劉世華，黃文峰（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院健康管理科，湖北宜昌443002）

國(guó)家和民族發(fā)展強(qiáng)大的重要標(biāo)志之一是嬰幼兒的正常發(fā)育和健康成長(zhǎng)。隨著人們對(duì)健康理念認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，不同兒童群體的健康管理問題也提高到健康管理工作的議事日程。目前的總體情況是，不同兒童群體健康管理評(píng)估主要涉及不同兒童群體的營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育、心理發(fā)育、行為發(fā)育、家庭成長(zhǎng)環(huán)境及社會(huì)成長(zhǎng)環(huán)境影響因素和中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估等。但就我國(guó)實(shí)際而言，由于人口基數(shù)大，社會(huì)發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)差別大，尚有大量特殊兒童群體類型，因此，兒童群體健康管理問題需要認(rèn)真得到全社會(huì)的廣泛關(guān)注和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理和服務(wù)[1]。

1 一般兒童群體健康管理

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民收入的不斷提高，一般兒童群體的健康管理體系應(yīng)具有普遍性，其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估、心理發(fā)育評(píng)估、家庭成長(zhǎng)環(huán)境因素評(píng)估等。

對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估是世界各國(guó)兒童健康管理的日常工作之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）研究制定的生長(zhǎng)發(fā)育參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，主要以健康兒童人群中自由生長(zhǎng)的母乳喂養(yǎng)嬰兒為研究對(duì)象，同時(shí)排除了對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線的社會(huì)經(jīng)濟(jì)約束因素，這樣才有較好的代表性。我國(guó)2009 年正式發(fā)布了最新的7 歲以下中國(guó)兒童生長(zhǎng)曲線參照標(biāo)準(zhǔn)[2]，在實(shí)際運(yùn)用中，該標(biāo)準(zhǔn)比較粗泛，如對(duì)于出生后前3 個(gè)月的嬰兒，由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速，卻不能找到對(duì)應(yīng)的參照值。目前國(guó)內(nèi)其他評(píng)估指標(biāo)，如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Kaup 體質(zhì)量身高指數(shù)、Quetelet 指數(shù)、Ververch指數(shù)等也在使用中。例如，BMI 可以用來(lái)評(píng)價(jià)兒童肥胖，Kaup 體質(zhì)量身高指數(shù)，適用于學(xué)齡前兒童的體格營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，二者也可用于大規(guī)模有效篩查[3]。應(yīng)用嬰幼兒身長(zhǎng)或體質(zhì)量值與參考值相比較，評(píng)估嬰幼兒體格發(fā)育是否符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，基層使用仍較普遍。骨齡測(cè)定對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估具有一定的臨床診斷價(jià)值，它是以兒童骨骼的發(fā)育變化用于計(jì)量?jī)和w格發(fā)育的進(jìn)程，這是一項(xiàng)反映身體發(fā)育成熟度的可靠性指標(biāo)，值得臨床推廣[4]。

嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，主要是通過(guò)喂養(yǎng)方式、輔食添加情況、營(yíng)養(yǎng)性疾病的篩查3 種形式進(jìn)行評(píng)估。另外，還應(yīng)考慮當(dāng)前我國(guó)的食品安全等問題。研究證實(shí)，嬰幼兒母乳喂養(yǎng)是最為合理的喂養(yǎng)方式，是最符合嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也是嬰幼兒獲得免疫防御功能的絕佳食物。因此，嬰幼兒階段是否母乳喂養(yǎng)，早已成為評(píng)價(jià)嬰幼兒是否獲得最佳的喂養(yǎng)方式的重要指標(biāo)之一。研究表明，產(chǎn)后嬰兒與媽媽早接觸、早吸奶、勤吸允，可以提高純母乳喂養(yǎng)率[5]。適時(shí)合理添加輔食也是評(píng)價(jià)的重點(diǎn)之一，添加輔食過(guò)早或過(guò)晚都會(huì)對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良的影響。WHO 的最新標(biāo)準(zhǔn)是，純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)6 個(gè)月，從6 個(gè)月以后開始，在繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上由細(xì)到粗，由少到多逐漸添加各種輔食，并認(rèn)為母乳可以喂養(yǎng)至2 周歲[6]。在我國(guó)，嬰幼兒添加輔食易受社會(huì)因素、環(huán)境因素、家庭因素、個(gè)人因素等多種因素的影響，易導(dǎo)致給嬰幼兒輔食添加的時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚，我國(guó)傳統(tǒng)的習(xí)慣是添加輔食的種類偏少、質(zhì)量較差，少量食物過(guò)敏等也應(yīng)值得重視。目前還沒有適用于我國(guó)的兒童喂養(yǎng)問題篩查標(biāo)準(zhǔn)，具體指標(biāo)還需要進(jìn)一步科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。營(yíng)養(yǎng)性疾病在一般兒童群體健康管理中重要性較弱，兒童食品安全問題是兒童健康管理的空白，相關(guān)前瞻性研究在我國(guó)也幾乎是空白。

嬰幼兒的心理發(fā)育，行為發(fā)育評(píng)估雖然越來(lái)越受到重視，但在我國(guó)，目前的兒童心理行為領(lǐng)域的信息獲取還相當(dāng)有限，主要靠監(jiān)護(hù)人和相關(guān)從業(yè)人員如醫(yī)生和校醫(yī)的觀察和詢問，根據(jù)相應(yīng)的心理測(cè)量（如性格、智力、個(gè)性、行為、情緒等）和精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理推測(cè)、評(píng)價(jià)和診斷。兒童神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估方法可以通過(guò)發(fā)育的篩查與評(píng)估和兒童神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得以實(shí)現(xiàn)，常用的心理行為發(fā)育測(cè)量表有丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（DDST）、貝利嬰幼兒發(fā)育量表（BSID）、蓋塞爾發(fā)展量表（GDDS）等[7]。

家庭成長(zhǎng)環(huán)境的評(píng)估還于較淺的實(shí)施階段，內(nèi)容包括家庭的生活模式、親子關(guān)系及父母的育兒觀念、父母婚姻質(zhì)量、家庭氛圍等方面。國(guó)外執(zhí)行的是家庭環(huán)境評(píng)價(jià)的陳述量表——家庭環(huán)境篩查問卷，在國(guó)內(nèi)，尚未系統(tǒng)編制本土文化背景下的兒童早期家庭養(yǎng)育環(huán)境評(píng)價(jià)量表[8]。

中醫(yī)體質(zhì)的評(píng)估是嶄新的兒童健康管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，由于兒童處于生長(zhǎng)期，所以其科學(xué)性評(píng)價(jià)尚需要深入研究，有必要建立一套符合兒童快速生長(zhǎng)生理特點(diǎn)的、客觀化、規(guī)范化的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)于兒童中醫(yī)體質(zhì)分類種類較多。如均衡型、陰虛型、陽(yáng)虛型、濕熱型、特異質(zhì)5 種類型，如心肝有余（熱體）和肺脾不足（寒體）2 類，如正常質(zhì)、陰虛燥熱質(zhì)、陽(yáng)虛遲冷質(zhì)、痰濕膩滯質(zhì)、氣血兩虛倦怠質(zhì)、陽(yáng)盛質(zhì)6 種類型等[9]。

2 留守兒童群體健康管理

留守兒童在我國(guó)是一個(gè)特殊群體，不完全統(tǒng)計(jì)在我國(guó)有超過(guò)3 000 多萬(wàn)人。由于留守兒童存在體質(zhì)健康和心理健康等諸多問題，因此，他們需要特別關(guān)注，進(jìn)而提高這一群體的健康水平?！吨袊?guó)兒童少年?duì)I養(yǎng)與健康報(bào)告2009》顯示，兒童少年健康存在著一些不容忽視的問題，對(duì)于留守兒童狀況則更為嚴(yán)重，尤其是生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良和心理健康問題，應(yīng)當(dāng)引起基層政府、衛(wèi)生和教育行政部門的足夠重視。目前，我國(guó)關(guān)于留守兒童健康管理的研究?jī)H處于初級(jí)階段，健康干預(yù)模式也研究不多。 如何建立符合留守兒童特點(diǎn)的健康管理模式是一種新的嘗試，尚需進(jìn)一步探討。通過(guò)健康干預(yù)改善留守兒童健康狀況，提高生活質(zhì)量和快樂感，做好留守兒童健康管理對(duì)預(yù)防成年期疾病如高血壓、糖尿病、精神疾病等達(dá)到早期預(yù)防的目的，具有深遠(yuǎn)的意義[10]。

與一般兒童健康管理不同的是，留守兒童的監(jiān)護(hù)人責(zé)任弱化或缺失會(huì)導(dǎo)致上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)的全面下降，而且健康管理實(shí)施難度更大，針對(duì)這一特殊群體，健康管理的范疇?wèi)?yīng)當(dāng)有所側(cè)重，重點(diǎn)要進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估和心理健康評(píng)估。

由于目前城鄉(xiāng)兒童不同年齡段在平均身高、平均體質(zhì)量、幼兒2 周患病率和體檢達(dá)標(biāo)率等仍存在較大差異，受祖父母教育程度不高、健康習(xí)慣落后等負(fù)面影響，留守兒童的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估主要通過(guò)教育機(jī)構(gòu)來(lái)完成，首先要獲取準(zhǔn)確的生長(zhǎng)發(fā)育信息，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

留守兒童心理、行為發(fā)育評(píng)估對(duì)留守兒童正常成長(zhǎng)非常重要，這關(guān)系到兒童個(gè)體的人生發(fā)展和國(guó)家的社會(huì)發(fā)展，需要依靠直接監(jiān)護(hù)人和教師的認(rèn)同和配合，在性格、智力、個(gè)性、行為、情緒等方面要及時(shí)動(dòng)態(tài)采集信息、評(píng)價(jià)和診斷。教育機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與監(jiān)護(hù)人和全社會(huì)相互配合，根據(jù)留守兒童身心發(fā)展的特點(diǎn)，對(duì)他們進(jìn)行心理健康教育和心理咨詢輔導(dǎo)，對(duì)行為有偏差、心理有障礙的留守兒童及時(shí)給予必要的關(guān)心和指導(dǎo)，使他們的身心得到健康發(fā)展；達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的要進(jìn)行必要的心理干預(yù)和疾病干預(yù)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，留守兒童健康管理要進(jìn)入行政和立法的軌道，政府部門要進(jìn)行在經(jīng)濟(jì)和人員投入上加大成本，加強(qiáng)健康知識(shí)的普及和宣教，國(guó)家和地方層面的法律法規(guī)是保證學(xué)生健康管理有效運(yùn)行的關(guān)鍵，健全法制是留守兒童健康公平的保障。

3 流浪兒童、重殘重病兒童、孤兒及貧困家庭兒童等特殊困境兒童群體健康管理

流浪兒童是我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)特殊群體，因其權(quán)益全面受損而正在成為整個(gè)社會(huì)廣泛關(guān)注的弱勢(shì)群體。重殘重病兒童、孤兒及貧困家庭兒童則是底層社會(huì)生活階層的極端個(gè)體，研究表明，這些特殊兒童群體與留守兒童有密切的關(guān)系[11]。

現(xiàn)階段這些兒童群體的健康管理只能停留在理論，尚不能進(jìn)入全面的實(shí)踐操作層面，由于長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)離家庭，缺乏親情，這些兒童的心理和行為發(fā)展非常復(fù)雜，已經(jīng)形成了特有的精神認(rèn)知世界和人格體系，社會(huì)矯正讓他們回歸家庭和社會(huì)已屬不易。

但這些兒童群體營(yíng)養(yǎng)性疾病的管理仍有必要，主要通過(guò)社會(huì)救助機(jī)構(gòu)，社區(qū)或家庭對(duì)進(jìn)行性低體質(zhì)量、消瘦、發(fā)育遲緩及慢性營(yíng)養(yǎng)不良的生長(zhǎng)發(fā)育水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，有條件可結(jié)合臨床診斷篩查微量元素、鐵蛋白、骨源性堿性磷酸酶、血紅蛋白等。

保護(hù)未成年人是國(guó)家和社會(huì)的共同責(zé)任，從教育、醫(yī)療、法律道德建設(shè)和社會(huì)幫助等方面共同在源頭上減少這些群體的數(shù)量才是根本。

4 兒童群體健康成長(zhǎng)展望

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，人們的健康理念和健康需求正在發(fā)生深刻的變化。特別是城市兒童，絕大多數(shù)家長(zhǎng)都希望對(duì)于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、心理行為、潛能表達(dá)、體質(zhì)體能、營(yíng)養(yǎng)狀況等早期發(fā)育有全面的認(rèn)識(shí)和把握，這些需求或依賴基本公共衛(wèi)生服務(wù)，或直接享受兒童健康促進(jìn)及個(gè)性化高端服務(wù)等?？傊?，這種需求將會(huì)不斷增加，并且要求越來(lái)越高。

我國(guó)不同兒童群體的健康管理尚處于起步階段，整體發(fā)展水平還不平衡，目前還沒有一個(gè)權(quán)威性的組織機(jī)構(gòu)頒布關(guān)于兒童群體的健康管理標(biāo)準(zhǔn)。不同兒童群體由于處于生長(zhǎng)發(fā)育的快速變化階段，身體、心理、心態(tài)和行為受周圍環(huán)境影響大，需要全社會(huì)和專業(yè)隊(duì)伍來(lái)做好相關(guān)服務(wù)。相信，在現(xiàn)代科學(xué)的健康管理理念指導(dǎo)下，形成一套系統(tǒng)的不同兒童群體健康管理的模式，不同兒童群體的健康成長(zhǎng)將會(huì)得到更為堅(jiān)強(qiáng)的保障。

[1] 張燕燕，許培斌. 兒童健康管理現(xiàn)狀與展望[J]. 中國(guó)兒童保健雜志，2012，20（5）：424-426.

[2] 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心.2008 年度婦幼保健機(jī)構(gòu)資源與運(yùn)營(yíng)情況調(diào)查分析報(bào)告[R]. 北京：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，2009：43-45.

[3] 黎海芪. 國(guó)外兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)指南介紹[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（23）：1864-1866.

[4] 楊榮. 骨齡測(cè)定對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010，25（35）：5203-5204.

[5] 蘭景霞. 母乳喂養(yǎng)困難的原因及護(hù)理對(duì)策[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（23）：159-160.

[6] 林子良，王曉鳴. 兒童健康管理評(píng)估現(xiàn)狀的探討[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（20）：105-107.

[7] 陳佳英，魏梅，何琳，等. 上海市Denver Ⅱ發(fā)育篩查量表適應(yīng)性研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2008，16（4）：393-394.

[8] Bradley RH，Caldwell BM.Home observation for measurement ofthe environment：a validation study of screening efficiency[J]. Am J Ment Defic，1977，81（5）：417-420.

[9] 馬曉峰，王琦. 論體質(zhì)辨識(shí)在健康管理中的應(yīng)用及意義[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（11）：2265-2267.

[10] 閆茂華，賈潤(rùn)紅，張基益. 農(nóng)村留守兒童健康管理中干預(yù)模式研究[J].連云港師范高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2012（3）：88-91.

[11] 楊青，朱宗涵，張德英. 我國(guó)兒童保健工作的挑戰(zhàn)和對(duì)策[J]. 中國(guó)兒童保健雜志，2008，16（1）：3-4.