艾杰綜述，徐宇紅審校（遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔科，廣東珠海519100）

滑動(dòng)法結(jié)合微種植體內(nèi)收前牙的相關(guān)性研究進(jìn)展

艾杰綜述，徐宇紅審校（遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔科，廣東珠海519100）

錯(cuò)牙合；牙種植體；頜；支架；磨牙；雙頜前突；前牙內(nèi)收；綜述

雙頜前突作為臨床常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，嚴(yán)重影響患者的面部美觀及生活質(zhì)量，其矯治難點(diǎn)在于拔牙間隙要最大限度地為前牙內(nèi)收利用及維持磨牙位置，防止磨牙前移導(dǎo)致支抗喪失，因此，支抗的選擇和設(shè)計(jì)是矯治成敗的關(guān)鍵。關(guān)閉拔牙間隙內(nèi)收前牙是矯治該類(lèi)患者的關(guān)鍵步驟，在該階段采用何種方法關(guān)閉拔牙間隙，如何最大限度地保護(hù)后牙支抗，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量研究。微種植體可提供絕對(duì)支抗，滑動(dòng)法操作簡(jiǎn)單方便、快捷高效，滑動(dòng)法結(jié)合微種植體關(guān)閉間隙受到愈來(lái)愈多正畸醫(yī)師的喜愛(ài)。該文就微種植體的特點(diǎn)、微種植體的選擇、滑動(dòng)法結(jié)合微種植體內(nèi)收前牙的臨床操作要點(diǎn)及臨床效果評(píng)價(jià)等進(jìn)行綜述。

1 雙頜前突及其矯治方法

1.1 雙頜前突雙頜前突是指上下牙弓和（或）上下前牙前突，即口唇部突出或外翻，開(kāi)唇露齒或露齦笑，頦部小、相對(duì)后縮，自然狀態(tài)下口唇難以閉合。雙頜前突是錯(cuò)牙合畸形中較為嚴(yán)重的一種類(lèi)型，臨床較為常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，有雙頜前突面形的中國(guó)人多于白種人，甚至多于日本人，在我國(guó)廣東地區(qū)尤為常見(jiàn)。雙頜前突的主要機(jī)制是上下頜發(fā)育過(guò)度或上下牙弓突度過(guò)大，其受遺傳和環(huán)境的雙重影響。我國(guó)依據(jù)審美平面（也稱(chēng)E線(xiàn)）評(píng)估側(cè)貌美觀，認(rèn)為中國(guó)貌美人群雙唇均位于E線(xiàn)的后方或與之平齊[1]，側(cè)貌過(guò)突即雙唇位于E線(xiàn)太前不美觀。雙頜前突嚴(yán)重影響患者的側(cè)貌美觀及身心發(fā)育健康等。矯治雙頜前突常需拔除4顆第一前磨牙，最大限度內(nèi)收前牙以改善患者前突面形。在內(nèi)收前牙過(guò)程中，為增加前牙內(nèi)收量往往需要增加后牙支抗，傳統(tǒng)增強(qiáng)支抗的方法或有不同程度的支抗喪失，或需患者配合等缺點(diǎn)，導(dǎo)致矯治效果不理想。

1.2 滑動(dòng)法內(nèi)收前牙滑動(dòng)法又稱(chēng)“有摩擦力的滑動(dòng)關(guān)閉法”，是指托槽沿弓絲或弓絲沿槽溝及頰面管滑動(dòng)關(guān)閉拔牙間隙的方法。滑動(dòng)法有一步法和兩步法。2種方法比較[2]，兩步法在節(jié)省支抗上稍?xún)?yōu)于一步法，一步法在時(shí)間上明顯短于兩步法，二者在維持覆牙合、前牙轉(zhuǎn)矩方面無(wú)明顯差別，一步法在臨床應(yīng)用中更易被接受?；瑒?dòng)法作為直絲弓矯治技術(shù)特有的方法，其魅力在于弓絲彎制容易，減少了椅旁操作時(shí)間，可較好地控制牙弓形態(tài)、牙合平面及牙合關(guān)系，有利于保持口腔衛(wèi)生，患者較舒適。傳統(tǒng)直絲弓技術(shù)在內(nèi)收前牙時(shí)雖然托槽上預(yù)制了標(biāo)準(zhǔn)牙齒傾斜度來(lái)控制轉(zhuǎn)矩，但由于種族、頜骨關(guān)系和牙齒錯(cuò)位的情況不同，據(jù)此得到的通用轉(zhuǎn)矩并不適用所有人[3]，而且由于托槽余隙的存在，施加到牙齒上的轉(zhuǎn)矩比預(yù)制值小，導(dǎo)致矯治中出現(xiàn)前牙直立、舌傾，進(jìn)而造成覆牙合加深，導(dǎo)致矯治效果不理想。微種植體的應(yīng)用從根本上改變了傳統(tǒng)直絲弓技術(shù)內(nèi)收力系的方向和作用點(diǎn)，為上頜前牙內(nèi)收過(guò)程中的牙齒移動(dòng)方式以及支抗控制提供了全新的選擇。

2 微種植體支抗

正畸矯治過(guò)程中支抗的設(shè)計(jì)和控制至關(guān)重要，尤其是關(guān)閉拔牙間隙階段，以保證牙齒的正確移動(dòng)，控制牙齒的不利移動(dòng)。

2.1 微種植體支抗的優(yōu)點(diǎn)[4]（1）可提供絕對(duì)支抗；（2）體積小，植入部位廣泛；（3）手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，成本低，患者易接受；（4）成功率高達(dá)97.4％[5]；（5）并發(fā)癥少；（6）穩(wěn)定性好，脫落率低；（7）可即刻加力；（8）無(wú)需患者刻意配合。

2.2 微種植體缺點(diǎn)及臨床注意事項(xiàng)（1）受其強(qiáng)度影響，難以抵抗旋轉(zhuǎn)力。（2）不能承受較大的力，合適的力值為150～200g，超過(guò)300 g的力易引起種植體松動(dòng)脫落。（3）偶會(huì)出現(xiàn)種植體折斷、損傷牙根、上頜竇穿通、種植體周?chē)腥镜炔l(fā)癥。臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)充分了解患者口腔解剖，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌觀念、注意植入角度及深度等，避免靠近牙根，術(shù)后積極進(jìn)行口腔護(hù)理。（4）年齡較小，乳牙期、替牙期患者不主張使用骨內(nèi)支抗種植體。（5）全身性或頜骨局部代謝疾病者不宜采用種植體支抗。

2.3 微種植體的選擇穩(wěn)定性是微種植體發(fā)揮支抗作用的前提，種植體的初期穩(wěn)定性與種植體的形態(tài)，植入方式，植入的角度、深度，骨密度，加載時(shí)機(jī)等諸多因素相關(guān)[6]。魯穎娟等[7]探討在不同力作用下及長(zhǎng)度和直徑同時(shí)連續(xù)變化情況下微種植體尺寸的優(yōu)化設(shè)計(jì)，結(jié)果顯示，在一定參數(shù)范圍內(nèi)，微種植體的長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)9mm，運(yùn)用微種植體對(duì)牙齒轉(zhuǎn)矩控制時(shí)，其直徑應(yīng)超過(guò)1.2 mm。Crismani等[8]研究表明，微種植體短于8 mm及直徑小于1.2 mm易折斷脫落，需避免應(yīng)用，與圓柱形微種植體相比，圓錐形螺紋釘?shù)某跏挤€(wěn)定性較高。付予喬[9]研究了皮質(zhì)骨厚度（CBT）對(duì)正畸微種植體骨整合的影響，結(jié)果顯示，較厚CBT對(duì)微種植體初期穩(wěn)定性有益，而較薄CBT更有利于二期穩(wěn)定性獲得。臨床操作中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者條件個(gè)性化選擇微種植體。

2.4 植入部位、角度、深度及高度由于種植釘體積小，可植入口腔內(nèi)任何部位，但植入部位不同對(duì)其穩(wěn)定性影響較大。目前微種植體常植入上頜第二前磨牙和第一磨牙之間聯(lián)合直絲弓矯治器對(duì)上頜前牙進(jìn)行內(nèi)收。胡露露等[10]通過(guò)錐形束CT分析得出，上頜第二前磨牙和第一磨牙之間距離牙槽嵴頂不到10 mm處、下頜后牙區(qū)第一磨牙和第二磨牙之間是種植體植入的安全區(qū)域。目前關(guān)于微種植體以何種角度、深度植入牙槽骨最有利于保證其穩(wěn)定性這一問(wèn)題還沒(méi)有定論。Moon等[11]認(rèn)為，垂直骨面植入要比斜向植入更穩(wěn)定，因微種植釘?shù)穆菁y可以全部嵌入牙槽骨內(nèi)，增加了螺紋與牙槽骨的接觸面積。而李建華等[12]研究認(rèn)為，與垂直植入相比，成角植入可以減小損傷牙齒的風(fēng)險(xiǎn)，不容易達(dá)到根間隙最窄的地方，并且相同條件下植入的種植體長(zhǎng)度可以更長(zhǎng)。Sung等[13]認(rèn)為，在亞洲黃種人群中，種植體一般位于該處弓絲上方10 mm。

3 滑動(dòng)法結(jié)合微種植體關(guān)閉拔牙間隙

3.1 關(guān)閉間隙時(shí)機(jī)牙齒受力移動(dòng)首先要克服托槽、弓絲和結(jié)扎絲形成的摩擦阻力。研究表明，摩擦阻力占矯治力的比例多達(dá)12％～60％，而真正移動(dòng)牙齒的力是矯治力減去摩擦阻力后的力。關(guān)閉間隙時(shí)受摩擦力影響最大，關(guān)閉間隙前充分整平牙弓，使托槽、頰面管完全直線(xiàn)化，弓絲在托槽、頰面管中自由滑動(dòng)可有效減低摩擦阻力。

3.2 矯治弓絲及形狀McLaughlin和Bennett推薦使用0.019英寸×0.025英寸（1英寸=2.54 cm）不銹鋼方絲滑動(dòng)關(guān)閉間隙。傳統(tǒng)的直絲弓滑動(dòng)法在前牙內(nèi)收過(guò)程中易出現(xiàn)上前牙過(guò)度直立、轉(zhuǎn)矩喪失的情況。搖椅弓有唇傾和壓低前牙的作用，這一作用可對(duì)抗內(nèi)收時(shí)前牙舌傾和伸長(zhǎng)的不良反應(yīng)。安曉莉等[3]在研究應(yīng)用微種植體時(shí)認(rèn)為，2 mm深度的搖椅弓配合使用7.2 mm高度的牽引鉤可實(shí)現(xiàn)上前牙的壓低和整體內(nèi)收。劉海波等[14]發(fā)現(xiàn)，改變搖椅弓角度可較好地控制各牙轉(zhuǎn)矩以及明顯改善深覆牙合，種植體支抗內(nèi)收上牙列時(shí)應(yīng)根據(jù)前后牙情況選擇適度的搖椅弓。羅小安等[15]實(shí)驗(yàn)證明，不銹鋼方絲在弓絲橫截面積大小、結(jié)扎方式、結(jié)扎力等其他條件一致的情況下，較長(zhǎng)時(shí)間（5個(gè)月）地使用同根弓絲，對(duì)牙齒移動(dòng)速度不會(huì)產(chǎn)生太大影響。

3.3 施力裝置目前臨床上較多使用鎳鈦拉簧、彈性橡皮鏈等關(guān)閉拔牙間隙。最適宜牙齒移動(dòng)的力是恒力，鎳鈦絲拉簧可持續(xù)提供100～120 g的力，每個(gè)月關(guān)閉間隙1 mm，其彈力基本無(wú)衰減。其他彈性裝置力值衰減快，必須及時(shí)更換才能保持矯治力的持續(xù)性。

3.4 內(nèi)收力大小長(zhǎng)期以來(lái)，正畸醫(yī)生一直在尋求多大的力才是最適矯治力。Proffit等[16]認(rèn)為，最適矯治力應(yīng)是激活細(xì)胞活性而不至于將牙周膜內(nèi)血管壓迫閉塞的力。當(dāng)矯治力過(guò)大時(shí)，牙周膜毛細(xì)血管血流受阻，牙槽骨出現(xiàn)壞死性玻璃樣變，牙齒停止移動(dòng)，待牙槽骨再血管化后牙齒才能繼續(xù)移動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為，100～200 g的力是比較合適的力，200 g的力不僅可以移動(dòng)單個(gè)牙齒，還可以將所有前牙作為一個(gè)整體內(nèi)收。

4 矯治效果評(píng)價(jià)

4.1 療程楊一帆等[5]對(duì)比微種植支抗與傳統(tǒng)支抗矯治雙頜前突的療程，結(jié)果顯示無(wú)明顯差別。Upadhyay等[17]僅對(duì)比了內(nèi)收的療程，結(jié)果與傳統(tǒng)支抗比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是微種植體提供了更多的內(nèi)收間隙所致。而馬華祥等[18]研究表明，微種植體組內(nèi)收前牙的速度及矯治療程均較Nance弓組短，可能是微種植體內(nèi)收前牙的同時(shí)對(duì)上前牙有壓低作用，使矯治過(guò)程中關(guān)閉間隙得以持續(xù)進(jìn)行，也使矯治療程明顯縮短。

4.2 前牙內(nèi)收量對(duì)于雙牙合前突矯治效果的評(píng)價(jià)，學(xué)者們最關(guān)心的是切牙內(nèi)收量。肖永芳等[19]測(cè)量上中切牙切緣到RL線(xiàn)（從翼上頜裂點(diǎn)Ptm點(diǎn)作腭平面的垂線(xiàn)）的距離表示切牙內(nèi)收量，結(jié)果顯示，微種植體組內(nèi)收量為8.9 mm，口外組為5.5 mm。李駿[20]的研究結(jié)果與肖永芳等相近。

4.3 骨組織變化楊一帆等[5]對(duì)比微種植體和口內(nèi)傳統(tǒng)支抗矯治雙頜前突治療前后上下頜骨基點(diǎn)（A、B點(diǎn)）在矢狀向的位置，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Upadhyay等[17]研究表明，種植體組蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)角（SNB）增大，上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)角（ANB）減小，而傳統(tǒng)組則SNB減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。大量學(xué)者研究認(rèn)為，微種植體矯治雙頜前突患者的頜骨變化優(yōu)于傳統(tǒng)支抗，而且對(duì)頜骨垂直向的控制較傳統(tǒng)支抗組穩(wěn)定有效，尤其是對(duì)高角患者[17-20]。

4.4 軟組織變化雙頜前突患者對(duì)矯治完成后側(cè)貌的改變期望值較高。學(xué)者們對(duì)比了不同支抗下軟組織的變化。Park等[21]將微種植體與Tweed技術(shù)作了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組上下唇凸度均顯著減小，側(cè)貌顯著改善，但組間差異不明顯。倪密等[22]的研究結(jié)果顯示，上下唇突點(diǎn)到E線(xiàn)的距離分別后退（2.33±0.25）、（1.98±0.71）mm，且鼻唇角增大（11.72±1.72）°，均有顯著性差異。

4.5 牙根吸收李勤等[23]認(rèn)為，微種植體鄰近牙根植入后，鄰近的牙根及牙周組織均受到不同程度的損傷，此時(shí)應(yīng)及時(shí)取出，待牙根自行修復(fù)，避免對(duì)牙根的損傷進(jìn)一步加重。Mimura[24]認(rèn)為，利用微種植體支抗，牙根有更大的移動(dòng)距離，可能是接觸到常規(guī)支抗下牙根無(wú)法觸及的解剖結(jié)構(gòu)，這也可能是導(dǎo)致牙根吸收的危險(xiǎn)因素。另有學(xué)者認(rèn)為，在治療中牙根與微種植釘?shù)呐鲎部赡茉黾恿搜栏盏娘L(fēng)險(xiǎn)，但接觸解除后吸收一般都會(huì)停止并較快地恢復(fù)[25]。

綜上所述，滑動(dòng)法結(jié)合微種植體矯治雙頜前突可最大限度地內(nèi)收前牙，改善患者側(cè)貌，具有臨床操作簡(jiǎn)單方便、牙齒移動(dòng)快速高效、臨床效果顯著、無(wú)需患者配合，有利于保持患者口腔衛(wèi)生、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的正畸醫(yī)生和患者所接受。但種植體支抗內(nèi)收前牙作為一種全新的正畸矯治技術(shù)，正畸矯治力系仍處于臨床探索階段，尚缺乏系統(tǒng)的生物力學(xué)分析為該技術(shù)在臨床的合理化應(yīng)用提供基礎(chǔ)理論依據(jù)，還有待進(jìn)一步研究。

[1]李天成，彭誠(chéng)，張爽，等.中國(guó)美貌人群軟組織側(cè)貌美學(xué)研究[J].天津醫(yī)藥，2011，39（8）：723-726.

[2]樂(lè)群，陳鳳山，劉偉弘，等.兩步法關(guān)閉拔牙間隙的問(wèn)題[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2004，20（1）：103-104.

[3]安曉莉，陳宏偉，司慶宗，等.搖椅弓滑動(dòng)法整體內(nèi)收上頜前牙的三維有限元分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（1）：21-25.

[4]呂薈，張超，殷會(huì)軍，等.微種植體支抗在錯(cuò)牙合畸形正畸治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（20）：71-72.

[5]楊一帆，楊磊，丁寅，等.種植體支抗矯正雙頜前突畸形療效回顧性研究[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2014，7（8）：475-478.

[6]劉鳴，彭韻文，宋莉.微種植釘支抗的研究進(jìn)展[J].廣東牙病防治，2014，22（2）：105-109.

[7]魯穎娟，常少海，伍虹，等.不同力作用下微種植體長(zhǎng)度和直徑的雙變量?jī)?yōu)化分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，32（1）：85-90.

[8]Crismani AG，Bertl MH，Celar AG，et al.Miniscrews in orthodontic treatment：Review and analysis of published clinical trials[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137（1）：108-113.

[9]付予喬.不同皮質(zhì)骨厚度區(qū)域的加載正畸微種植體骨整合的組織形態(tài)學(xué)和生物力學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（15）：2820-2822.

[10]胡露露，宋錦璘，鄧鋒，等.錐形束CT對(duì)微螺釘植入后牙安全區(qū)域的分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（2）：156-160.

[11]Moon CH，Lee DG，Lee HS，et al.Factors associated with the success rate of orthodontic miniscrews placed in the upper and lowerposterior buccal

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.023

A

1009-5519（2015）02-0224-03

艾杰（1989-），女，山東濟(jì)寧人，在讀碩士研究生，主要從事口腔正畸臨床研究；E-mail：wyczxp@126.com。

徐宇紅（E-mail：xyhong-81@163.com）。