重癥化膿性腦膜炎、腦膿腫并硬膜下積膿1例及文獻復(fù)習(xí)

李麗1，韓雪梅1，劉松巖1，田弘極1，韓征1，張東棟2，李妮妮1，張晶1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春130033；2.西安市第四醫(yī)院)

1病例資料

患者，女性，36歲，因“發(fā)熱、頭痛3天”于2013年9月8日入院。入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽部腫痛，發(fā)熱最高達38.6度，繼之出現(xiàn)頭痛，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐。入院后第3天患者病情加重，出現(xiàn)言語笨拙，意識模糊、頻繁抽搐發(fā)作，劇烈頭痛。既往：健康。入院后查體：體溫：39℃，意識模糊，表情淡漠，不完全混合性性失語，項強4橫指，克氏征陽性。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)：14.77×109/L，中性粒細胞:13.02×109/L，腦脊液檢查：白細胞3500×106/L。多核細胞>單核細胞，壓力350 mm水柱。頭部MRI平掃(圖1):腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀T2信號影，邊緣模糊，F(xiàn)LAIR呈高信號，其內(nèi)可見更高信號影。頭部MRI增強(圖2)：上述病灶可見環(huán)形強化，病灶內(nèi)部未見強化，邊緣清楚。大腦縱裂及雙側(cè)小腦幕增寬，其內(nèi)可見低信號；右側(cè)頸部可見淋巴結(jié)腫大，亦呈環(huán)狀強化。彌散成像(DWI)(圖3)示：內(nèi)多發(fā)性病灶內(nèi)及大腦縱裂及小腦幕呈高信號，ADC相信號減低。超聲引導(dǎo)下行右頸部淋巴結(jié)穿刺行特殊細菌染色及革蘭染色涂片見到大量革蘭陰性桿菌。臨床診斷為腦膿腫、化膿性腦膜炎并硬膜下積膿。給予聯(lián)合抗炎、脫水降顱壓、抗癲癇對癥治療治療4周后復(fù)查頭MRI：和入院時MRI比較比較腦內(nèi)病灶均不同程度減少，硬膜下積膿減少?；颊吲加虚g斷頭痛，無發(fā)熱及發(fā)作性抽搐，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用頭孢曲松鈉治療6周。4個月后復(fù)查頭MR增強(圖4)提示：病灶基本消失?；颊邿o頭痛、發(fā)熱癥狀,臨床痊愈?？蓞⒓诱９ぷ鳌?/p>

圖1　T2WI可見高信號影；T2FLAIR呈高信號，其內(nèi)可見更高信號影。

圖2頭部MRI增強：腦內(nèi)病灶可見環(huán)形強化，病灶內(nèi)部未見強化。大腦縱裂及雙側(cè)小腦幕增寬，其內(nèi)可見低

信號；右側(cè)頸部可見淋巴結(jié)腫大，亦呈環(huán)狀強化。

2討論

是一種嚴重的顱內(nèi)感染性疾病。本例無耳源性感染病史，亦無外傷，通過對頸部淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺，特殊細菌染色及革蘭染色涂片示：大量革蘭陰性桿菌。支持血源性感染。血源性腦膿腫較少見，由顱外其他遠隔部位感染或各種敗血癥、菌血癥經(jīng)血行播送至腦內(nèi)所致。

圖3　彌散成像(DWI)示顱內(nèi)多發(fā)性病灶內(nèi)及大腦縱裂及小腦幕呈高信號，ADC相信號減低。

圖4　出院后4個月復(fù)查頭MR增強示：病灶基本消失。

腦膿腫的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的過程。主要臨床常表現(xiàn)為：全身感染、顱內(nèi)壓增高癥狀以及局灶性癥狀或(和)體征[1]。典型的腦膿腫根據(jù)患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查可以診斷，頭部MRI掃描在腦膿腫的診治中的地位至關(guān)重要。不同階段MR表現(xiàn)也有不同。在腦炎早期不出現(xiàn)環(huán)形強化，形成膿腫壁是診斷腦膿腫的關(guān)鍵[2]。包膜形成期，MRI顯示包膜在T1WI為等信號或略高信號，T2WI上呈高信號，增強后表現(xiàn)為完整、薄壁、厚度均一的環(huán)形強化[3，4]。應(yīng)注意腦膿腫與腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病等的鑒別。頭部MRI及功能成像在鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。磁共振彌散加權(quán)成像(MRDWI)提供了不同于常規(guī)核磁共振成像(MRI)圖像的組織對比,能對腦組織的生存和發(fā)育提供潛在的、惟一的信息。能有效鑒別腦膿腫與類似腦膿腫環(huán)狀強化的壞死囊變性腫瘤如膠質(zhì)瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等[5]。腦膿腫膿液為高黏稠液體,內(nèi)含有大量的炎性細胞、細菌、壞死組織及蛋白分泌物，其高黏稠度使膿液內(nèi)水分子的擴散受到限制,所以在DWI 上表現(xiàn)為高信號,彌散系數(shù)(ADC)值較低[6]。而結(jié)核性腦膿腫膿腔內(nèi)為干酪樣壞死物質(zhì)，其濃汁相對稀薄，為少細胞性，使結(jié)核性膿液的擴散不受限制，ADC值較高。和腦膿腫相比，顱內(nèi)硬膜下膿腫發(fā)病率更低,多伴有顱腦外傷病史[7],核磁共振表現(xiàn)與硬膜下血腫或硬膜下積液可有相似,均表現(xiàn)為硬膜下間隙增寬；其臨床癥狀不典型,難以鑒別，極忽略造成誤診[8]。本例患者化膿性腦膜炎及腦膿腫并發(fā)硬膜下膿腫,臨床上較為罕見，為顱內(nèi)重癥感染，在診治過程中，常規(guī)MRI及DWI、增強掃描對診斷、鑒別診斷及療效評價極為重要。本例患者接受了10周的抗炎治療，4個月的隨訪。全程的影像追蹤和隨訪觀察為抗菌素的應(yīng)用時程和劑量提供依據(jù)。

腦膿腫的治療應(yīng)根據(jù)患者不同時期采取個體化治療方案。本患者顱內(nèi)多發(fā)膿腫較少見，病情兇險，且伴硬膜下積膿，僅靠手術(shù)不能治愈，選擇合適的抗生素，大劑量、長期使用是治療本病的關(guān)鍵。

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收稿日期：(2013-11-29)

通訊作者*

基金項目:吉林省科技廳國際合作項目(20130413027GH)

文章編號：1007-4287(2015)01-0139-02