黃惠琴

廣東省惠州市惠陽(yáng)區(qū)婦幼保健院門(mén)診注射室　516001

超聲儀對(duì)胎兒不同檢測(cè)方法聯(lián)合檢查在篩查染色體異常中的應(yīng)用價(jià)值*

黃惠琴

廣東省惠州市惠陽(yáng)區(qū)婦幼保健院門(mén)診注射室516001

染色體異常(CA)是由染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目異常誘發(fā)的疾病，臨床以21、18、13-三體綜合征最為常見(jiàn)，患有此癥的患兒多有發(fā)育遲緩、智力低下、多發(fā)畸形等表現(xiàn)[1]。我國(guó)每年出生的新生兒中，CA患兒約占0.5%，占圍產(chǎn)期死亡患兒的5%～10%[2]。因此，為了降低CA患兒出生率，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)前(妊娠早期)篩查及診斷。近年來(lái)，作為無(wú)創(chuàng)性檢查的超聲篩查技術(shù)，因無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)備受臨床關(guān)注[3]。本文便探討了超聲儀對(duì)胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)厚度、鼻骨缺失、靜脈導(dǎo)管A波的聯(lián)合檢查在胎兒CA篩查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1月-2014年5月在我院行產(chǎn)前常規(guī)彩超篩查的孕婦，測(cè)量其胎兒的NT厚度、鼻骨缺失及靜脈導(dǎo)管頻譜等項(xiàng)目，若初診為染色體異常，再通過(guò)胎兒羊膜腔或臍靜脈穿刺，分析羊水染色體核型。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ィ辉?1+0～13+6周；無(wú)不良孕產(chǎn)史；自愿接受胎兒CA產(chǎn)前篩查，且簽署知情同意書(shū)；臨床資料完整，未失訪。共入選孕婦867例，年齡22～37歲，平均年齡(27.5±5.3)歲；孕11+0～13+6周，平均孕(12.5±1.2)周。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查：采用VOLSON730型、E8型彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，美國(guó))，探頭頻率為2.2～8MHz。全部經(jīng)腹掃查，孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，先測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)，以核實(shí)胎齡(早孕期)，再行(1)NT測(cè)量：經(jīng)胎兒正中的矢狀切面及自然俯曲位顯示胎兒頭部、上胸，注意將影像盡量放大，控制游標(biāo)尺輕微移動(dòng)改變?cè)?.1mm，測(cè)量胎兒頸部皮膚與軟組織之間半透明組織的厚度(最大值)，測(cè)量3次以上取最大值(NT≥2.5mm，即為異常)；(2)鼻骨長(zhǎng)度測(cè)量：經(jīng)胎頭正中的矢狀切面顯示鼻骨長(zhǎng)度，注意圖像盡量放大，聲束與鼻骨長(zhǎng)軸相垂直，掃查角度偏斜<±30°，以便清晰顯示鼻骨邊界，測(cè)量鼻部皮膚下方的鼻骨全長(zhǎng)(高回聲)，測(cè)量3次以上取平均值(鼻骨長(zhǎng)度<2mm，即為鼻骨短??；無(wú)“等號(hào)征”，即為鼻骨缺失)；(3)靜脈導(dǎo)管頻譜測(cè)量：經(jīng)胎兒腹部的斜矢狀切面顯示其臍靜脈腹腔端長(zhǎng)軸到竇部，明確靜脈導(dǎo)管后，將取樣框置于導(dǎo)管中段，并根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑?jīng)Q定取樣容積，在各角度下，獲得3個(gè)以上連續(xù)高質(zhì)量頻譜后，方可測(cè)量并記錄各參數(shù)值(A波消失或倒置，提示染色體異?？赡苄?。

1.2.2羊水染色體核型分析：在B超引導(dǎo)下，行腹部穿刺，抽取20ml無(wú)菌羊水，離心10min后留沉淀0.5ml，混勻后接種到2個(gè)培養(yǎng)瓶(50cm2，每瓶均含5ml羊水培養(yǎng)基)，在5% CO2培養(yǎng)箱(37℃)中培養(yǎng)7d，換液后繼續(xù)培養(yǎng)2～3d(顯示小堆貼壁細(xì)胞已成大的克隆，并有成對(duì)的圓形透亮細(xì)胞形成)，再加入秋水仙素收獲細(xì)胞，經(jīng)低滲、固定后，制片并烤片2h(60～80℃)后，行常規(guī)G-顯帶染色分析，并依據(jù)人類染色體遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行羊水染色體核型分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

867例孕婦中，成功測(cè)得NT厚度851例(98.2%)、鼻骨長(zhǎng)度859例(99.1%)、靜脈導(dǎo)管頻譜844例(97.3%)，完成3項(xiàng)檢測(cè)的有840例(96.9%)。其中，NT增厚(≥2.5mm)19例，鼻骨短小或缺失18例，靜脈導(dǎo)管A波消失或倒置14例，聯(lián)合檢查診斷胎兒異常13例。羊水染色體核型分析發(fā)現(xiàn)，CA 6例，其中21、18、13-三體綜合征分別為3例、2例、1例。各種檢測(cè)方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表1。較之單獨(dú)檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)方法的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　各種檢測(cè)方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性

3討論

妊娠早期對(duì)患病胎兒(如CA)的明確診斷極具臨床意義，既可降低患兒的出生率，也可作為早期干預(yù)依據(jù)，為臨床研究提供有效信息。因此，CA的產(chǎn)前診斷手段及方法，成為了臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，常用的臨床檢查方法有兩種：有創(chuàng)性檢查，如羊膜腔穿刺、絨毛活檢、臍血取樣等，此法診斷精確度雖高，但有創(chuàng)操作可能引發(fā)流產(chǎn)或并發(fā)癥(如感染)；無(wú)創(chuàng)性檢查，如母體血清學(xué)檢查、超聲檢查等，前者的靈敏性、特異性不高，有漏檢風(fēng)險(xiǎn)，假陽(yáng)性率卻較高，易使孕婦及其家屬產(chǎn)生不必要的負(fù)性情緒，后者具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等特點(diǎn)，已成為產(chǎn)前胎兒CA的重要篩查手段[3]。本研究利用超聲儀對(duì)胎兒NT厚度、鼻骨缺失、靜脈導(dǎo)管A波的聯(lián)合檢查進(jìn)行胎兒CA篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較之單用各檢測(cè)方法，聯(lián)合檢測(cè)的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯提高(P<0.05)，提示聯(lián)合檢查可提高早孕期CA診斷精確度。

其中，NT厚度是指胎兒頸部皮膚與軟組織之間半透明組織的厚度，是孕10～14周診斷胎兒CA最為有效的單一指標(biāo)[4]，其增厚可能與三體綜合征患兒頸部皮膚細(xì)胞外的透明基質(zhì)明顯增加，導(dǎo)致大量細(xì)胞外液被吸附在透明基質(zhì)間隔處，出現(xiàn)頸部水腫；頸部淋巴管出現(xiàn)生成障礙，延遲淋巴管與靜脈竇相通時(shí)間，導(dǎo)致頸部淋巴回流受阻，大量淋巴液在頸后部蓄積，終致NT增厚；心源性因素，如心臟畸形可誘發(fā)心力衰竭，致頸靜脈壓升高，出現(xiàn)淋巴回流障礙，而大量淋巴液蓄積后，形成頸后水腫等。胎兒NT最佳檢測(cè)時(shí)間為孕11+0～13+6周，成功率可超過(guò)98%，而在孕11周前，部分嚴(yán)重畸形(如臍膨出、腸疝)難以發(fā)現(xiàn)；在孕14周后，檢測(cè)成功率受胎兒活動(dòng)度影響降至90%，且頸部皮下積水開(kāi)始消退，增加觀察難度。

鼻骨顯示對(duì)于產(chǎn)前胎兒畸形的診斷具有很重要的臨床價(jià)值。外鼻是由內(nèi)側(cè)、外側(cè)鼻突發(fā)育來(lái)的，鼻骨短小或缺失是指各種原因?qū)е碌谋枪前l(fā)育不良。臨床研究發(fā)現(xiàn)，孕11～14周胎兒的鼻骨超聲顯示率可達(dá)99.5%；在NT篩查基礎(chǔ)上，增加鼻骨篩查，可明顯提高21-三體綜合征檢出率；正常胎兒均可見(jiàn)鼻骨存在，而在21、18、13-三體綜合征患兒中鼻骨發(fā)育不全的比例分別為>60%、50%、30%，提示此種畸形與CA有明顯相關(guān)性，且鼻骨發(fā)育不良程度是胎兒染色體非整倍體異常的有效超聲標(biāo)志。

正常胎兒的靜脈導(dǎo)管頻譜呈三相波形，而當(dāng)胎兒心臟受累后，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，加重了右心負(fù)荷，其靜脈導(dǎo)管頻譜可能出現(xiàn)A波消失或倒置等異

常。排除受下腔靜脈、肝靜脈等周圍血管干擾而致的A波反向及由胎兒心臟尚未發(fā)育成熟而致的生理性A波反向后[5]，A波消失或倒置多由肺動(dòng)脈狹窄而致，通過(guò)增加胎兒右心室壓力，使得右心房收縮壓未能順利傳入右心室反而進(jìn)入靜脈導(dǎo)管；CA患兒常伴心肌發(fā)育遲緩，使其心室順應(yīng)性下降，心房代償性收縮增強(qiáng)，靜脈導(dǎo)管血流阻力增大，均可致靜脈導(dǎo)管頻譜的A波消失或倒置。臨床報(bào)道，靜脈導(dǎo)管A波消失或倒置篩查胎兒CA的敏感度約為80%；對(duì)于21-三體綜合征，聯(lián)合NT增厚篩查的陽(yáng)性率可達(dá)94%，提示靜脈導(dǎo)管A波異常也可作為CA異常的早孕期篩查超聲指標(biāo)。

綜上所述，超聲儀對(duì)胎兒NT厚度、鼻骨缺失、靜脈導(dǎo)管A波的聯(lián)合檢查，可以進(jìn)一步提高早孕期CA診斷精確度，值得深究推廣。

參考文獻(xiàn)

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討超聲儀對(duì)胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)厚度、鼻骨缺失、靜脈導(dǎo)管A波的聯(lián)合檢查在胎兒染色體異常(CA)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2013年1月-2014年5月在我院行產(chǎn)前常規(guī)彩超篩查的867例孕婦，測(cè)量其胎兒的NT厚度、鼻骨缺失及靜脈導(dǎo)管頻譜等項(xiàng)目，若初診為染色體異常，再通過(guò)胎兒羊膜腔或臍靜脈穿刺，分析羊水染色體核型。結(jié)果：檢測(cè)結(jié)果：NT增厚(≥2.5mm)19例，鼻骨短小或缺失18例，靜脈導(dǎo)管A波消失或倒置14例，聯(lián)合檢查診斷胎兒異常13例。羊水染色體核型分析發(fā)現(xiàn)，CA 6例，其中21、18、13-三體綜合征分別為3例、2例、1例。較之單獨(dú)檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)方法的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：超聲儀對(duì)胎兒NT厚度、鼻骨缺失、靜脈導(dǎo)管A波的聯(lián)合檢查，可以進(jìn)一步提高早孕期CA診斷精確度，值得深究推廣。

關(guān)鍵詞超聲染色體異常頸項(xiàng)透明層厚度鼻骨缺失靜脈導(dǎo)管A波

The Application Value of the Ultrasonic Apparatus for Fetal with Different Test Method of Joint Inspection in Screening Chromosomal Abnormalities

HUANG Huiqin.OutpatientInjectionRoom,MaternalandChildHealthCareHospitalofHuiyangDistrict,HuizhouCity,GuangdongProvince516001

ABSTRACTObjective:To discuss the application value of the Ultrasonic apparatus for transparent layer thickness, nasal bone absence, fetal neck vein catheter is A wave of joint inspection in screening fetal chromosomal abnormalities.Methods:To select 867 cases of pregnant women from January 2013 to May 2014 in our hospital to prenatal routine screening,to measure fetal NT thickness, nasal bone absence and venous catheter spectrum and other projects,if the first diagnosis for chromosomal abnormalities, through the fetal amniotic cavity or umbilical vein puncture again,to analyze amniotic fluid chromosome karyotype.Results:The testing results: NT thickening (≥2.5mm) 19 cases,nasal bone short or missing were 18 cases, venous catheter A wave disappear or inverted were 14 cases, joint inspection in the diagnosis of fetal abnormalities were 13 cases.Amniotic fluid chromosome karyotype analysis, CA were 6 cases, including 21,18,13-three body syndrome (3 cases, 2 cases, 1 case respectively).Compared with single detection, sensitivity of joint detection method, high positive predictive value was obvious, the difference had statistically significant (P<0.05).Conclusion:The ultrasonic instrument on the fetus NT thickness, nasal bone absence, venous catheter A wave of the joint inspection can further improve the early pregnancy CA diagnosis accuracy,it is worth popularizing probe.

KEY WORDSUltrasound,Chromosomal abnormalities,Neck is transparent layer thickness,Nasal bone loss,Venous catheter A wave

收稿日期2014-10-11

中圖分類號(hào)：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)04-0439-03

*基金項(xiàng)目：2013年惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013Y204)