張順，王大慧

（秭歸縣人民醫(yī)院放射科，湖北宜昌443600）

多層螺旋CT 對鼻骨損傷的診斷價值

張順，王大慧

（秭歸縣人民醫(yī)院放射科，湖北宜昌443600）

目的探討多層螺旋CT容積掃描結合三維重建及多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）對鼻骨骨折的診斷價值。方法收集該院2008年11月至2013年12月收治的具有完整X線片及多層螺旋CT容積掃描資料的鼻骨損傷病例87例，結合三維重建及MPR圖像分析，觀察骨折位置、對位狀況以及鄰近軟組織的改變。結果87例鼻骨骨折病例中12例X線片及CT檢查均顯示對位良好；14例X線片顯示對位良好，而CT檢查顯示對位不良，其余61例X線片及CT檢查均顯示對位不良，所有病例均顯示鼻部軟組織腫脹，且大部分病例可見鼻道內(nèi)積血，而導致鼻道不通暢；24例單側鼻骨骨折（左側15例，右側9例），其余63例均顯示雙側骨折，但部分病例雙側骨折程度不一。結論多層螺旋CT容積掃描結合三維重建及MPR能克服X線側位片的局限，獲得直觀、清晰的圖像，準確顯示骨折部位及對位狀況，對臨床的后期治療以及司法鑒定具有明確的診斷價值，同時減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

鼻/解剖學和組織學；鼻骨/損傷；骨折；體層攝影術，螺旋計算機

鼻部損傷并導致鼻骨骨折的病例非常普遍，是面部骨折中最高的部位。一般病例X射線側位平片即可作出診斷，能夠觀察到患者有線性骨折，移位明顯，對凹陷性和粉碎性骨折的診斷也較好[1]，但對于隱匿性骨折以及骨折移位狀況及程度尚存在一定的限度。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，可較容易解決這個問題。特別是多層螺旋CT容積掃描結合三維重建及多平面重建（MPR）對于骨折對位狀況的顯示，具有獨到的優(yōu)勢。作者收集本院確診的87例鼻骨骨折病例的X線片及CT資料，分析CT征象，結合X線片，總結經(jīng)驗，以提高鼻骨損傷的診斷水平，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集該院2008年11月至2013年12月收治的具有完整X線片及多層螺旋CT容積掃描資料的鼻骨損傷病例87例，其中男62例，女25例；年齡2歲零3個月至72歲，平均44歲；67例X線片明確顯示骨折，12例可疑骨折，8例未見骨折，臨床醫(yī)師結合癥狀懷疑有骨折而行CT掃描進一步確診。87例患者中，拳擊傷58例，交通事故20例，其他創(chuàng)傷9例；臨床主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后面部腫脹、淤血，鼻部變形，鼻腔內(nèi)出血，觸診有骨擦音、壓痛。

1.2 方法掃描采用GE lightspeed CT 4層掃描機，掃描參數(shù)120 kV，160 ms，層厚2.5 mm，層距2.5 mm，螺距1.0～1.5，重建間隔0.625 mm。全部患者均進行橫斷位掃描，部分患者加冠狀位掃描，橫斷位掃描定位以聽眶下線為基線，范圍從上頜門齒至眉弓，冠狀位掃描掃描基線平行于鼻骨棘，范圍包括鼻骨棘及鼻淚管，采用高分辨骨算法及標準算法分別圖像重建，完成后調(diào)入軟件進行三維重建及MPR、容積再現(xiàn)（VR）、表面遮蓋顯示（SSD）處理。

2 結果

87例患者均發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折，其中8例合并上頜骨及其他面骨骨折；12例X線片及CT檢查均顯示對位良好；14例X線片顯示對位良好，而CT檢查顯示對位不良，且可見塌陷、碎骨片分離移位；其余61例X線片及CT檢查均顯示對位不良，斷端凹陷、成角，但CT顯示較X線片更明顯、直觀，直接顯示骨折對位狀況及碎骨片分離狀況；所有病例均顯示鼻部軟組織腫脹，且大部分病例可見鼻道內(nèi)積血，而導致鼻道不通暢；24例單側鼻骨骨折（左側15例，右側9例），其余63例均顯示雙側骨折，但部分病例雙側骨折程度不一。

3 討論

鼻突出于面中部，骨質菲薄，且在面部最突出部位[2-3]，是面部骨折發(fā)生率最高的部位[4]，鼻骨骨折是常見的急診頜面部創(chuàng)傷疾患，占面部外傷骨折的59.3％[5]。鼻骨左右各一塊，為不規(guī)則梯形骨片，構成外鼻的上1/2骨性構架，下部為軟骨及軟組織。鼻骨在解剖上緊鄰上頜骨、淚骨和額骨鼻突，其彼此借骨性連接緊密結合在一起。鼻骨可以分為兩面四緣，上緣甚厚，呈鋸齒狀，與額骨鼻突相連，形成鼻額縫；下緣展開呈扇面，薄而銳利，與同側的鼻軟骨上緣借堅韌的結締組織相連；內(nèi)側與對側同名骨相連，形成鼻骨間縫；外緣與上頜骨額突連接，形成鼻頜縫。故鼻骨、鼻骨額突、上頜骨額突為鼻梁的主要支架，篩骨正中板則為外鼻的間接支架結構。鼻骨骨質菲薄，突出于面部中央，從鼻尖至鼻根骨質逐漸增厚，加上特殊的解剖部位，在外力的作用下極容易骨折，并可同時累及鄰近其他頜面骨骨折，因此，臨床上鼻外傷常為復合性骨折，可同時伴有上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折及淚骨骨折等。

鼻骨骨折多因打架斗毆、摔傷、交通事故及其他意外引起，早期明確診斷非常必要，提供準確及時的診斷對于后期的治療、康復有非常關鍵的作用，及時準確的醫(yī)學診斷同時可以減少不必要的醫(yī)患糾紛。鼻骨骨折多伴有鼻部形態(tài)畸形并影響通氣功能。以往鼻骨骨折的診斷主要依賴于臨床檢查和X線片檢查[4-6]。大多數(shù)時候，普通X線片檢查也能檢出鼻骨骨折，但由于普通X線片檢查受投照體位、部位重疊以及密度分辨率較差等的影響，有時鼻骨骨折容易漏診[7]。鼻骨X線平片多為側位投照，由于左右重疊，難以精確分辨鼻骨左右骨折及其周圍情況[8]，特別是合并上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折及骨縫分離的骨折鼻區(qū)復合骨折鼻骨，X線平片極易漏診。多層螺旋CT具有無創(chuàng)、快速、費用低廉、操作簡單的特點[9]，并具有極好的空間分辨率，且掃描范圍大，采集信息量多，對頜面部解剖結構及骨折觀察較清楚。多層螺旋的容積掃描結合三維重建及MPR、VR與SSD，及時、準確、直觀地顯示鼻骨骨折的部位、對位狀況，明確顯示碎骨片移位及其他異常改變，為臨床的復位、整形等后期治療提供了準確可靠的科學依據(jù)，同時為以后的司法鑒定及傷殘鑒定提供有力的證據(jù)，也避免了不必要的醫(yī)療糾紛，對構建和諧的醫(yī)患關系及創(chuàng)建和諧社會有不可忽視的作用。

在人體損傷鑒定中，鼻骨線性骨折無明顯移屬輕微傷，線性骨折伴明顯移位者或粉碎性骨折屬輕傷，故對其判斷顯得非常重要。與X線片及普通CT比較，多層螺旋CT的臨床應用對鼻區(qū)骨折的診斷更顯優(yōu)越性，尤其是MPR、VR與SSD的結合使用，確保了細小骨折的顯示[10]。多層螺旋CT三維重建是一種非損傷的立體解剖圖像，具有較高的分辨率，無影像重疊，并利用多種后處理技術作任意方向旋轉，切割重組圖像，能多方位、多角度、直觀、精確選擇骨折的最佳視角觀察，不同部位和重疊結構可分別形成，使骨折定位及空間關系理解更準確，其豐富直觀的立體感對臨床治療和手術計劃的制訂可提供更大的幫助[11]；多層螺旋CT的MPR技術輔以包含目標的做大密度投影和適當?shù)拇凹夹g可以改善細小結構的顯示效果[12]；多層螺旋CT三維成像使損傷部位立體客觀，能準確地顯示骨折部位及移位情況，為手術進路、固定方式提供了可靠的依據(jù)，因而可以提高鼻骨骨折診斷和治療水平[13]。Schlosser等[14]認為，三維圖像尤其對需選擇手術治療的患者和家屬在骨折空間立體結構的形象認識有很大的幫助。多層螺旋CT以其容積掃描、其各向同性、掃描速度快、患者接受射線劑量小及圖像質量高，同時具有強大的圖像后處理功能，使其在各項檢查中占據(jù)很大的優(yōu)勢。正確認識、區(qū)分鼻區(qū)細微結構的正常及其變異，是減少鼻區(qū)骨折的關鍵。對于鼻骨骨縫、鼻骨孔及鼻骨的發(fā)育異常，有時容易誤認為骨折。鼻骨縫為鼻骨各骨之間的正常連接，以縫的形式出現(xiàn)，如果縫骨化則成為骨性聯(lián)合。骨縫在寬度及形態(tài)上表現(xiàn)不一，橫斷軸位表現(xiàn)為縱行或斜行線樣低密度影，邊緣光滑、銳利。為了與骨折鑒別，必須連續(xù)層面觀察，追蹤觀察其走形范圍是否在骨縫出現(xiàn)區(qū)，同時注意低密度影兩邊骨對合及移位狀況，調(diào)節(jié)窗寬及窗位觀察臨近軟組織有無腫脹。特別是骨縫發(fā)育較寬且兩側不對稱與骨折所致骨縫分離的鑒別。鼻骨孔多位于鼻骨中下部，此處也為骨折的多發(fā)部位，CT表現(xiàn)為縱行或斜行骨質不連續(xù)，形似骨折，當鼻骨孔發(fā)育大小不一致或出現(xiàn)斜行走形時，更容易與骨折混淆。CT表現(xiàn)上邊緣光滑、硬化可為鑒別點。鼻骨遠端游離緣發(fā)育異常、凹陷，CT表現(xiàn)線行低密度影與不伴移位的鼻骨骨折，鼻骨孔表現(xiàn)相同。結合冠狀位掃描可以更直接顯示鼻骨形態(tài)。因此，多層螺旋CT的容積掃描結合三維重建及MPR、VR與SSD是檢查鼻部損傷較準確并應首選的影像檢查方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.036

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1009-5519（2015）02-0252-02

2014-08-09）

張順（1968-），男，湖北秭歸人，主治醫(yī)師，主要從事磁共振及CT診斷工作；E-mail：137979021@qq.com。