相關(guān)的治療，或者部分患者因不了解護(hù)理人員進(jìn)行的護(hù)理及治療的目的，而盲目猜測(cè)，從而增加心理負(fù)擔(dān)。認(rèn)知干預(yù)是60年代提出的一個(gè)概念，其理論基礎(chǔ)是認(rèn)為認(rèn)得認(rèn)知過程影響到人的情緒以及行為，是一種定式的、短期的、有結(jié)構(gòu)性的、針對(duì)目前心理的治療方法。認(rèn)知是認(rèn)識(shí)過程、認(rèn)識(shí)活動(dòng)，包括思維、想象、信念以及信念體系[13，14]。不同的認(rèn)知產(chǎn)生的情緒不同，對(duì)人的行為也具有不同的影響。認(rèn)知理論認(rèn)為錯(cuò)誤的認(rèn)知和想法會(huì)影響你到患者的情緒以及行為，通過評(píng)價(jià)及矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，改變其認(rèn)知過程，可以改善患者的情緒以及行為。我們對(duì)胃癌患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)護(hù)理。術(shù)前除了對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康教育、入院介紹外，還根據(jù)胃癌手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)制定健康教育小冊(cè)子，并根據(jù)患者情況、健康小冊(cè)子內(nèi)容，向患者講解胃癌的病因、誘因、癥狀、體征、預(yù)防以及治療等相關(guān)知識(shí)。講解患者的主要治療方法，手術(shù)治療的目的等，并向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，麻醉方法，以及麻醉相關(guān)知識(shí)，術(shù)中如何配合，術(shù)后應(yīng)該的注意事項(xiàng)。向患者介紹既往預(yù)后較好患者的案例，并向患者介紹該患者的成功經(jīng)驗(yàn)，從而提高患者積極尋求治療的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷朐汉髮?duì)患者的疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性的溝通，提供相關(guān)信息支持。術(shù)后，根據(jù)患者情況，向患者講解康復(fù)功能鍛煉方法以及重要性，除了指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，還要向患者講解術(shù)后注意事項(xiàng)。通過增強(qiáng)對(duì)疾病控制感，從而減輕患者的疾病不確定感。緩解患者疾病不確定感，護(hù)理人員應(yīng)和家屬及患者及時(shí)溝通，使患者了解積極治療的重要性，并做好思想準(zhǔn)備，主動(dòng)配合治療，從而順利完成治療。護(hù)理干預(yù)從提供系統(tǒng)、科學(xué)、全面的信息支持，心理干預(yù)，指導(dǎo)患者的認(rèn)知行為，幫助患者互幫互助等四個(gè)方面的支持。全面的信息支持有利于患者對(duì)自身疾病有一個(gè)全面的了解，引導(dǎo)患者正視自身的疾病，從而從信息支持方面緩解患者的不確定感[19，20]?；颊邔?duì)疾病的不確定感會(huì)增加其負(fù)性情緒，焦慮、抑郁均會(huì)使患者采取消極的態(tài)度對(duì)待疾病，不利于患者治療的依從性。我們對(duì)患者心理干預(yù)結(jié)合患者的具體情況，咨詢專業(yè)的心理咨詢師，為患者制定科學(xué)的體統(tǒng)的心理干預(yù)計(jì)劃，緩解患者的焦慮及抑郁情緒，使患者樹立積極的心態(tài)，主動(dòng)配合治療。研究也顯示，良好的心態(tài)有利于疾病的康復(fù)。在信息支持、心理干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予患者行為指導(dǎo)，為患者制定科學(xué)的生活規(guī)律。良好的生活習(xí)慣有利于患者的術(shù)后康復(fù)，同時(shí)，科學(xué)的生活計(jì)劃，本身對(duì)患者也是一種心理支持。在一定情況下，病友之間的經(jīng)驗(yàn)交流更具有說服力。為患者之間制造相互交流的機(jī)會(huì)，指導(dǎo)其建立互幫互助小組，從而更有利于患者的康復(fù)。

在本次研究中，干預(yù)組干預(yù)前后患者的血壓、心率等生理指標(biāo)均有顯著下降，而這些心理指標(biāo)在一定程度上反映了患者焦慮、緊張情緒，因此結(jié)果提示，患者采取干預(yù)護(hù)理后，在一定程度上緩解了患者的焦慮及緊張情緒。對(duì)照組治療前后以上指標(biāo)并沒有顯著的變化。干預(yù)前后對(duì)患者疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后不確定因素、復(fù)雜因素以及總分均顯著下降，而對(duì)照組變化不明顯。說明干預(yù)組采用護(hù)理干預(yù)后，患者的疾病不確定感顯著改善。

綜上所述，影響患者疾病不確定感因素較多，而疾病不確定感影響患者的治療依從性，不利于患者的康復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠顯著緩解患者的疾病不確定感，從而改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2015-01-16）