孫　波　山東省臨邑縣人民醫(yī)院骨科　251500

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)入路50例臨床觀察

孫波山東省臨邑縣人民醫(yī)院骨科251500

摘要目的：探討微創(chuàng)入路對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。方法：將我院2011年2月-2014年3月收治的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組實施微創(chuàng)入路，對照組實施傳統(tǒng)入路，觀察臨床效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著少于對照組，術(shù)后HSS功能評分觀察組優(yōu)于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：微創(chuàng)入路對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效顯著，患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，值得推薦。

關(guān)鍵詞微創(chuàng)入路人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在1974年首先開展，是臨床上較為推廣的手術(shù)之一，進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟(jì)收入的提高，人們生活水平的不斷提升，對醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量提出了更高的要求，越來越多的老年人為了能夠改善自身膝關(guān)節(jié)疾病，選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)從而改善生活質(zhì)量[1]。關(guān)于如何才能有效降低患者術(shù)后出血、疼痛，促進(jìn)早日康復(fù)，是廣大學(xué)者探討的熱點(diǎn)問題。該術(shù)式是一種有效而安全的治療方法，已逐漸成為一項成熟的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床各種終末期膝關(guān)節(jié)病變，為更好改善老年人術(shù)后下地運(yùn)動，提高整體生活質(zhì)量做出重大貢獻(xiàn)。同時，根據(jù)長期手術(shù)經(jīng)驗積累發(fā)現(xiàn)，安全、有效地緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能是治療的主要目的。隨著微創(chuàng)手術(shù)意識的不斷提高，材料科學(xué)、設(shè)計理念的日新月異，關(guān)于微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果方面的報道逐步增多，由于膝關(guān)節(jié)解剖特殊、功能復(fù)雜，操作者技術(shù)水平程度不同，因此，術(shù)后效果存在差異。傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、患者機(jī)體恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。而微創(chuàng)入路則具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。為了評價微創(chuàng)入路對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，筆者選取50例患者給予微創(chuàng)入路全膝關(guān)節(jié)置換，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我院自2011年2月-2014年3月收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男26例，女24例，年齡45~65歲，平均年齡(56±6.5)歲，平均身高(160.1±15.5)cm，平均體重(70.1±10.5)kg，病程5~15年，平均病程(10±3.5)年；其中膝內(nèi)翻畸形3例，膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎4例，膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤2例，股骨髁粉碎性骨折1例，膝關(guān)節(jié)疼痛病史10例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例，股骨遠(yuǎn)端骨囊腫2例，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤2例，骨性關(guān)節(jié)炎6例。對照組男25例，女25例，年齡46~66歲，平均年齡(57±5.5)歲，平均身高(161.2±14.5)cm，平均體重(72.2±9.5)kg，病程6~16年，平均病程(11±4.5)年；其中膝內(nèi)翻畸形2例，膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎5例，膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤1例，股骨髁粉碎性骨折2例，膝關(guān)節(jié)疼痛病史9例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例，股骨遠(yuǎn)端骨囊腫1例，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤3例，骨性關(guān)節(jié)炎5例。兩組年齡、性別、病程、術(shù)前HSS功能評分無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)入選患者均自愿參加本次實驗，并簽署知情同意書，排除膝關(guān)節(jié)骨嚴(yán)重缺損，全身營養(yǎng)重度不良，屈膝攣縮畸形，骨質(zhì)疏松，重度心肺功能不全，免疫功能差，對手術(shù)效果期望過高，伴有活動性感染者以及對疼痛等的忍耐力差的患者。術(shù)前均行X線片檢查，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)為終末期病變，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形，行走困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活，有明確手術(shù)指征，經(jīng)保守治療效果欠佳者。

1.3治療方法觀察組實施微創(chuàng)入路，即：小切口髕骨內(nèi)側(cè)旁入路，術(shù)前30min使用抗生素預(yù)防感染，囑患者仰臥位，使用連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶止血。切口取膝關(guān)節(jié)前正方，縱向切開皮膚，長16～25cm。輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，從髕骨結(jié)節(jié)到髕上極沿髕骨內(nèi)側(cè)將其切開，髕骨翻向外側(cè)顯露髕骨關(guān)節(jié)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸直。經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，切除增生的滑膜組織，將髕下脂肪墊切除，并對髕骨厚度進(jìn)行測量，極度外旋可充分顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)面，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)暴露空間。并根據(jù)假體類型決定是否保留后交叉韌帶。安放脛骨截骨導(dǎo)向器，向近側(cè)沿股四頭肌腱內(nèi)1/3處縱形切口，使導(dǎo)向器固定于踝關(guān)節(jié)上，股骨干中插入微型髓內(nèi)桿，向遠(yuǎn)側(cè)延伸至脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，選擇適當(dāng)外翻角連接微型股骨板，適當(dāng)固定。以不少于6 000ml生理鹽水徹底沖洗假體周圍的組織碎屑，骨水泥分次進(jìn)行攪拌，留置引流管后將皮下皮膚及關(guān)節(jié)囊縫合。整個下肢彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。對照組實施傳統(tǒng)入路，即：股內(nèi)側(cè)肌翻轉(zhuǎn)入路，術(shù)前行連續(xù)硬膜外麻醉。采用骸骨前內(nèi)側(cè)1/3處作一切口，長約20cm，切口近端位于髕骨上緣約5cm，遠(yuǎn)處距脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)約3cm，并外推髕骨，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸直。依次切開皮膚、皮下、深筋膜，切開關(guān)節(jié)囊并露膝關(guān)節(jié)，將股四頭肌腱及髕下脂肪墊切除，牽開髕骨進(jìn)行截骨。術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵3d，放置引流管48h，抗生素預(yù)防感染3d，足底泵按摩雙下肢，2次/d，預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24h拔除引流管。

1.4功能評價分別在術(shù)后6個月、1年、2年隨訪，隨訪時拍攝患者膝正、側(cè)位X線片并與手術(shù)前和出院前X線片進(jìn)行比較，記錄患者自覺疼痛等癥狀緩解情況、滿意度，根據(jù)記錄結(jié)果進(jìn)行HSS(為1976年美國特種外科醫(yī)院提出的一個總分為100分的評分系)功能評分。HSS評定項目包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分及肌力10分。85～100為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<59分為差。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15．0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間均少于對照組，術(shù)后HSS功能評分觀察組優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組1例出現(xiàn)假體周圍無癥狀非進(jìn)展性透亮線，并發(fā)癥發(fā)生率為2%；對照組1例出現(xiàn)伸膝遲滯，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，為遠(yuǎn)端血栓，給予溶栓治療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生假體周圍感染，給予積極抗感染等對癥處理，癥狀緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為6%。兩組在并發(fā)癥的發(fā)生情況方面進(jìn)行對比分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

目前， 國內(nèi)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是最直接、有效的方法之一。全膝關(guān)節(jié)置換已成為治療多種膝關(guān)節(jié)病變的主要方法。膝關(guān)節(jié)作為人體的重要支撐關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生疾患，則嚴(yán)重影響患者的日常生活及質(zhì)量。該手術(shù)對操作者的要求很高，主治醫(yī)生不僅要清楚了解患者的個體差異性，還要綜合考慮患者的心理承受度。同時，手術(shù)技術(shù)是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要因素，如何選擇最佳的手術(shù)方式，則要求患者無論是術(shù)前還是術(shù)后均應(yīng)能很好地配合手術(shù)，以達(dá)最佳狀態(tài)，消除任何顧慮及壓力，保持心情舒暢，盡快下床活動，早日恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，在進(jìn)行髕骨翻轉(zhuǎn)過程中，可影響伸膝裝置，增加額外壓力，對局部造成永久性的損傷。術(shù)后患者可伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，延長恢復(fù)時間。因此，不可忽視任一環(huán)節(jié)，避免直接或間接影響手術(shù)近、遠(yuǎn)期效果。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)備受人們重視，并逐步改善，積極促進(jìn)與提高老年患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、對組織損傷嚴(yán)重、不利于機(jī)體康復(fù)等缺點(diǎn)。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷開展，手術(shù)理念的不斷推廣，人們逐步認(rèn)識到了該術(shù)式的優(yōu)勢，并伴隨操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，該術(shù)式也越來越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生及患者家屬的關(guān)注。術(shù)后給予科學(xué)的康復(fù)鍛煉能大大提高機(jī)體恢復(fù)?？祻?fù)鍛煉應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)的不同，采取不同的方法、強(qiáng)度、次數(shù)，通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的嫻熟技術(shù)，術(shù)后不懈的康復(fù)鍛煉，能大大提高機(jī)體的恢復(fù)[2]。微創(chuàng)不僅僅是單純的手術(shù)切口小，同時，對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷少，符合膝關(guān)節(jié)生理解剖特點(diǎn)，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均是關(guān)鍵。本文發(fā)現(xiàn)，在不明顯增加手術(shù)耗時的情況下，微創(chuàng)入路全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能取代傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的不足，可顯著減少切口長度、降低手術(shù)損傷，將患者疼痛降至最輕，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)?；颊叱鲈汉?，應(yīng)告知患者定時進(jìn)行肢體的康復(fù)鍛煉，能大大降低靜脈血栓及肌肉萎縮的發(fā)生率，提高手術(shù)的整體效果。

根據(jù)上述結(jié)果可見，微創(chuàng)入路人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)中疼痛輕、損傷小、有利于早期開始功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)時間快、HSS功能評分高，術(shù)后美觀，并發(fā)癥的發(fā)生率低，是一種有效的微創(chuàng)術(shù)式，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，通過適應(yīng)證，進(jìn)行合理選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]梁力建．外科學(xué)〔M〕．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：214-328．

[2]胡偉, 彭道勛.微創(chuàng)髕骨內(nèi)側(cè)旁入路行全膝關(guān)節(jié)置換的療效觀察〔J〕.中國實用醫(yī)刊,2011,38(17):37-38.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-10-24

中圖分類號：R68

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)13-1762-03