杭州市科技發(fā)展計劃項目，編號：20130733Q15

杭州市衛(wèi)生科技計劃(重點)項目，編號：2013Z07

慢性腎臟病患者鹽攝入量現(xiàn)狀及影響因素回歸分析

慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD)是一種癥狀隱匿且病情呈進展性的疾病，在全球的發(fā)病率高達11%左右，并有逐年上升趨勢，是危害公眾健康的多發(fā)病和常見病[1]。當前CKD的臨床治療備受國際關(guān)注，在加重CKD病情進展的危險因素中有高血壓、蛋白尿、氧化應(yīng)激、高鹽攝入等，其中鹽攝入量是一個可通過飲食干預(yù)而改變的潛在危險因素。國際上對鹽與腎病之間關(guān)系的研究越來越重視，研究表明高鹽攝入不利于腎病治療，而限鹽則可通過降低血壓、減少尿蛋白、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和減少腎促硬化因子TGF-β1的產(chǎn)生來發(fā)揮腎保護作用[2-4]，大多建議每天鈉攝入低于100 mmol (2 300 mg Na, 6 g NaCl)[5]，然而國內(nèi)外調(diào)查顯示，腎病患者膳食限鹽情況并不理想[3,6-10]。本研究旨在了解CKD患者的鹽攝入量現(xiàn)狀并分析其影響因素，為促進患者安全有效限鹽提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：診斷為原發(fā)性腎小球疾病；年齡≥18周歲；病程≥3個月；在浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的患者；自愿參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準：水腫；期間應(yīng)用影響尿鈉測定藥物(如利尿劑或含鈉注射液)；已開始透析治療；有精神疾病或認知障礙者。2013年9月至11月，符合納入標準和排除標準的患者274例作為研究對象。

1.2研究工具與方法采用單中心橫斷面調(diào)查研究，收集患者人口學特征、疾病情況等一般資料，調(diào)研患者鹽攝入量和影響鹽攝入量的因素等，其中鹽攝入量評估采用24 h尿鈉測定法。

1.2.1患者一般資料及賦值患者人口學特征：性別，年齡，體重指數(shù)，職業(yè)，文化程度，婚姻狀況，居住地(所在的市/縣、城市/農(nóng)村)；疾病情況：病程，有無自覺癥狀(主要指乏力、惡心、納差、腰酸腰痛等)，腎功能主要指估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，24 h尿蛋白，24 h尿肌酐等指標。上述資料均從患者住院電子病歷中查詢并記錄(其中24 h尿蛋白、24 h尿肌酐來源于同1次24 h尿標本，留取24 h尿標本期間自由飲食，以便較真實反映患者自身飲食狀況)，有無自覺癥狀由研究組詢問患者并記錄。對人口學特征和疾病情況加以賦值見表1。

1.2.2鹽攝入量24 h尿鈉測定是目前評估鹽攝入量最常用最可靠的方法，患者24 h尿鈉<100 mmol/d為限鹽理想[5]。在患者入院第2天留取24 h尿標本(與24 h尿蛋白、肌酐同一標本)，每例患者留取前進行留取方法宣教，留取后由專人核對，確保尿標本留取正確，所有標本統(tǒng)一送檢。由于鈉的攝入、代謝和排出與人體某些生理功能有關(guān)，因此本研究采用24 h尿肌酐校正來減少誤差，因為個體總的24h尿肌酐排泄是相對恒定的，且不會受腎功能顯著影響[6-7]，將24 h尿鈉/肌酐<100 mmol/g定義為限鹽理想。

1.2.3患者鹽攝入情況調(diào)查表參考國內(nèi)外文獻[11-13]，結(jié)合患者特點，自行設(shè)計患者鹽攝入情況調(diào)查問卷。問卷由18個問題組成，內(nèi)容涵蓋限鹽知識、限鹽意識、限鹽行為、口味、生活習慣、家庭支持情況等方面。于患者入院第2天由經(jīng)過培訓的人員進行問卷調(diào)查，問卷由患者自行填寫，如不能自行填寫，則由調(diào)查者不加任何暗示逐條讀出，由患者獨立做出選擇，調(diào)查者代記錄，調(diào)查過程中，患者可以表達問題以外的意見和想法。發(fā)放問卷274份，回收274份，其中有效問卷271份，有效率98.9%。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間比較采用t檢驗和方差分析。影響因素采用單因素分析和多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料見表1。其中24 h尿肌酐為1 157~23 546 μmol/L，平均(7 070.1±3 541.7)μmol/L。

表1　274例患者一般資料

2.2鹽攝入量情況274例患者24 h尿鈉為21.7~322.0 mmol/d，平均(132.5±57.4) mmol/d。24 h尿鈉<100 mmol/d患者71例(占25.9%)，其中<50 mmol/d 患者16例(占5.8%)；24 h尿鈉≥100 mmol/d患者203例(占74.1%)，其中>200 mmol/d患者32例(占11.7%)。經(jīng)尿肌酐校正后，24 h尿鈉/肌酐為11.8~341.7 mmol/g，平均(117.9±49.9)mmol/g。24 h尿鈉/肌酐<100 mmol/g患者107例(占39.1%)，其中<50 mmol/g患者14例(占5.1%)；24 h尿鈉/肌酐≥100 mmol/g患者167例(占60.9%)，其中>200 mmol/g患者18例(占6.6%)。

2.3影響因素分析將患者人口學資料、疾病相關(guān)資料與24 h尿鈉進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，性別(r=-0.261,P=0.000)、年齡(r=-0.153,P=0.011)、體重指數(shù)(r=0.211,P=0.000)、文化程度(r=0.123,P=0.043)、自覺癥狀(r=0.195,P=0.001)、eGFR(r=0.211,P=0.000)、24 h尿蛋白(r=0.156,P=0.010)與24 h尿鈉相關(guān)，而工作狀況、婚姻狀況、居住地、病程與24 h尿鈉無相關(guān)。將上述相關(guān)因素作為自變量，24 h尿鈉為因變量，進行多元線性逐步回歸分析，除年齡、文化程度以外，其余指標均進入了回歸方程，見表2，這些因素共能解釋變異量的17.8%。再將進入回歸方程的自變量間24 h尿鈉值進行比較，見表3。

表2　274例患者鹽攝入量影響因素多元線性逐步回歸分析

表3　274例患者不同自變量間24 h尿鈉比較

2.4271例患者鹽攝入情況見表4。

表4　271例患者鹽攝入情況

表4(續(xù))

3討論

3.1CKD患者限鹽現(xiàn)狀不理想飲食限鹽是CKD患者臨床治療的一項重要措施，可以減輕腎病發(fā)展至終末期的風險、提高患者生存率，在延緩病情進展過程中具有極其重要的意義。大多營養(yǎng)管理指南建議CKD患者鈉攝入小于100 mmol/d，美國膳食指南則對其提出了更嚴格的限鹽目標，即小于65 mmol/d(1 495 mg Na,3.8 g NaCl)[14]。有研究對北京176例CKD患者限鹽干預(yù)前的基線調(diào)查顯示，24 h尿鈉為(149.0±66.4)mmol/d，僅31.8%小于100 mmol/d[3]，而上海一項調(diào)查顯示，199例CKD患者平均鈉鹽排泄為(154.3±77.1) mmol/d，超過120 mmol/d達61%[8]。本研究顯示，24 h尿鈉排泄平均為(132.5±57.4) mmol/d [相當于NaCl(7.7±3.4)g]，雖低于以上研究，但仍高于限鹽標準，僅1/4患者小于100 mmol/d，以尿肌酐校正后小于100 mmol/g也僅占39.1%，提示研究對象總體鹽攝入量偏高。

3.2人口學特征及疾病因素對鹽攝入量的影響多元線性逐步回歸分析顯示，影響CKD患者鹽攝入量的主要因素有性別、體重指數(shù)、eGFR、24 h尿蛋白、自覺癥狀，共能解釋變異量的17.8%。

3.2.1性別與體重指數(shù)本研究顯示，男性患者鹽攝入量高于女性、體重指數(shù)越高患者鹽攝入越多，與國內(nèi)外報道一致[7-8]。分析原因可能與男性、高體重指數(shù)患者總體食物攝入量較多有關(guān)。此外，有研究認為喜食咸的食物是肥胖發(fā)生的可能原因，咸的食物可激發(fā)個體食欲，使食物攝入增多，增加超重、肥胖發(fā)生率[15]。Navia等[16]研究也證實，校正能量攝入后，較高的鈉攝入是超重或肥胖發(fā)生的一個危險因素，這或許是高體重指數(shù)患者鹽攝入較多的另一可能的解釋原因。

3.2.2eGFR本研究顯示，eGFR<30 ml/min和eGFR30~59 ml/min患者尿鈉排泄顯著低于eGFR≥60 ml/min者(P=0.007,P=0.007)，顯示尿鈉排泄與腎功能具有相關(guān)性。Kang等[17]使用24 h尿鈉、平均點尿鈉及24 h飲食回顧評估305例CKD患者鹽攝入量，3種方法均顯示隨著腎功能減退，其總體鹽攝入量呈顯著下降趨勢。McQuarrie等[7]的研究也指出，eGFR低的患者尿鈉排泄較低。分析原因一方面可能與腎臟排鈉障礙有關(guān)，腎病患者隨著病情惡化，腎單位進行性破壞，以致殘存腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進而發(fā)生代謝紊亂，包括鈉水潴留；另一方面可能與各種因素導(dǎo)致鹽攝入少有關(guān)，如腎病進展引起的食欲減退、限鹽依從性提高等。

3.2.324 h尿蛋白本研究顯示，尿蛋白>3.5 g/d患者鹽攝入量明顯高于≤3.5 g/d者(P<0.05)。尿蛋白受多種因素影響，其中鹽攝入量是影響因素之一，長期的高鹽攝入破壞了腎小球基底膜的選擇性滲透作用,導(dǎo)致蛋白尿加重。大量研究表明，CKD患者限鹽后的尿蛋白較限鹽前顯著減少，動物實驗亦證實在不同鹽濃度組別中，低鹽組大鼠較高鹽組尿白蛋白排泄率顯著降低[2-3,18-20]，揭示了鹽攝入與尿蛋白間的一種正相關(guān)，顯示限鹽飲食有一定的降尿蛋白作用。

3.2.4自覺癥狀本研究顯示，199例有腰酸、乏力、惡心等主訴癥狀的患者鹽攝入明顯少于75例無癥狀的患者，可能與患者出現(xiàn)不適時，食欲較前減退或預(yù)感疾病嚴重而依從性提高有關(guān)。

3.3知信行及社會心理因素對鹽攝入量的影響患者鹽攝入情況調(diào)查顯示CKD患者飲食限鹽知識缺乏，雖然92.6%患者知道腎病需要限制鹽攝入，但68.6%并不知道限鹽劑量；缺乏限鹽技巧，76.0%患者表示有限鹽的意愿且平時會主動采取限鹽措施，但僅8.1%患者用量化方式(如控鹽勺)限鹽，大多數(shù)僅憑主觀感覺；僅11.8%患者購買食品時關(guān)注標簽鈉含量，仍有半數(shù)以上的患者喜食腌制品，存在限鹽意愿與行為不一致現(xiàn)象。此外，部分患者由于傳統(tǒng)飲食文化、習俗及地域因素長期養(yǎng)成的高鹽飲食習慣，使口味改變很難，有56.5%患者訴因低鹽飲食享受不到飲食樂趣，感到整個生活方式受影響，以致限鹽難以堅持。鹽攝入情況調(diào)查的另一維度顯示，79.3%家屬表示贊成并愿意參與低鹽飲食，但真正做到改變自己飲食習慣的并不多，平時與患者一起清淡飲食的僅占33.9%，有的患者為了顧及家人口味而放棄了低鹽飲食，一些患者則表示“放鹽少了有時會引起家庭矛盾”，而無法堅持限鹽，提示飲食教育時應(yīng)包括患者家屬，以便理解與支持。在調(diào)查過程中，還發(fā)現(xiàn)患者的心理因素對鹽攝入量也有影響，一些患者因害怕病情進展而“滴鹽不進”；一些患者因病情反復(fù)失去信心而抱“無所謂”態(tài)度或隨著病情好轉(zhuǎn)而放松致鹽攝入過多；還有患者因擔心他人的異樣眼光而放棄限鹽措施(如菜用水漂下)，因此在飲食宣教同時，還要關(guān)注患者心理變化，給予適當心理支持。

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葉星星1,張紅梅2,常立陽2,范汝艷2,徐佳美2

(1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院, 浙江杭州310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院,浙江杭州310007)

摘要：目的了解慢性腎臟病患者鹽攝入量情況，并分析其影響因素。方法采用單中心橫斷面調(diào)查，使用24 h尿鈉測定法評估鹽攝入量。收集患者人口學特征、疾病情況及鹽攝入量情況，進行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果共納入274例患者，24 h尿鈉為(132.5±57.4) mmol/d，24 h尿鈉/肌酐為(117.9±49.9) mmol/g?；颊咝詣e、估計腎小球濾過率、體重指數(shù)、24 h尿蛋白、自覺癥狀與24 h尿鈉有線性回歸關(guān)系，決定系數(shù)R2=0.178?；颊啕}攝入量情況調(diào)查顯示，患者存在限鹽意愿與行為不一致現(xiàn)象，飲食限鹽知識、限鹽技巧缺乏，口味、飲食習慣及家庭支持等影響限鹽行為。結(jié)論慢性腎臟病患者鹽攝入量高于指南推薦量，受多種因素影響。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；鹽攝入量；影響因素；限鹽doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.04.002

Regression analysis on present situation and influencing factors of salt intake for patients with chronic kidney disease// Ye Xingxing1, Zhang Hongmei2, Chang Liyang2, Fan Ruyan2, Xu Jiamei2// 1.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China; 2.Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310007, China

Abstract:ObjectiveTo study the situation of salt intake for patients with chronic kidney disease and analyze its influencing factors. MethodInvestigate by single-center cross-sectional survey and evaluate salt intake by 24h urinary sodium detect. Collect information on patients’ demographic characteristics, disease situation and salt intake. Take single factor and multivariate linear stepwise regression equation on the information. Result24 h urinary sodium is (132.5±57.4) mmol/d and 24 h urinary sodium/creatinine is (117.9±49.9) mmol/g for 274 patients. There is linear regression relationship between patients’ gender, estimated glomerular filtration rate, body mass index, 24 h urinary protein, self-reported symptom and 24 h urinary sodium,R2=0.178. Patients’ salt intake situation shows that there is disaccord between their intention and behavior on salt control, which is related to lack of diet salt control knowledge and skills, taste, eating habits and family support. ConclusionSalt intake of patients with chronic kidney disease is more than recommended, which is related to many factors.

Key words:chronic kidney disease; salt intake; influencing factor; salt control

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)04-0306-05

通信作者：張紅梅，浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院

收稿日期：2014-12-04

作者簡介：葉星星(1989-)，女，本科，碩士在讀，學生.