符詒慧，蔡興俊，粘家斌，黃奕江

(1.海南省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科;2.海南省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,海南 海口570311)

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探討一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)

符詒慧1，蔡興俊1，粘家斌2，黃奕江1

(1.海南省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科;2.海南省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,海南 海口570311)

摘要：目的探討一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析2013年3月本院收治的一起家庭聚集起病的肺炎支原體肺炎的臨床資料，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果2例患者均為年輕患者，臨床癥狀重，體征輕，胸部CT可見雙肺感染性病變，在病原菌傳播過程中第二代患者經(jīng)多西環(huán)素抗感染治愈，第三代患者多西環(huán)素治療失敗后經(jīng)呼吸喹諾酮類抗生素治療治愈。結(jié)論肺炎支原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中發(fā)病率高，有聚集性，對(duì)于青壯年、無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者初始治療需覆蓋肺炎支原體，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)。

關(guān)鍵詞：肺炎支原體肺炎；家庭聚集起??；臨床特點(diǎn)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae，MP)是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，是原發(fā)性非典型肺炎的一種。一項(xiàng)針對(duì)亞洲地區(qū)肺炎支原體在成人中的流行病學(xué)研究顯示，肺炎支原體肺炎占成人病原體的11.4%[1]。而在我國(guó)北京和上海社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎的比例則高達(dá)22.3%和26.7%[2，3]。由此可見肺炎支原體肺炎發(fā)病率高，是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。現(xiàn)就我科于2013年3月份收治的一起家庭聚集性起病的肺炎支原體肺炎病例，探討該病的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)，旨在加強(qiáng)對(duì)該病的預(yù)防、診斷、控制及治療。

1臨床資料

例1：患者，女，34歲，因“咳嗽23天，加重伴咳痰、發(fā)熱5天”而于2013年3月11日入院。家族中其兒子于半個(gè)月前曾因肺炎住院，經(jīng)靜滴阿奇霉素后治愈出院。該患者入院后體溫最高39.7℃，熱型不規(guī)則。左下肺可聞及濕性啰音(圖1，2)。血常規(guī)：WBC 6.0×10E9/L，N 85%,PLT 141×10E9/L，HbG 132 g/L。胸部CT：左下肺感染性病變。肺炎支原體抗體呈陽性(滴度1∶80)。給予頭孢美唑聯(lián)合阿奇霉素治療3天無好轉(zhuǎn)，后調(diào)整為多西環(huán)素抗感染治療。3天后患者咳嗽減少，無咳痰，體溫逐漸降至正常，后繼續(xù)予多西環(huán)素片口服鞏固治療，總療程為2周。復(fù)查胸部CT顯示肺部感染性病變明顯吸收，復(fù)查肺炎支原體抗體陽性(滴度1∶800)。

例2：患者妹妹，33歲，因“發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰9天” 而于2013年3月21日入院。距其外甥發(fā)病25天。入院后體溫最高38℃，熱型不規(guī)則。入院體格檢查：雙側(cè)肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規(guī)檢查結(jié)果未見異常。胸部CT結(jié)果顯示雙下肺感染性病變。肺炎支原體抗體結(jié)果呈陽性(滴度1∶120)。入院后經(jīng)靜滴多西環(huán)素抗感染2天，癥狀無緩解。后改用左氧氟沙星靜滴2天，體溫降至正常，繼續(xù)給予左氧氟沙星片劑口服鞏固治療，總療程為2周。復(fù)查胸部CT顯示肺部感染性病變吸收，復(fù)查肺炎支原體抗體陽性(滴度1∶640)。

2討論

肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內(nèi)，多為散發(fā)病例，但只要有傳染源，適當(dāng)?shù)膫鞑ネ緩剑陀锌赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)流行。雖然肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但是因?yàn)榍锒臼覂?nèi)活動(dòng)增多、空氣流通差及人員接觸密切，所以總體而言秋冬季相對(duì)于其他季節(jié)發(fā)病率較高。文獻(xiàn)曾報(bào)道肺炎支原體肺炎容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比較密集環(huán)境中集中發(fā)病[4]。這起肺炎支原體肺炎就是在家庭中聚集起病暴發(fā)流行的。

肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要傾向于肺炎支原體的吸附、侵入，直接造成細(xì)胞損傷及免疫炎癥反應(yīng)致病[5]。肺炎支原體主要依賴于粘附細(xì)胞器中的PI和P30蛋白起作用。P1蛋白與呼吸道上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸受體結(jié)合后，破壞呼吸道黏膜面的完整性；抑制了纖毛運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生并釋放一些酶，如過氧化氫等有毒物質(zhì)，導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷、壞死、脫落；刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答。P30蛋白和真核生物的細(xì)胞骨架蛋白、纖維蛋白原、角蛋白、肌原蛋白等有同源性，與人的某些器官組織有著共同抗原成分，存在交叉免疫原性，MP感染后可發(fā)生自身免疫紊亂出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。MP感染后同時(shí)可產(chǎn)生特異性免疫球蛋白IgM及IgG抗體。MP感染后第1周開始出現(xiàn)IgM抗體，第3-4周達(dá)高峰，以后逐漸下降，2-4個(gè)月時(shí)消失。

肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)多以咳嗽伴發(fā)熱為突出癥狀，大多表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳或咳少許白粘痰，偶伴胸痛、咽痛、痰中帶血。極少數(shù)可伴肺外癥狀，如耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、胃腸炎、肝炎、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎等。這些肺外并發(fā)癥與自身免疫反應(yīng)紊亂有關(guān)。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音，與肺部病變程度常不相稱。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般正常，少數(shù)可升高。 肺炎支原體特異性抗體滴度在急性期和恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中呈4倍或4倍以上增高或減低，則可診斷為肺炎支原體感染，這是國(guó)際上公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清特異性抗體檢測(cè)是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段，常用酶免疫測(cè)定試驗(yàn)或免疫熒光法，可以分別檢測(cè)肺炎支原體特異性抗體IgG和IgM，特異性IgM在感染后第1周出現(xiàn)，第3周達(dá)高峰，對(duì)早期診斷有重大意義。血清冷凝集試驗(yàn)因陽性率低，僅50%左右，而且腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、肺炎克雷伯桿菌也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，因此該項(xiàng)試驗(yàn)僅為診斷肺炎支原體感染提供參考價(jià)值。

圖1左下肺片狀實(shí)變影內(nèi)可見支氣管充氣征圖2左舌葉斑片狀高密度影

成人肺炎支原體肺炎因病程發(fā)展的階段不同，CT表現(xiàn)為多樣性，可呈磨玻璃影、斑片影、大片實(shí)變影、網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤(rùn)病變。肺炎支原體肺炎病變累及肺泡時(shí)，肺泡腔內(nèi)有漿液性滲出，肺泡部分萎縮，CT表現(xiàn)為邊界不清的云霧狀磨玻璃影。Reittner等對(duì)支原體肺炎患者的HRCT研究顯示，呈磨玻璃樣陰影者占86%，其中46%毛玻璃樣陰影呈全葉分布，而毗鄰肺葉完好。Fumito等報(bào)道，磨玻璃樣陰影占92.9%。國(guó)內(nèi)的研究表明，磨玻璃密度影占82.6%-97.1%[6-8]。肺炎支原體侵入肺組織，肺泡內(nèi)氣體被滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，形成實(shí)變，CT則表現(xiàn)為斑片狀陰影。片狀實(shí)變影內(nèi)可見支氣管充氣征，分為灶性、肺段性、大葉性幾種。肺炎支原體引起肺間質(zhì)充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成時(shí)，CT 表現(xiàn)為不規(guī)則線狀、蜂窩狀或結(jié)節(jié)狀陰影。張曉曄、何洪浩等認(rèn)為肺炎支原體肺炎病變多局限于單側(cè)肺臟，以左側(cè)多見[9]?？赡茉蚴亲蠓紊嗳~及下葉氣管管道相對(duì)其他肺葉來說較狹長(zhǎng)、彎曲，管徑小，加之心臟擠壓，各種分泌物易堵塞氣管引起炎癥。支原體肺炎影像學(xué)吸收緩慢，即使經(jīng)有效治療，也需要2-3周才能吸收，部分甚至延遲至4-6周才能完全吸收。

既往多選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療肺炎支原體肺炎，但上述兩位患者選擇阿奇霉素抗感染治療72小時(shí)癥狀無緩解。近年肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，在北京、上海醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過80%。不僅國(guó)內(nèi)耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，在日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類類抗生素亦高達(dá)30.6%。多西環(huán)素、米諾環(huán)素等四環(huán)素類抗生素也是治療肺炎支原體的常用藥物。病例1患者經(jīng)多西環(huán)素治療后取得滿意療效。然而病例2患者接受該治療退熱時(shí)間超過了72小時(shí)。孫麗丹等人曾報(bào)道，在病原體傳播過程中第一、二代病例阿奇霉素治療有效，第三代病例對(duì)阿奇霉素療效不佳，經(jīng)改為新喹諾酮類藥物治療才有效[11]。我們推測(cè)可能是肺炎支原體在傳播過程中產(chǎn)生耐藥。但需細(xì)菌學(xué)、大樣本資料證明。呼吸喹諾酮類藥物具有良好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度。目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的臨床研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)呼吸喹諾酮類藥物耐藥的肺炎支原體菌株。

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(收稿日期：2014-05-20)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R563.1

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1080-03

基金項(xiàng)目：海南省自然科學(xué)基金(808203)