安學剛綜述，涂兵審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010）

經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥及其防治現(xiàn)狀

安學剛綜述，涂兵審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010）

奧狄括約肌/外科學；內(nèi)窺鏡檢查；胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行；手術(shù)后并發(fā)癥；綜述

近年來，隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的不斷發(fā)展，其適應證不斷拓寬，現(xiàn)已成為診斷、治療膽道、胰腺疾病的主要方法。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是治療性ERCP的主要方法，已廣泛應用于治療各種膽胰疾病，其治療的有效性已得到國內(nèi)外學者的一致肯定。但其帶來益處的同時不可避免地存在一些并發(fā)癥，臨床醫(yī)生對這些并發(fā)癥的認識和理解正逐步深入。目前，EST并發(fā)癥常分為近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥，部分嚴重并發(fā)癥可危及患者生命。正確認識和避免EST術(shù)后的各種近、遠期并發(fā)癥對臨床工作極其重要。因此，本文就EST的近、遠期并發(fā)癥及其防治情況作一綜述。

1 近期并發(fā)癥

EST的近期并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、膽管炎等。

1.1 EST術(shù)后出血出血為EST術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0％～3.6％，分為術(shù)后立即出血和遲發(fā)出血，遲發(fā)出血在EST術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天之后發(fā)生，約85％的出血均發(fā)生在取石過程后，約20％的出血在EST術(shù)后48 h才被發(fā)現(xiàn)[1]，大多為輕、中度出血，可予止血藥物、補液或內(nèi)鏡止血，若仍無法順利止血，則需當即采用手術(shù)或介入治療。

1.1.1 EST術(shù)后出血常見原因（1）解剖因素：膽總管的十二指腸后動脈分支，約85％的患者該動脈位于壺腹部開口3cm以上，而僅15％的患者位于開口上1cm，該動脈一旦受損，可導致術(shù)中或術(shù)后大量出血，因此，切開長度大于1 cm時，損傷血管引起出血的概率隨之增大。此外，切口較長會傷及胰腺而出血[2]。（2）技術(shù)因素：內(nèi)鏡下操作不當，會增加出血，如：①電刀切凝電流比率失衡，二者最佳比率為3∶1，切的比率增大會增加出血概率[3]；②切開角度偏離，易導致周圍十二指腸血管分支受損；③毫無控制的拉鏈式切割；④切開的長度大于10 mm[4]；⑤結(jié)石較大或嵌頓，取石過程中反復網(wǎng)籃拖拉導致膽?zhàn)つp傷；⑥腫瘤、炎性狹窄、結(jié)石等導致膽管繼發(fā)感染。此外，內(nèi)鏡醫(yī)生操作內(nèi)鏡的熟練程度也是影響出血的另一因素。（3）局部病變：十二指腸乳頭及周圍如有腫瘤、炎癥、憩室時，EST術(shù)后出血率增加，可能與此時乳頭局部血供豐富有關(guān)。（4）機械損傷：從較小切口取較大結(jié)石，或經(jīng)切口多次插入引流管、碎石器等均可損傷切口導致出血。（5）遲發(fā)性出血：為術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天之后的出血，可能與切緣焦痂脫落、局部炎癥嚴重有關(guān)。（6）其他因素：凝血障礙、肝硬化、口服抗凝血藥物、化療藥物等，均易引起出血。

1.1.2 出血的治療（1）一般內(nèi)科治療：出血量小時可使用止血藥、抑酸藥物、垂體加壓素、生長抑素等，出血量多者應進行擴容、補充血容量、輸血等治療。（2）內(nèi)鏡止血。①止血夾止血：國內(nèi)學者龔彪等[5]建議出血時若可見血管斷端或為搏動性出血，應首選止血夾，此類出血一般較早，出血點周圍黏膜多無壞死，鉗夾止血效果肯定，但難度較高，有夾閉膽胰管開口的風險；②局部噴灑止血藥物：黏膜出血可局部噴灑止血藥物，如注射用血凝酶、凝血酶或1∶10 000腎上腺素等藥物止血，此法對動脈性出血無效；③局部注射止血：出血部位注射高滲鹽水-腎上腺素溶液、魚肝油酸鈉等，有收縮血管和局部壓迫止血作用，有誘發(fā)胰腺炎的可能；④熱探頭止血：局部高溫使出血組織凝固止血；⑤氣囊壓迫止血：循導絲置入氣囊，在膽總管下端充氣壓迫止血；⑥內(nèi)鏡氬離子凝固術(shù)：其結(jié)合了激光和高頻智能電刀的特點，其原理為熱凝固止血，適用于黏膜糜爛出血，對動脈性出血無效[6]。（3）血管栓塞術(shù)：經(jīng)以上方法治療后仍不能控制出血者，可做血管造影，行胰十二指腸動脈栓塞術(shù)。（4）短期全覆膜自膨式金屬支架植入。Shah等[7]經(jīng)研究認為，臨時性的全覆膜自膨式金屬支架植入對EST術(shù)后出血有效，但研究樣本量少，有待大樣本的臨床研究來證實此方法的有效性。若以上方法止血無效時應及時進行手術(shù)，但此時多數(shù)患者全身基本情況較差，術(shù)中局部水腫嚴重，縫扎止血等操作困難，術(shù)后病死率較高。

1.2 EST后急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）

PEP是ERCP術(shù)后另一種常見并發(fā)癥，部分研究報道其發(fā)生率在5％～10％[8]，約有0.3％～0.6％的PEP患者可發(fā)展為急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatisis，SAP）[9]。

1.2.1 PEP診斷術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛等癥狀，可持續(xù)一天到數(shù)天不等，血淀粉酶有助于診斷，Keita等[9]報道大多數(shù)PEP患者血淀粉酶可升高至正常值的3倍。超過60％的患者ERCP術(shù)后可出現(xiàn)血淀粉酶一過性升高，僅血淀粉酶升高而無胰腺炎臨床表現(xiàn)者不能診斷為PEP，尚需結(jié)合影像檢查及實驗室檢查等共同診斷[10]。

1.2.2 PEP的危險因素主要包括患者自身的危險因素和醫(yī)源性操作的危險因素2個方面。

1.2.2.1 患者自身的危險因素包括乳頭括約肌運動功能障礙（sphincter of oddi dysfunction，SOD）、胰膽管合流異常（anomalous pancreaticobiliary junction，APBJ）和胰腺分裂癥。SOD患者行EST術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率相對較高，有關(guān)文獻報道，其比值比（odds ratio，OR）為4.09 [95％CI（3.37，4.96）]。其原因可能如下：（1）乳頭部括約肌張力較高，致使膽汁、胰液排出不暢；（2）術(shù)中插管困難，反復插管導致乳頭水腫。EST后出現(xiàn)PEP者女性較多，可能與SOD患者以女性居多有關(guān)，老年患者胰腺外分泌功能減退，其PEP發(fā)生率也相對較低[11]。既往有胰腺炎病史或反復胰腺炎發(fā)作的患者也是術(shù)后并發(fā)PEP的高危人群[12]。APBJ是指膽總管與主胰管在十二指腸腸壁外匯合，不受Oddi括約肌的控制。正常的膽總管下段Oddi括約肌分布超過胰膽管匯合點，而APBJ患者Oddi括約肌位于胰膽管合流處以下[13]，由于Oddi括約肌無法控制膽胰管匯合部，胰管與膽管相通，胰液與膽汁相互混合及逆流，最終導致胰腺炎的發(fā)生。一些學者建議將膽胰共同管長度大于15 mm作為APBJ的診斷標準[14]。APBJ引起急性胰腺炎的可能原因如下[15]：（1）APBJ患者更易于使膽管結(jié)石阻塞共同管遠端，膽汁反流進入胰管，激活胰液中各種酶，引起急性或慢性胰腺炎；（2）反流進入胰管的膽汁破壞胰管上皮黏膜，HCO3-經(jīng)上皮擴散進入胰腺實質(zhì)，破壞胰腺細胞；（3）膽汁中的卵磷脂可被胰液的磷脂酶A2分解為溶血卵磷脂，加重胰腺細胞膜的破壞；（4）當膽汁中有細菌生長時，可產(chǎn)生葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和溶血卵磷脂，進一步加重胰腺細胞破壞而誘發(fā)PEP[16]。

1.2.2.2 醫(yī)源性操作的危險因素（1）操作者的熟練程度：若操作者操作EST次數(shù)較少，術(shù)中插管次數(shù)較多，造影劑注入量較多等均會增加PEP的發(fā)生率[17]。（2）切開刀使用不當：選擇電流強度過大或過小，胰管及周圍黏膜過度灼傷者，術(shù)后PEP發(fā)生率較高。另外，胰腺、胰管疾病行乳頭括約肌切開PEP發(fā)生率高于膽道疾病[18]。（3）切口大?。盒g(shù)中在不損傷周圍正常組織的前提下，盡可能做大切開（隆起部位全部切開）和中切開（隆起切開4/5），可使括約肌壓力降低，胰液排出通暢，降低SAP的發(fā)生率。（4）造影劑進入胰管：當造影劑在較高壓力狀態(tài)下多次進入胰管時，會增加PEP的發(fā)生率[19]。

1.2.3 PEP的防治（1）術(shù)前評估。當有如下情況時應避免診斷性ERCP：有SOD、無法完全明確有無膽總管結(jié)石、有PEP史、胰腺炎病史、胰管括約肌切開史。（2）術(shù)中預防。根據(jù)術(shù)中情況，如考慮術(shù)后發(fā)生胰腺炎可能性較大，術(shù)中可提前安置胰管支架，保持胰液引流通暢，降低PEP的發(fā)生率。安置胰管支架是預防PEP的較好方法，其有效性及可行性已被證實，放置成功會取得滿意的效果，然而安置失敗卻會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。（3）術(shù)后藥物預防。①抑制胰酶活性有加貝酯、烏司他丁等；②抑制胰酶分泌有生長抑素、奧曲肽，通過直接、間接途徑來減少胰液分泌；③抑制炎癥及細胞因子活性：白介素-10（interleukin-10，IL-10）可抑制急性炎癥，防止發(fā)生炎癥瀑布效應；④減輕Oddi括約肌收縮功能：硝酸甘油可降低平滑肌收縮，可能有降低Oddi括約肌收縮作用，但目前仍缺乏大量臨床研究證實[21]。

1.3 EST后十二指腸穿孔EST后穿孔發(fā)生率為0.3％～1.3％，致死率高達7％～14％，需手術(shù)治療的占0.3％[22]。一般認為內(nèi)鏡下11點至1點為安全范圍，超出此范圍穿孔的概率會增加，另外十二指腸乳頭小、切口大、乳頭旁憩室、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等均會增加術(shù)后穿孔率。術(shù)后十二指腸或壺腹部穿孔首先采用保守治療，包括禁食禁飲、持續(xù)胃腸減壓、鼻膽管引流、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抗生素和靜脈內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)保守治療后患者癥狀無明顯緩解，出現(xiàn)高熱、敗血癥或局部膿腫包裹時應采取外科手術(shù)治療。

1.4 EST后敗血癥當造影劑注射過多、注射壓力過大，使膽道壓力超過20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，會出現(xiàn)膽系門靜脈反流，若膽汁中有細菌，則可入血，引起敗血癥。術(shù)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀時應警惕敗血癥可能，行血培養(yǎng)及血常規(guī)等檢查可明確，加強膽汁引流，使用敏感抗生素治療后多可恢復。

2 遠期并發(fā)癥

因影響的因素較多，EST的遠期并發(fā)癥發(fā)生率有較大差異，一般在4％～24％[23]。遠期并發(fā)癥包括膽道結(jié)石復發(fā)、十二指腸乳頭開口狹窄、復發(fā)性胰腺炎、急性膽囊炎和膽道腫瘤。

2.1 膽道結(jié)石復發(fā)膽道結(jié)石復發(fā)是最常見的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率約3％～21％，膽道結(jié)石復發(fā)原因較多，可能與如下原因有關(guān)。（1）腸液反流：Oddi括約肌具有阻止腸液反流及維持膽-腸正常壓力梯度的功能。EST術(shù)后Oddi括約肌被破壞，進食后消化道內(nèi)壓力增高，十二指腸的內(nèi)容物進入膽管，阻擋膽汁的正常排泄。（2）膽道感染：Oddi括約肌被破壞后易出現(xiàn)膽腸反流，腸道細菌因此進入膽道，同時膽道膽汁排出不暢，膽道細菌大量繁殖，菌群發(fā)生變化[24]。細菌分解膽汁后形成疏水性膽鹽、磷脂酶A2及活性D-葡萄糖醛酸酶，這些物質(zhì)可促進膽色素結(jié)石的形成。（3）膽汁排出不暢：腸液反復刺激乳頭開口，致使乳頭附近狹窄，膽汁排出不暢，膽管內(nèi)膽汁濃縮，加之膽管內(nèi)炎性改變，易于生成結(jié)石。（4）乳頭旁憩室：有無憩室者膽總管結(jié)石復發(fā)率分別為4.9％和2.2％，乳頭旁憩室可增加逆行膽道感染的概率，從而增加膽道結(jié)石復發(fā)的概率。Ando等[25]研究發(fā)現(xiàn)，乳頭位于憩室周圍5～7點者比乳頭位于其他位置者排空率更低，因而該部位膽道結(jié)石復發(fā)率較其他部位高。（5）膽總管直徑：目前認為膽總管直徑大于或等于15 mm是術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的高危因素，膽總管增粗后，其收縮排出膽汁功能降低，容易引起膽汁淤積，促使結(jié)晶、結(jié)石的形成。（6）機械碎石術(shù)的影響：一些觀點認為內(nèi)鏡下碎石術(shù)后膽管內(nèi)殘留的小碎石黏附在膽管壁上，成為結(jié)石復發(fā)的核心；另一些觀點認為，碎石過程中的機械操作損傷膽管壁上皮細胞也是結(jié)石復發(fā)的因素，但目前仍缺乏臨床證據(jù)支持。

2.2 十二指腸乳頭開口狹窄EST后乳頭開口狹窄的原因可能如下。（1）切口局部疤痕收縮：Oddi括約肌切開處形成疤痕，疤痕收縮后導致乳頭開口狹窄。（2）局部硬化劑注射：術(shù)中注入硬化劑止血可能引起乳頭開口狹窄。（3）膽、胰管黏膜受損：電刀進入膽管、胰管過深，傷及膽胰管黏膜，形成疤痕。術(shù)后遠期出現(xiàn)乳頭開口狹窄，可再次行EST術(shù)，必要時行開腹手術(shù)解除梗阻。

2.3 復發(fā)性胰腺炎復發(fā)性胰腺炎發(fā)生率約2.3％，主要原因是EST后疤痕引起的胰管開口及其遠端的部分狹窄，對該類患者行十二指腸鏡檢查也證實上述機理[26]。治療以手術(shù)解除梗阻為主。

2.4 急性膽囊炎急性膽囊炎發(fā)生率約1.9％，若同時合并膽囊結(jié)石的患者，有術(shù)后出現(xiàn)膽囊炎及結(jié)石進入膽總管的可能，建議同時行膽囊切除術(shù)。無結(jié)石膽囊的存在可降低膽總管結(jié)石的復發(fā)率，可保留膽囊，無需行膽囊切除術(shù)。

2.5 膽道腫瘤目前認為EST術(shù)后Oddi括約肌屏障功能受到破壞，長期出現(xiàn)腸液向膽管內(nèi)反流，加之細菌定植于膽汁中，刺激膽管形成慢性炎癥，長期各種毒素對膽管上皮的刺激導致異常增生，最終引起膽管上皮惡變。因缺乏大量臨床研究，尚不能明確膽管癌與EST的關(guān)系，只有理論上的可能，有望能隨著醫(yī)學的發(fā)展得到證實。

綜上所述，EST后由于Oddi括約肌功能被破壞，可導致一系列的膽道病理變化，如膽總管十二指腸壓力梯度消失、菌膽癥、膽道積氣，并由此引起膽道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、膽管炎等近期并發(fā)癥和膽道結(jié)石復發(fā)、十二指腸乳頭開口狹窄、復發(fā)性胰腺炎、急性膽囊炎和膽道腫瘤等遠期并發(fā)癥。Oddi括約肌功能精細復雜，在膽道疾病治療微創(chuàng)化的今天，需高度重視Oddi括約肌的保護。盡可能選擇無創(chuàng)方法替代Oddi括約肌相關(guān)疾病的診斷，選擇保護Oddi括約肌功能的治療方法，EST術(shù)后行Oddi括約肌修復，術(shù)后密切觀察，及時采取相應治療措施，以期減少EST術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[27]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.018

A

1009-5519（2015）02-0209-04

2014-07-31）

安學剛（1987-），男，云南楚雄人，碩士研究生，主要從事肝膽胰疾病的診治工作；E-mail：466762254@qq.com。

涂兵（E-mail：15023343781@163.com）。