郭 琴，葉向紅（揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興人民醫(yī)院骨科，江蘇泰興225400）

最新調(diào)查顯示，越來越多的老年人容易發(fā)生股骨頸骨折、股骨頭壞死。男性骨質(zhì)疏松常與長期大量飲酒及超負(fù)荷體力勞動(dòng)有關(guān)，而女性骨質(zhì)疏松多由絕經(jīng)后隨著雌激素水平減少而骨密度降低引起。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是應(yīng)用生物材料制成的人工髖關(guān)節(jié)假體修復(fù)人體病損髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)其正常功能的一種手術(shù)方法[1-2]。目前，THR手術(shù)日益成熟，圍術(shù)期護(hù)理更人性化，因此，其能有效減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。本研究回顧性分析了本科2011年6月至2013年6月收治的39例行THR老齡患者的臨床資料，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例（40髖），其中男18例（19 髖），年齡 59～88 歲；女 21 例（21 髖），年齡 54～94 歲。股骨頸骨折28例（28髖），股骨頭壞死5例（5髖），骨關(guān)節(jié)炎5例（6髖），先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例（1髖）；基礎(chǔ)疾病中伴有高血壓8例，伴有糖尿病5例，伴有呼吸系統(tǒng)疾患13例。隨訪1～4年?；颊吲R床功能恢復(fù)情況采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定[3]。

1.2 治療方法 術(shù)前采取有效措施綜合處理原有基礎(chǔ)疾病，使患者身體狀態(tài)達(dá)到美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分[4]的1～3分。手術(shù)由同一位主刀醫(yī)生完成。取側(cè)臥位，在硬膜外麻醉下，經(jīng)改良Hardinge入路常規(guī)行股骨頸截骨，清理并磨銼髖臼后置入生物固定型臼杯。用髓腔開口器打開股骨近端髓腔后，依次選用直干式髓腔擴(kuò)大器和髓腔銼由小至大沿股骨長軸擴(kuò)髓。并根據(jù)最終髓腔銼的規(guī)格選擇置入假體的型號(hào)，常規(guī)選擇假體的型號(hào)比最后擴(kuò)髓的髓腔銼大0.5 mm。術(shù)中及術(shù)后48～72 h預(yù)防性使用抗生素。負(fù)壓引流管于術(shù)后48～72 h后拔除。

2 結(jié) 果

除1例術(shù)后發(fā)生假體脫位，其余均恢復(fù)良好，無泌尿系感染、肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能從術(shù)前Harris評(píng)分平均38分（29～55分）恢復(fù)至末次隨訪時(shí)的平均91分（86～93分）。

3 討 論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前全身評(píng)估 術(shù)前要對(duì)患者有一個(gè)較為全面的評(píng)估。此類患者為老齡患者，各臟器功能都有不同程度的衰退，常伴有內(nèi)科疾病。所以責(zé)任護(hù)士要詢問患者有無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，有無服用特殊藥物的情況，有無過敏史，了解骨折受傷的程度、部位及骨折的性質(zhì)，肌力情況。高齡女性在絕經(jīng)后內(nèi)分泌失調(diào)，鈣的流失比較嚴(yán)重，護(hù)士可以通過雙能X射線骨密度儀（DXA）進(jìn)行骨密度（BMD）測定來了解患者骨質(zhì)疏松程度，可以有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防干預(yù)[5]。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)了解術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查情況，患者和家屬對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)知識(shí)的認(rèn)知程度。

3.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 由于患者大部分為老齡患者，骨折的突然發(fā)生，讓患者無任何心理準(zhǔn)備。患者會(huì)存在不同程度的心理問題。如對(duì)手術(shù)的緊張、恐懼，擔(dān)心手術(shù)失敗，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用昂貴，擔(dān)心給子女造成經(jīng)濟(jì)和生活上的負(fù)擔(dān)，擔(dān)心術(shù)后效果不理想，還有對(duì)家庭的放心不下等。生理學(xué)、心理學(xué)研究表明，加深對(duì)持續(xù)的壓力會(huì)損害人的保護(hù)機(jī)制，心情不好，不利于患者的治療和康復(fù)[6]。護(hù)士應(yīng)針對(duì)這些患者存在的心理問題，針對(duì)不同的患者，有個(gè)性地與患者及家屬交談，介紹手術(shù)的方式及術(shù)后的功能鍛煉計(jì)劃，講解功能鍛煉的重要性，以取得患者的配合。并介紹一些成功的案例，提高患者對(duì)治療的信心。經(jīng)常與患者交流，減輕其顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。

3.1.3 術(shù)前大、小便的護(hù)理 這些老年患者，特別是女性患者，由于排便姿勢和排便場所的改變，又很在乎給家屬帶來麻煩，患者常會(huì)拒絕飲水，以便減少尿量。由于創(chuàng)傷的影響，患者食欲差，腸蠕動(dòng)減慢，這將加重便秘，并給術(shù)后護(hù)理及傷口愈合帶來不良影響。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心的解釋，指導(dǎo)患者正確使用女式尿壺，必要時(shí)可術(shù)前置尿管，同時(shí)進(jìn)行尿道的護(hù)理。此外，教會(huì)患者在床上練習(xí)正確使用便器的方法，防治擦傷皮膚。

3.1.4 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作 術(shù)前嚴(yán)格無菌備皮，注意防止損傷皮膚，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，配血備用，并向家屬告知人工關(guān)節(jié)材料費(fèi)用。術(shù)前禁食12 h，禁飲10h，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)格交接 術(shù)后患者回病房前責(zé)任護(hù)士要做好充分的準(zhǔn)備，如調(diào)節(jié)病室溫、濕度及光線，保持病房安靜、鋪麻醉床以及患肢的產(chǎn)墊等，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧?；颊呋夭》亢筘?zé)任護(hù)士要和手術(shù)護(hù)士詳細(xì)溝通以了解患者麻醉及手術(shù)方法，術(shù)中有無輸血、補(bǔ)液（名稱和量）、出血量及尿量等情況，并正確監(jiān)測患者的生命體征。

3.2.2 患肢護(hù)理 搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)多人協(xié)作，保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)應(yīng)用床單等托住整個(gè)骨盆及髖部，髖關(guān)節(jié)及患肢成一條直線，患肢輕度外展位，防治髖關(guān)節(jié)脫位[7]。術(shù)后患患肢呈30°外展中立位，兩腿間置梯形枕，膝下墊小枕頭，穿“丁”字鞋，以防患肢外旋、內(nèi)收。告知患者及家屬患肢護(hù)理目的及注意事項(xiàng)，爭取其配合。通過定期擠壓引流管保持引流管通暢，并記錄引流量。麻醉消失后，責(zé)任護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)患者的低坡位翻身（翻身的角度不大于30°）。一般是朝向健肢，避免壓迫患肢，影響血供。翻身的時(shí)候下肢彎曲，患肢伸直，兩腿之間墊軟枕，仍然保持患肢的外展位。背部以翻身枕以支撐，減少患者的不適。責(zé)任護(hù)士還要密切觀察患肢的情況，以了解患肢的動(dòng)態(tài)變化。

3.2.3 生命體佂觀察 由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者脈搏、血壓、呼吸、心率的改變，如上述指標(biāo)有異常變化，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。還要警惕老年人其他器官發(fā)生變化，如腦出血、腦梗死等。此外，疼痛作為第五大生命體征，也是不可忽視的。本科室自從2011年就開展了無痛病房，就是及早的干預(yù)患者的疼痛或有可能發(fā)生的疼痛（超前鎮(zhèn)痛和三階梯給藥），使患者疼痛減輕或消失。

3.2.4 術(shù)后大、小便的護(hù)理 對(duì)于留置尿管者，應(yīng)行二重固定，男士的尿管從大腿上方穿過，女士從大腿的下方穿過，并以3M膠布以Ω的方式固定，防止活動(dòng)時(shí)尿管滑脫。同時(shí)觀察尿管是否通暢，尿液顏色及尿量，并做好尿道口的護(hù)理，定期夾管，能自行排尿后及時(shí)拔除尿管。長期臥床的患者，腸蠕動(dòng)減慢，除了正確的健康飲食外，還可以指導(dǎo)腹部按摩，即用右手的掌心沿著腸道的走向（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）將大便向直腸方向推，有利于大便的排出。腹部按摩早晚各1次，每次按摩50次，力度適中，以皮膚稍發(fā)紅為度，一般在飯后1～2 h進(jìn)行為佳。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

3.3.1 防止下肢靜脈血栓形成和康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天麻醉消失后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。首先進(jìn)行遠(yuǎn)端的鍛煉后再行全身運(yùn)動(dòng)。遵循個(gè)體化原則，在患者活動(dòng)不感到疲勞為宜，早期術(shù)后2 d內(nèi)由于患者體力較虛弱，所以運(yùn)動(dòng)量不能太大，治療主要是保持肌張力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[8]。應(yīng)該在床上進(jìn)行股四頭肌舒縮功能訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)。足背的背伸和屈曲以10 s為1個(gè)，10個(gè)為1組，間歇期最好休息10 min。術(shù)后第3天開始可以使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）機(jī)鍛煉。具體方法為：將患肢足和足跟固定在CPM機(jī)上，近端固定帶固定，以小腿不旋轉(zhuǎn)為宜；下肢輕度外展（20°～30°），起始度為 0°，屈膝 20°～30°，1～2 min 完成 1 次屈伸，每次 30～60 min，每天2次，以后逐漸增加。直到1個(gè)星期，CPM機(jī)最大活動(dòng)度為90°，可停用CPM機(jī)。術(shù)后第7天，在醫(yī)囑下指導(dǎo)患肢的抬高，但要防止關(guān)節(jié)的脫位。正確的功能鍛煉還會(huì)有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。護(hù)士還可以每天通過測量大腿周徑來判斷患肢的腫脹程度，并認(rèn)真聽取患者的主訴。在使用低分子鈣等抗凝劑時(shí)，要關(guān)注患者的出血點(diǎn)的情況。科室引進(jìn)的空氣壓力治療儀對(duì)預(yù)防血栓也有很大的幫助。

3.3.2 預(yù)防感染及壓瘡 觀察傷口有無局部感染情況，并監(jiān)測患者體溫變化情況（以晚飯后30 min測量為宜），忌在患側(cè)臀部作肌內(nèi)注射。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多喝水以助排尿，預(yù)防泌尿系感染。保持皮膚清潔干燥及床單平整，通過使用氣墊床輔以2 h協(xié)助翻身1次以預(yù)防壓瘡形成，但翻身時(shí)防止壓迫患肢，從而影響血供。鼓勵(lì)這些老年患者通過吹氣球、深呼吸來預(yù)防墜積性肺炎。通過翻身拍背，鼓勵(lì)其咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液從而防止肺部的感染。

3.4 出院宣教

3.4.1 體位指導(dǎo) 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以平臥或半臥位為主，屈髖小于90°。同時(shí)，遵循“五不”原則：不坐小矮凳（高度低于20 cm）或沙發(fā)，不交叉雙腿，不屈膝而坐，不騎自行車，不走陡坡[9]。

3.4.2 功能活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后3周可用助行器，拐杖等協(xié)助行走，使用拐杖應(yīng)遵循“雙拐-單拐-棄拐”原則。1個(gè)月后，患肢可逐步負(fù)重[10]。3個(gè)月內(nèi)避免患肢內(nèi)收外旋，直立時(shí)患肢應(yīng)盡量外展，保持適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量，減少對(duì)人工關(guān)節(jié)造成磨損的活動(dòng)，禁止做劇烈的跳躍運(yùn)動(dòng)。

3.4.3 日常生活指導(dǎo) 加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免極度下蹲，同時(shí)穿褲襪時(shí)保持伸髖屈膝位[11]。同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)?？剖疫€開展了出院隨訪，以了解這些患者在家的鍛煉情況并再次給予患者相關(guān)指導(dǎo)。

[1]Ogino D，Kawaji H，Konttinen L，et al.Total hip replacement in patients eighty years of age and older[J].J Bone Joint Surg，2008，90（9）：1884-1890.

[2]劉宏鳴，孫俊英，葉崢，等.采用C2錐形扁柄假體行生物學(xué)固定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（2）：118-122.

[3]梅迎雪，陳希，牛東生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人高位先天性髖關(guān)節(jié)脫位的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：105-107.

[4]Peresz Valdivieso JR，Bes-Rastrollo M.Concerns about the validation of the Berlin Questionnaire and American Society of Anesthesiologist checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients[J].Anesthesiology，2009，110（1）：194.

[5]袁堂波，黃立新，蔣建農(nóng)，等.雙極人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（6）：485-488.

[6]張先棠，石秀峰，劉學(xué)軍.護(hù)理干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前焦慮的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（9）：1011-1013.

[7]尹淑珍，王淑梅.綜合康復(fù)護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用研究[J].全科護(hù)理，2013，11（5）：1381-1383.

[8]劉喜梅，徐英，何海春.氣壓治療儀預(yù)防髖部手術(shù)后下肢深靜脈血栓的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，12（7）：43-45.

[9]李彥杰，王曉梅，王婷婷.先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后的護(hù)理及出院指導(dǎo)[J].現(xiàn)代護(hù)理，2012，11（7）：396-397.

[10]錢銳，彭力輝，朱道信，等.簡明骨科康復(fù)護(hù)理指南[M].南昌：江西科技技術(shù)出版社，2005：80-81.

[11]侯曉玲，左建容，李鳳蘭.循證護(hù)理在人工全髖置換術(shù)后并發(fā)脫位中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19（4）：657-658.