夏志宏，管國義，項(xiàng) 征

(1. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800；2. 安徽省滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州 239000)

后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥臨床分析

夏志宏1，管國義2，項(xiàng) 征2

(1. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800；2. 安徽省滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州 239000)

目的 評價(jià)后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加椎間融合治療腰椎滑脫癥臨床療效。方法 腰椎滑脫癥20例行后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定加椎間cage植入融合術(shù)治療，術(shù)后隨訪觀察，評定優(yōu)良率及融合率。結(jié)果 術(shù)后20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7個(gè)月～3年，平均16個(gè)月。20例患者優(yōu)16例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率90%；植骨融合率為100%。結(jié)論 后路釘棒系統(tǒng)縱向撐開力及提拉復(fù)位拉力大,能較好地?fù)伍_椎間隙和使滑脫的椎體最大限度復(fù)位，固定及療效可靠；滑脫椎體間cage植入具有較高的融合率，是治療腰椎滑脫癥的理想方法。

脊柱融合術(shù)； 腰椎滑脫； 內(nèi)固定

腰椎滑脫癥由退行性變、峽部裂、創(chuàng)傷、發(fā)育不良及病理等原因造成，是引起下腰痛及腰腿痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響人們的日常生活和工作。腰椎滑脫最常見的部位是L4—5及L5—S1，其中L5椎體發(fā)生率為82%～90%[1]。自上世紀(jì)70年代以來，隨著脊柱內(nèi)固定器械的更新?lián)Q代及手術(shù)技術(shù)的提高，對該病有了比較深入的認(rèn)識和外科解決方案。我院骨傷科自2006年以來，采用后路釘棒系統(tǒng)使椎體復(fù)位，減壓后椎間融合器融合，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2006年9月—2012年12月收治的腰椎滑脫癥患者20例，男13例，女7例；年齡34～68歲，平均52.6歲；病程1.6～11年，平均3.5年；MeyerdingⅠ度4例，Ⅱ度12例，Ⅲ度4例；滑脫椎體位于L48例，L512例。患者均存在反復(fù)腰痛伴下肢放射痛，其中單側(cè)下肢放射痛9例，雙側(cè)下肢放射痛11例；小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)及足背皮膚感覺減退17例；足背肌力減弱，步態(tài)不穩(wěn)9例；間歇性跛行4例。術(shù)前均行正側(cè)位X射線片及MRI片，部分患者行CT檢查，其中腰椎峽部裂性滑脫9例，退變性滑脫11例；合并有椎間盤突出6例，合并側(cè)隱窩狹窄同時(shí)伴有間歇性跛行4例。患者均經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，均為首次手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 硬膜外麻醉13例，全麻7例。以L4滑脫手術(shù)為例，患者俯臥位于脊柱支架上，采用腰椎后路手術(shù)切口逐層切開皮膚及皮下組織，沿棘突兩側(cè)緊貼骨面分離肌肉后顯示L3—S1的棘突及L3、S1的部分椎板及上下關(guān)節(jié)突，因L4椎板已松動(dòng)，因此定位準(zhǔn)確。如果沒有把握定位清楚，可借助于C臂機(jī)定位。并顯露出L4、L5的橫突。通過橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。首先將后路釘棒系統(tǒng)的4枚椎弓根釘分別在L4、L5兩側(cè)椎弓根打入。術(shù)中C臂機(jī)透視，證實(shí)椎弓根釘位置良好。將L4浮動(dòng)的椎板切除，清理峽部的纖維瘢痕，合并側(cè)隱窩狹窄的患者可給予神經(jīng)根管擴(kuò)大，充分將神經(jīng)根減壓，去除增生的骨贅。用神經(jīng)根拉鉤將硬脊膜和神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)。 切除后縱韌帶及纖維環(huán)，取出髓核組織，用終板處理器切除準(zhǔn)備融合的椎間隙上下椎體軟骨面，上下椎體終板處理時(shí)應(yīng)盡量保留骨性終板，此時(shí)可明顯感到椎體滑脫的“臺階”。將兩棒置入，先撐開椎間隙，再提拉L4，C臂透視檢查證實(shí)椎體完全復(fù)位。試模測出需使用椎間融合器的大小，合適的cage充填骨質(zhì)后植入椎體間，并使其帶齒的上下面與椎體面垂直，尾面向椎管并比椎體后緣低3～5 mm。并用骨錘輕輕錘擊使其緊緊嵌入，縱向收緊棒上的螺釘。最后再檢查神經(jīng)根有無卡壓，見神經(jīng)根活動(dòng)自如后，沖洗止血徹底，放置負(fù)壓引流。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測血壓脈搏及引流量，負(fù)壓引流24～48 h后拔除。24 h后可以在病床開始行下肢功能鍛煉，1周后行腰背肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)。4周后在腰圍保護(hù)下扶拐杖起床活動(dòng)。半年內(nèi)不能做體力勞動(dòng)及彎腰搬重物。一般1周左右攝X射線片看內(nèi)固定物位置如何，有無松動(dòng)脫落。如發(fā)現(xiàn)及時(shí)予以處理。

1.4復(fù)查 所有患者出院后1個(gè)月來院復(fù)診，無異常后3個(gè)月時(shí)來院拍片復(fù)查，之后定期復(fù)查。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后18個(gè)月，按文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。優(yōu)：植骨融合良好，滑脫椎體完全復(fù)位，無腰腿痛和神經(jīng)損害體征，腰部活動(dòng)功能接近正常，恢復(fù)工作；良：植骨融合良好，腰腿痛輕微，無神經(jīng)損害體征，腰部活動(dòng)功能輕度受限，能從事原工作；可：植骨融合良好，有輕微腰痛或腿痛，有或無神經(jīng)損害體征，腰部活動(dòng)輕度受限，能堅(jiān)持一般輕工作；差：植骨未融合，腰腿痛或神經(jīng)損害體征未減輕，癥狀同術(shù)前，腰部活動(dòng)明顯受限，不能從事輕工作。骨性融合判定標(biāo)準(zhǔn)：植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4°，表示植骨已融合，否則為未融合[3]。

2 結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2～4.5 h，平均2.5 h。術(shù)中出血200～1 000 mL，平均350 mL。術(shù)中未遇見特殊情況。術(shù)后2例患者有不同程度的小腿皮膚麻木，其中1例伴有足背伸力減弱，給予口服甲鈷胺治療3～5周基本恢復(fù)正常；1例術(shù)后4周下床活動(dòng)伴腰部疼痛，給予中藥內(nèi)服及康復(fù)治療6個(gè)月后癥狀基本緩解。其余17例患者術(shù)后腰腿痛癥狀基本全部緩解。20例患者獲隨訪7～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月復(fù)位效果滿意，4例Ⅰ度滑脫患者完全復(fù)位3例；12例Ⅱ度滑脫中完全復(fù)位5例，復(fù)位成Ⅰ度5例，2例基本維持原位融合；4例Ⅲ度滑脫中有2例復(fù)位至Ⅰ度，1例完全復(fù)位，1例復(fù)位成Ⅱ度。無斷釘斷棒現(xiàn)象，無cage下沉及松動(dòng)現(xiàn)象。按骨性融合評定標(biāo)準(zhǔn)，本組20例患者病變椎體在6～18個(gè)月達(dá)骨性融合，融合率為100%。 術(shù)后18個(gè)月評定療效，優(yōu)16例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率90%。

3 討 論

腰椎滑脫是引起腰腿痛的常見原因之一，滑脫椎體椎弓峽部的異?；顒?dòng)，慢慢導(dǎo)致局部纖維瘢痕組織形成并攣縮，增生的骨刺、肥大內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及不同程度的椎體滑脫前移，使相應(yīng)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受牽拉或卡壓，從而引起腰痛及腿痛`腿麻木等一系列癥狀。目前對于腰椎滑脫究竟是手術(shù)治療還是保守治療，國內(nèi)外各位學(xué)者說法不一。筆者贊同腰椎滑脫癥患者理想的手術(shù)治療應(yīng)該包括局部受壓神經(jīng)的徹底減壓、復(fù)位滑脫椎體、鄰近椎體與滑脫椎體能夠牢固地的融合在一起[4-5]。復(fù)位的優(yōu)勢在于在椎體上提供更大面積的融合骨面平臺，有利于行椎體間融合術(shù)，置放Cage，同時(shí)改善脊柱的生物力學(xué)構(gòu)象，減少上下椎體間剪切力。Chung等[6]認(rèn)為復(fù)位的缺點(diǎn)是會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，常表現(xiàn)為神經(jīng)根損傷和馬尾綜合征。所以術(shù)中復(fù)位必須根據(jù)患者具體情況把握，在不損傷神經(jīng)根的前提下盡最大可能的復(fù)位。

本組應(yīng)用的后路釘棒系統(tǒng)相對簡單，易操作，撐開器通過連接棒撐開加壓加上復(fù)位提拉螺釘提拉作用，使滑脫椎體達(dá)到復(fù)位目的，從而對椎管和神經(jīng)根管起到間接減壓作用，并且恢復(fù)了正常的生理前凸。其具有良好的機(jī)械剛度和三維空間的多重矯正力，與腰椎生理彎曲相適應(yīng)[7]。提拉釘提拉復(fù)位準(zhǔn)確、便捷，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定后，形成良性循環(huán)，又可以根據(jù)神經(jīng)根的活動(dòng)情況無顧慮地減壓，使神經(jīng)通道獲充分松解。但對于腰椎骨質(zhì)疏松患者慎用此類釘棒系統(tǒng)，一來釘棒把持力受限容易再次滑脫，二來復(fù)位提拉釘強(qiáng)力復(fù)位容易引起椎體骨折。

后路脊柱內(nèi)固定可以恢復(fù)腰椎生理前凸，但如果椎體間沒有cage植骨融合，絕大部分軸向壓力及來自前后左右的剪切力由內(nèi)固定裝置承載，易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)以至斷裂。已有臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，脊柱運(yùn)動(dòng)單位在承受軸向壓縮、剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，前柱和中柱起主要承載作用。因而椎體間植骨融合，使脊柱穩(wěn)定后分擔(dān)了內(nèi)固定應(yīng)力和剪切力。促進(jìn)了前中柱的穩(wěn)定。況且重力產(chǎn)生的縱向應(yīng)力可以促進(jìn)植骨后椎體間發(fā)生骨性融合。Müslüman等[8]對輕度腰椎滑脫術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)后路椎體間融合組的早期臨床療效和融合率都優(yōu)于后外側(cè)融合組;Zhou等[9]也認(rèn)為后路椎間間融合比后外側(cè)融合有更高的融合率，同時(shí)2組的手術(shù)時(shí)間、失血量和并發(fā)癥發(fā)生率比較。王暉等[10]行后路椎弓根內(nèi)固定加椎體間融合治療腰椎滑脫癥獲得了85.7%的復(fù)位率和91.5%的融合率。奚江明等[11]用椎間融合器加經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器治療腰椎滑脫經(jīng)過6個(gè)月～5年隨訪獲得了87.7%的優(yōu)良率。本組患者也獲得了較好的復(fù)位率和融合率。后路術(shù)式相對前路或前后路聯(lián)合術(shù)式的技術(shù)要求較低，且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少[12]，基層醫(yī)院易開展。后路椎間植骨融合術(shù)一直是腰椎滑脫癥手術(shù)中最經(jīng)典的手術(shù)方法。國外有學(xué)者報(bào)道，在椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的情況下，單枚椎間Cage融合器與雙枚Cage在維持脊柱穩(wěn)定性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。 故對于來自基層，經(jīng)濟(jì)水平較差的患者經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)幾乎均采用單枚Cage融合手術(shù)，且術(shù)后維持脊柱穩(wěn)定性良好。

綜上所述，后路釘棒系統(tǒng)加椎間融合治療腰椎滑脫癥恢復(fù)了三柱的穩(wěn)定，重建了脊柱的生理彎曲和生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境，近期隨訪，療效確切，是治療腰椎滑脫的好方法。由于本組病例不多，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步隨訪。

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