王蘭香　石曉蓉　袁惠英　王葳　張婷　吉萍

高校社區(qū)高血壓管理分析

王蘭香石曉蓉袁惠英王葳張婷吉萍

【摘要】目的契約管理血壓及相關危險因素，提高控制率。方法對120例患者可改變的危險因素:糖脂血尿酸的代謝異常，膳食不平衡、超重肥胖、吸煙、過量飲酒、精神緊張和缺乏體力活動，1年后進行對比分析。結(jié)果干預后收縮壓和舒張壓分別下降了11．97 mm Hg和6．64 mm Hg，血壓達標率由48．3%提高到91．7%。收縮壓、舒張壓、腰圍、體指數(shù)、血糖、血脂和血尿酸及飲食習慣、運動習慣、規(guī)律服藥和對高血壓認知能力差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜0．01)，而對患者的煙酒不良嗜好、生活不規(guī)律和精神緊張則差異無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。Pearson單側(cè)做相關分析:舒張壓:與生活規(guī)律、運動、精神緊張、規(guī)律服藥、性別、年齡、心血管病早發(fā)史顯著相關( P＜0．01) ;與不良嗜好、家族史有相關性( P＜0．05) ;收縮壓:與性別、年齡顯著相關( P＜0．01)。結(jié)論以改變生活方式為主血壓及其相關危險因素的管理，在高校社區(qū)是可行的。

【關鍵詞】高血壓;生活方式干預;危險因素;降低心血管事件

項目來源:中央高校基本科研業(yè)務費專項資金資助(編號: KYYL201203)

作者單位: 210095南京市，南京農(nóng)業(yè)大學醫(yī)院

生活水平的提高和城市化進程的加速，伴之各種壓力加劇，使得心血管病危險因素持續(xù)陡增，高血壓等慢性病的發(fā)生率不斷攀升。我國高血壓患病人數(shù)已達2．66億，每10位成人中至少有2～3人患高血壓［1］。血壓水平與心血管事件危險呈對數(shù)線性關系。我國心血管病中長期規(guī)劃已將高血壓作為心血管病控制的切入點。高血壓是全球發(fā)病率最高、并發(fā)癥最多、病死率較高的心血管疾病，嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成了沉重負擔。利用契約管理高血壓，能有效控制危險因素，逐步扭轉(zhuǎn)“重治輕防，重技術輕模式，重軀體輕心理”的現(xiàn)象。本研究的對象是在我校醫(yī)院門診就診和居委會測量血壓的高血壓患者120例，對其實施血壓監(jiān)控的同時進行危險因素的管理1年，為高校社區(qū)高血壓綜合防控提供科學依據(jù)。

1　資料與方法

1．1一般資料自制調(diào)查問卷表，于2011年11月至2011年12月發(fā)放給在校醫(yī)院門診就診和居委會測量血壓的高血壓患者300份，收回有效問卷120份，男71例，女59例;年齡24～88歲;醫(yī)生負責調(diào)查并記錄。內(nèi)容有一般情況、家族史、飲食、運動及生活習慣、

精神是否緊張、有無煙酒不良嗜好、血壓、身高、體重、腰圍、體重指數(shù)( BMI)、血脂血糖血尿酸、規(guī)律服藥及對高血壓的認知力等。

1．2方法患者自愿與醫(yī)生簽約。醫(yī)生按照統(tǒng)一的診療規(guī)范和流程對其進行評估分級，定期測量血壓。采用門診就診，電話、短信、郵件等途徑發(fā)放健康教育資料、控鹽勺、計步器等，對每位高血壓患者進行飲食、運動和生活干預，監(jiān)控血壓的同時注重危險因素的控制，干預1年后對可改變的危險因素:血脂、血糖、血尿酸的代謝異常，高脂高糖高鹽飲食、超重肥胖、吸煙、過量飲酒、精神緊張和缺乏體力活動等進行對比分析，以觀察管理效果。

1．3判斷標準

1．3．1血壓的診斷標準:按《高血壓的防治指南2010》［2］為標準，血壓達標目標，一般在140/90 mm Hg ( 1 mmHg =0．133 kPa)以下，合并糖尿病腎病的130/ 80 mm Hg以下。65歲以上的老年人收縮壓＜150 mm Hg，舒張壓在60～65 mm Hg以上。血壓測量以《中國血壓測量指南-2011版》［3］為標準:患者安靜至少5 min，用臺式水銀柱血壓表測量左右上肢，連續(xù)測量3次，每次間隔3 min，取其平均值。

1．3．2危險分層:按《高血壓的防治指南2010》中“高血壓患者心血管風險水平分層”為標準進行危險分層。

1．3．3血脂:以2011歐洲( ESC/EAS)指南［4］為標準，符合其中一項為血脂異常。高?；颊週DL-C＜2．5 mmol/L，極高?；颊週DL-C目標值＜

1．8mmol/L，中危人群LDL-C＜3．0 mmol/L，低?；颊呷鏛DL-C＜4．9 mmol/L，TG＜1．7 mmol/L HDL＞1．0 mmol/L。

1．4相關指標及判定標準參考國內(nèi)常用標準測量身高、體質(zhì)量、腰圍，計算BMI =體重( kg) /［身高( m)］2)。嗜鹽:口味重經(jīng)常吃腌制食品，每天食鹽量＞6 g;高脂飲食:每天脂肪攝入＞50 g;經(jīng)常運動:有氧運動每周至少5次，每次不少于30 min;缺乏運動:平時不進行任何體力運動(上下班和外出購買食物除外)。吸煙:近1個月內(nèi)平均每天至少抽煙1支，抽6個月以上。飲酒:平均每周乙醇消耗(啤酒、白酒、紅酒等消耗轉(zhuǎn)化成乙醇消耗)≥8 g。

1．5統(tǒng)計學分析應用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，血壓與各項危險因素的相關性用Pearson單側(cè)做相關分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2．1患者一般情況120例患者年齡( 60±13)歲，有家族史99例占82．5%，有心血管病早發(fā)家族史41例占34．2%。血壓達標率由48．3% ( 58/120)提高到91．7%( 110/120)，血脂達標率由27．5% ( 33/120)提高到43．3%( 52/120)。

2．2患者血壓、BMI及血生化指標變化收縮壓、舒張壓、腰圍、BMI、血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白( LDL)、三酰甘油( TG)和血尿酸干預1年后比較差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．01)，高密度脂蛋白( HDL)比較差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05)。見表1。2．3生活方式、治療依從性和對高血壓認知能力的變化飲食習慣、運動習慣、規(guī)律服藥和對高血壓認知能力都差異均有統(tǒng)計學意義( P＜0．01)，而對患者的煙、酒不良嗜好、生活不規(guī)律和精神緊張，差異無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。見表2。

表1　120例高血壓患者干預前后血壓、BMI及血生化指標比較　n =120，±s

表1　120例高血壓患者干預前后血壓、BMI及血生化指標比較　n =120，±s

時間　收縮壓( mm Hg)舒張壓( mm Hg)　腰圍( cm)　BMI( kg/m2)　空腹血糖( mmol/L)總膽固醇( mmol/L)　LDL( mmol/L)　TG( mmol/L) HDL( mmol/L)血尿酸( mmol/L)干預前　136．68±14．09　83．87±9．14　87．24±8．40　24．54±2．77　6．18±1．13　5．63±1．19　2．82±0．70　1．75±1．011．32±0．28　335．40±83．12干預后　124．71±11．12　77．23±8．13　86．10±7．81　24．10±3．33　5．62±．87　5．01±0．92　2．59±0．59　1．50±0．73　1．21±0．53　319．73±87．82 P值?。?．01　＜0．01?。?．01　＜0．01　＜0．01?。?．01?。?．01?。?．01＜0．05　＜0．01

表2　120例高血壓患者干預前后高血壓危險因素比較　n =120，例( %)

2．4Pearson單側(cè)相關分析

2．4．1舒張壓:生活規(guī)律、運動、精神緊張、規(guī)律服藥、性別、年齡、心血管病早發(fā)史顯著相關( P＜0．01)。不良嗜好、家族史有相關性( P＜0．05)。見表3。

2．4．2收縮壓:與年齡有顯著相關( P＜0．01)。與性別有相關( P＜0．05)。見表4。

3　討論

高血壓是一種生活方式病，全球約54%的腦卒中和47%的缺血性心臟病的發(fā)生歸因于高血壓［5］。研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓增加10 mm Hg或舒張壓增加5 mm Hg，腦卒中危險增加40%，缺血性心臟病死亡危險增加30%，降壓治療可以減少心血管事件［6］。膽固醇水平的升高與動脈粥樣硬化性血管事件存在明確相關性，血漿膽固醇水平每增加1%，心血管事件發(fā)病率升高2%［7］，且與LDL-C降低呈顯著相關，2011年歐洲血脂異常管理指南把降低低密度脂蛋白( LDL-C)作為首要目標［4］。LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病病死率和發(fā)病率降低22%，缺血性中風險降低17%，全因死亡風險降低10%。而冠心病、腦卒中是高血壓最重要的危險因素，因此調(diào)脂治療在降低急性心腦血管事件中有著不可替代的作用。中國門診高血壓患者合并多重心血管病危險因素現(xiàn)狀研究顯示，93．5%的高血壓患者合并心血管危險因素，絕大部分高血壓患者屬心血管風險的中高危人群［8］。我國屬于發(fā)展中國家，以治療和預防并存，更應重視危險因素、生活方式以及行為的改變，全方位進行血壓及危險因素的管理已經(jīng)刻不容緩［9］。該研究以血壓持續(xù)監(jiān)測實行危險因素綜合防治及個體化治療為手段的高血壓管理項目。

表4　收縮壓與危險因素的相關分析

本研究顯示血壓控制率由48．3%提高到91．7%，高于錢岳晟等［10］報道的61．8%，高于河北省高血壓社區(qū)規(guī)范化管理控制率的77．3%［1］，高于北京社區(qū)控制率的85．3%［11］。收縮壓和舒張壓分別下降了11．97 mm Hg和6．64 mm Hg，高于錢岳晟等［10］的4．3 mm Hg和3．3 mm Hg。本研究顯示，82．5%有家族史，31．2%有早發(fā)心血管家族史，血壓與心血管病早發(fā)史呈顯著相關( P＜0．01)，家族史有相關性( P＜0．05)。當一級親屬有早發(fā)心血管疾病時，其患心血管疾病的危險性增加。高血壓具有明顯的家族聚集性。父母均有高血壓，子女發(fā)病率高達46%。約60%的高血壓患者有高血壓家族史［12］。高血壓有遺傳傾向，高血壓是多基因和多個環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，但環(huán)境因素是可控的。

本研究顯示，總膽固醇、LDL和TG干預1年有顯著差異性( P＜0．01)。血膽固醇水平的升高與動脈粥樣硬化性心血管事件存在明確的相關性: ( 1)血脂異常與動脈粥樣硬化性心血管病呈正的、連續(xù)等級相關。( 2)血脂異常與冠心病相關程度高于腦血管病的相關程度。( 3)動脈粥樣硬化( AS)病變有明顯的血管床的選擇性: AS病變只發(fā)生在動脈系統(tǒng)而不發(fā)生在靜脈系統(tǒng)。在動脈系統(tǒng)內(nèi); AS常累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和下肢動脈，但對于其他的血管床很少累及。西方人常出現(xiàn)冠狀動脈病變，而東方人常出現(xiàn)腦動脈病變。( 4)血脂異常的高血壓患者，夜間血壓明顯升高，血壓晝夜節(jié)律消失［13］。( 5)血脂異常與其他危險因素同時存在時有協(xié)同致病作用。( 6)控制飲食與生活方式調(diào)節(jié)是降脂治療的基礎［14］。通過干預減輕血脂異常的程度可以明顯減少心血管病事件的發(fā)生率。在血脂異常和其他危險因素合并存在時，控制血脂異?？梢杂行p輕其他危險因素的致病作用。

血壓管理前后，飲食習慣、生活習慣，行為習慣和對高血壓的認知力明顯改變;患者的糖脂代謝、腰圍、體指數(shù)、血糖、總膽固醇、LDL、TG)明顯改變( P＜0．01) ;但對患者的煙、酒不良嗜好，生活不規(guī)律和精神緊張差異無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。

1年來，管理始終貫穿于全過程:醫(yī)生以《中國高血壓患者教育指南》［15］為準則，以全方位生活方式為舉措，對患者實行全程關愛［16］，給予患者藥物、運動、營養(yǎng)、心理和睡眠及戒煙五大處方。發(fā)放科普材料、控鹽勺以及計步器等支持工具，進行多樣形式的大量健康教育。通過多種渠道與患者交流，實時提供膳食和運動鍛煉指導，督促患者改變不良生活方式及可改變的危險因素:膳食不平衡、高鹽飲食、吸煙飲酒、缺乏體力活動和長期精神緊張。激發(fā)高血壓患者自覺地摒棄不健康的生活方式及行為，改變不健康的烹飪及餐飲習慣，增加生食蔬菜和水果的攝入量。在降壓藥物的選擇時，不僅要考慮達標還要顧及靶器官的保護及危險因素的綜合防治，做到個體化的綜合治療。由于大力倡導患者長期堅持健康的生活方式，患者血脂、血糖、生活習慣、飲食習慣和運動習慣管理前后明顯改變［15］。過度飲酒、吸煙不良嗜好糾正較難，這與有關報道［17］一致。

收縮壓與年齡呈顯著相關( P＜0．01)，與性別有相關性( P＜0．05)。流行病學顯示人群收縮壓隨年齡增長而增高，且隨著年齡的增長男性比女性(更年期前)血壓增加快速，在更年期后女性增加較快［12］。

本研究顯示: ( 1)舒張壓與生活規(guī)律和精神緊張顯著相關( P＜0．01)。高血壓是一種心身疾病，精神心理和睡眠狀態(tài)對血壓波動有顯著影響，城市、腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，精神緊張度高的職業(yè)發(fā)生高血壓的可能性大，長期生活在噪聲環(huán)境中

聽力敏感性減退者患高血壓也較多［12］。( 2)舒張壓與總膽固醇有相關性( P＜0．05)。大量研究表明:高血壓患者的血脂水平較高，血膽固醇水平與血壓呈正相關，血脂異常與動脈粥樣硬化性血管病呈正的、連續(xù)等級相關。( 3)舒張壓與煙酒不良嗜好有相關性( P＜0．05)。兩者是高血壓確定的危險因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過度飲酒與高血壓的發(fā)生有關。長期飲酒的男性高血壓患者夜間血壓水平顯著升高，非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率增加，戒酒后夜間血壓有所下降，晝夜節(jié)律有所恢復。煙草中尼古丁能引起小動脈痙攣，損傷血管內(nèi)皮細胞致動脈粥樣硬化。吸煙與冠心病呈線性增加關系，還與心肌梗死呈線性正相關。( 4)舒張壓與生活規(guī)律和運動相關研究表明生活規(guī)律和鍛煉史與高血壓的發(fā)生呈負相關［18］。規(guī)律服藥可提高患者對治療的依從性，運動能降低血壓已被許多實驗證實［19］。規(guī)律運動具有良好的降壓效果，可使高血壓患者的收縮壓降低10 mm Hg、舒張壓降低8 mm Hg。這種降壓幅度可與一種降壓藥物相媲美［20］。

表3　舒張壓與危險因素的相關分析

高血壓防治工作具有長期性、連續(xù)性、綜合性的特點［17］。借助于此管理模式，對高血壓實施有效的診治、監(jiān)控和管理。國內(nèi)高血壓社區(qū)防治取得了一定成效，1969年的首鋼模式，控制高血壓可降低50%的腦中風風險; 2007年在8個省市推出《社區(qū)衛(wèi)生中心高血壓控制計劃》，這些社區(qū)中心按照方案管理1年后，血壓控制率＞70%，結(jié)果令人振奮［21］。國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展較為完善:芬蘭采用綜合性健康教育，對高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不良生活方式進行干預，20年使示范社區(qū)心血管死亡率下降了一半［22］。加拿大20年來提高高血壓控制率的經(jīng)驗得益于加拿大的高血壓教育計劃:藥物聯(lián)合與生活方式并重，控制率達64．6%［23］。高血壓的防治呼喚改變生活方式。在降壓藥物的選擇時，不僅要考慮達標還要顧及靶器官的保護及危險因素的綜合防治［24］，規(guī)范患者用藥，治療給予個體化的綜合治療，就像胡大一［16］所講“血壓需綜合管理，患者需全程關愛?！鄙罘绞礁深A降低血壓和心血管危險的作用在大量的人群研究中得到肯定，是高血壓治療的基石［25］。干預不健康生活方式和行為也是最安全、有效、經(jīng)濟的干預手段，只有這樣才能不斷提高高血壓的控制率，規(guī)范高血壓的綜合管理水平，提高高血壓的綜合防治效果。

參考文獻

1王文，朱曼璐，王擁軍，等．《中國心血管病報告2012》概要．中國循環(huán)雜志，2013，28: 408-412．

2中國防治高血壓防治指南修訂委員會．中國防治高血壓指南2010．中華心血管病雜志，2011，39: 579-615．

3中國血壓測量工作組．中國血壓測量指南2011．中華高血壓雜志，2011，19: 1101-1115．

4杜瑞雪，葉平．2011年歐洲血脂管理指南解讀/ /胡大一，馬長生主編．心臟病學實踐—2012．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．547-550．

5 Lawes CM，Vander Hoorn S，Rodgers A，et al．Global burden of bloodpressure-related disease，2001．Lancet，2008，371: 1513-1518．

6華琦，范振興．高血壓的優(yōu)化藥物治療/ /胡大一，馬長生主編．心臟病學實踐—2012．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．57-64．

7嚴曉偉．強化降脂治療的必要性與安全性評價/ /胡大一，馬長生．心臟病學實踐—2006．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．378-386．

8李紅娟，劉軍，郭翔宇，等．中國門診高血壓患者合并多重心血管病危險因素現(xiàn)狀-CONSIDER研究．中華心血管病雜志，2011，39(增刊) 1: 252．

9孫寧玲．從全球高血壓治療的視點看中國高血壓防治策略．中華高血壓雜志，2013，21: 501-503．

10錢岳晟，張怡，張瑾，等．上海市普陀區(qū)高血壓社區(qū)規(guī)范管理的模式和效果探討．中華高血壓雜志，2012，20: 26-30．

11皮林，趙欣，楊菊．高血壓社區(qū)—醫(yī)院分級管理效果及其影響因素分析．中國醫(yī)刊，2014，49: 24-27．

12葛均波，徐永健主編．內(nèi)科學．第8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013．257-269．

13胡宜波，楊戈．各期高血壓及高血壓合并血脂異常患者的動態(tài)血壓變化．中國老年醫(yī)學雜志，2012，32: 1700-1701．

14胡大一，王家宏．我國血脂異常防治現(xiàn)狀．中國實用內(nèi)科雜志，2009，29: 2-4．

15《中國高血壓患者教育指南》編纂委員會．中國高血壓患者教育指南2013．中華高血壓雜志，2013，21: 1123-1149．

16胡大一．血壓需綜合管理，患者需全程關愛．中華高血壓雜志，2014，22: 1-2．

17李云．全科醫(yī)生綜合干預對社區(qū)高血壓患者血壓管理效果評價．上海醫(yī)藥，2014，35: 34-37．

18袁吳，杜亞平．杭州市下城區(qū)人群高血壓患病率及相關因素．中國老年醫(yī)學雜志，2012，32: 2352-2353．

19鄭堅奕，林展翼．高血壓患者的運動指導/ /林曙光．心臟病學進展—2013．北京:中山大學出版社，2013．166-169．

20王光富，蘇海．運動是一種降壓“藥”．中華高血壓雜志，2010，18: 1105-1107．

21劉力生，吳兆蘇，張維忠．改善血壓控制水平的策略:從簡單路徑到政府參與．中華高血壓雜志，2014，22: 316-320．

22袁洪，陳志恒，王雅琴．促進成人遵守健康生活方式的技巧/ /胡大一，馬長生．心臟病學實踐—2011．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．29-34．

23林曙光，陳魯原．加拿大20年來提高高血壓控制率的經(jīng)驗/ /胡大一，馬長生．心臟病學實踐—2011．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．61-63．

24王蘭香．高血壓危險因素的防治．職業(yè)與健，2013，29: 2092-2094．

25牟建軍．重視生活方式干預，提高高血壓的管理水平．中華高血壓雜志，2014，22: 323-325．

·調(diào)查研究·

收稿日期:( 2014－10－11)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．05．039

【中圖分類號】R 544．1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 05－0744－04