黃 瑋（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院健康管理科，重慶400042）

臨床實習(xí)階段是護(hù)理專業(yè)的重要組成部分，是護(hù)理職業(yè)教育的心臟[1]，與課堂理論知識的教育同等重要[2]。臨床實習(xí)環(huán)境可以影響護(hù)生的專業(yè)態(tài)度、護(hù)理知識水平、行為技能、臨床解決問題的能力等[3]，職業(yè)角色形成及工作責(zé)任感的建立[1]。是護(hù)理知識轉(zhuǎn)化為實際能力的關(guān)鍵時期[4]，在這樣重要的職業(yè)準(zhǔn)備時期，護(hù)生如何看待實習(xí)的各個階段，以及在實習(xí)的不同階段其心理的變化如何，臨床護(hù)理教育者如何根據(jù)學(xué)生的身心變化，更好、更科學(xué)地設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，以達(dá)到預(yù)期的臨床教學(xué)效果。本研究旨在通過現(xiàn)象學(xué)深入訪談，詳細(xì)描述護(hù)生在臨床實習(xí)各階段的心理體驗，為不同實習(xí)階段的臨床帶教提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取目的性取樣的方法抽取2013 年在本科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的前三批次三年制?？茖嵙?xí)護(hù)生作為研究對象，其中13 名女生，3 名男生；平均年齡（20.17±0.94）歲。

1.2 方法 運用質(zhì)性研究之現(xiàn)象學(xué)研究法，自制半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，在護(hù)生知情同意并自愿參加的原則下采用一對一、面對面深入訪談及參與性觀察；對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，并注意對護(hù)生肢體語言的觀察，適時對護(hù)生的語言行為變化點進(jìn)行時間及具體內(nèi)容的標(biāo)注，以此了解不同實習(xí)階段三年制護(hù)理?？茖嵙?xí)護(hù)生的心理體驗。訪談時盡量使用開放式提問方式，盡量避免閉合式提問及暗示，如對第1 輪實習(xí)的學(xué)員：最初到臨床實習(xí)的感受；對第2、3 輪實習(xí)的學(xué)員則是詢問其經(jīng)過2、3輪實習(xí)有不同的認(rèn)識和想法等。在資料分析階段，采取Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)分析法，對訪談錄音及筆記內(nèi)容進(jìn)行整體、分析，并總結(jié)歸納提煉出訪談的主題。

2 結(jié) 果

本研究共收集了15 名（以P1-P15 依次編號）在實習(xí)的不同階段的訪談記錄，整體分析訪談記錄，共總結(jié)歸納提煉出以下主題。

2.1 第1 輪實習(xí)學(xué)員

2.1.1 興奮與期待 幾乎所有護(hù)生剛開始實習(xí)時都很激動，不僅是對醫(yī)院的新環(huán)境及自己將要從事的工作充滿新奇與期待，更是因為可以接觸更多的新鮮事物充滿期待。P1“終于可以在臨床了，很激動，尤其是進(jìn)行操作的時候很激動”，P2 “每次給患者成功穿刺的時候都很有成就感，聽到他們說操作很好的時候都很激動”，P3“學(xué)到了很多新鮮的技術(shù)和理論，臨床有很多東西以前教科書都沒有，覺得臨床很豐富，每天都可以學(xué)習(xí)很多東西”，P4“可以真正的接觸這些課本上的東西，完全不同的感覺，很興奮”，P5“我們每天的話題都是談?wù)撋习嗟氖虑?，討論我們遇到的患者，做過的操作，尤其是很具有挑戰(zhàn)性的留置針技術(shù)和抽血氣”。

2.1.2 人際溝通的緊張和膽怯 部分學(xué)生在興奮和期待的同時，面對新的環(huán)境，有一定的壓力，一方面擔(dān)心自己操作技術(shù)不熟練，產(chǎn)生緊張和膽怯的心理，如P1“有些患者很拒絕我們實習(xí)生操作，覺得很沮喪”，P2“我很怕自己做得不好，因為以前從來沒有做過，很害怕做錯了”，P3“看到病情比較嚴(yán)重的患者時不知所措，不知道做什么，很害怕對其進(jìn)行操作，尤其是吸痰，害怕搬運患者”，部分學(xué)生擔(dān)心不知如何和患者和家屬進(jìn)行溝通，P4“有些患者和家屬問一些問題的時候，不知如何才能很好地回答，不能給出滿意的回答，不知道如何進(jìn)行溝通交流”。還有學(xué)生擔(dān)心此階段和帶教老師的人際關(guān)系，從而影響實習(xí)的效果，P5“很擔(dān)心自己理論和操作都太差，帶教老師很有意見，不知道如何和帶教老師處理好人際關(guān)系”

2.2 第2 輪實習(xí)學(xué)員

2.2.1 臨床護(hù)理工作繁重 此階段的學(xué)生經(jīng)第一輪實習(xí)，對臨床護(hù)理工作的基本工作流程和工作模式已經(jīng)基本熟悉，對基礎(chǔ)護(hù)理操作已經(jīng)熟練，均覺得臨床護(hù)理工作較繁重。并且部分學(xué)生此階段的積極性已經(jīng)逐漸消失。如P1“前幾周比較興奮，現(xiàn)在覺得臨床工作很忙、很累，每天都是做差不多同樣的事情”，P2“感覺有時候就是機(jī)械性的重復(fù)很多事情，不停的有鈴聲和家屬的呼叫，很多事情，感覺臨床很累”，P3“臨床上夜班太辛苦，有時候休息還要聽課、查房，實習(xí)不像想象中一樣有意思”。2.2.2 學(xué)習(xí)任務(wù)重、壓力大 部分護(hù)生由于不能較好地將理論和實踐很好的銜接，對科室的實習(xí)講座查房等安排感到緊張。如P2“最害怕每周的整體護(hù)理查房，要收集、整理很多資料，復(fù)習(xí)很多知識，不然不能很好的回答問題”，P4“我們現(xiàn)在還要自己學(xué)習(xí)管患者，自己進(jìn)行查房，很多問題抓不住重點，很擔(dān)心”，P5“有時候下了夜班還要聽講座、查房，并且每周都有，覺得時間安排很緊，有點吃不消”。

2.3 第3 輪實習(xí)學(xué)員 學(xué)生在這個階段出現(xiàn)了兩極分化狀態(tài)，主要是對專業(yè)有不同的認(rèn)識，存在不同的職業(yè)態(tài)度，一部分學(xué)員在本階段存在逃避和厭倦期，表現(xiàn)出對專業(yè)不認(rèn)可的思想，尤其是男同學(xué)表現(xiàn)更為突出。P2“護(hù)士是一個苦力工作，并且付出和回報不成正比，后悔當(dāng)時選擇這個專業(yè)”，P3“每天基本重復(fù)同樣的事情，沒有技術(shù)性，沒什么意思，并且上夜班太累”，P5“護(hù)士地位低，不受人尊重，像我們男生感覺看不到希望”。而部分學(xué)員在此階段有比較清晰的規(guī)劃，P1 “我正在考升本，想繼續(xù)深造”，P4“經(jīng)過實習(xí)，發(fā)現(xiàn)自己還不能勝任臨床工作，還需要學(xué)習(xí)，準(zhǔn)備好好深造，好好干好本職工作”。

3 討 論

經(jīng)過和不同實習(xí)階段的三年制護(hù)理專科實習(xí)護(hù)生進(jìn)行深入訪談之后，發(fā)現(xiàn)隨著實習(xí)期的改變，護(hù)生的專業(yè)價值觀、職業(yè)態(tài)度發(fā)生了比較明顯的改變，同時在不同時期護(hù)生面臨著不同的心理壓力，因此，臨床護(hù)理教學(xué)應(yīng)該根據(jù)不同實習(xí)階段的護(hù)生，有不同的側(cè)重點，同時注重護(hù)生心理壓力并進(jìn)行正確的心理和職業(yè)的指引，以此幫助完善護(hù)理教學(xué)。

3.1 帶動提高護(hù)生積極性 由于臨床護(hù)理工作較瑣碎和繁重，護(hù)生的積極性隨著實習(xí)時間的增加逐漸下降。同時，對于三年制護(hù)理?？谱o(hù)生而言，基礎(chǔ)較差，接受新知識的能力有限，在工作和學(xué)習(xí)的雙重壓力下，學(xué)習(xí)積極性受到了較大的影響。由此，在臨床帶教上，應(yīng)該根據(jù)不同的實習(xí)階段規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，對不同實習(xí)階段的護(hù)生有不同的側(cè)重點，同時改善臨床教學(xué)方法，盡量多采取讓學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，如基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)法、案例討論法、工作坊等以促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)思考，增加學(xué)生的積極性。

3.2 正確指引樹立良好的職業(yè)價值觀 臨床實習(xí)過程是護(hù)生思想不斷成熟、業(yè)務(wù)不斷進(jìn)步、良好心理不斷形成的過程[5]，在臨床實習(xí)過程中，護(hù)生可通過對護(hù)士角色、護(hù)理工作的認(rèn)識，以及通過帶教老師的指引形成最基本的職業(yè)態(tài)度，從而進(jìn)一步規(guī)劃未來的擇業(yè)和職業(yè)。研究表明，臨床實習(xí)對護(hù)生的職業(yè)態(tài)度具有較大的影響，并且隨著時間的延長，學(xué)生的職業(yè)態(tài)度發(fā)生改變[6]，并且有一半以上的學(xué)生降低了對護(hù)理的熱情[7]。因此，注重對護(hù)生職業(yè)價值觀的教育，根據(jù)不同階段學(xué)生的特點采取不同的教育方式，指導(dǎo)護(hù)生正確的認(rèn)識和了解護(hù)理的需求現(xiàn)狀及發(fā)展前景，尤其是男護(hù)生，更要注重其身心健康及正確的引導(dǎo)。在臨床教學(xué)中加入人文學(xué)科及醫(yī)患溝通內(nèi)容，不斷完善護(hù)生的個人素質(zhì)，幫助其提高個人溝通能力，更好地適應(yīng)臨床護(hù)理工作，樹立正確的職業(yè)價值觀，構(gòu)建良好的職業(yè)生涯規(guī)劃。

總之，實習(xí)護(hù)生是護(hù)理隊伍的儲備力量，其良好的個人素質(zhì)和能力水平關(guān)系臨床護(hù)理的質(zhì)量。因此，應(yīng)根據(jù)其不同階段的心理變化，合理科學(xué)地完善臨床教育內(nèi)容及帶教方式，以幫助護(hù)生在各個階段都能較好的完成實習(xí)任務(wù)。同時樹立良好的職業(yè)價值觀，形成良好的職業(yè)態(tài)度，使其在獲取知識的同時不斷成長。同時臨床教學(xué)中，注重帶教老師的選拔和培訓(xùn)，以更好地傳道授業(yè)解惑。

[1] McCabe BW.The improvement of instruction in the clinical area：a challenge waiting to be met[J].J Nurs Educ，1985，24（6）：255-257.

[2] Massarweh LJ. Promoting a positive clinical experience[J]. Nurse Educ，1999，24（3）：44-47.

[3] McRobbie CJ.Associations between Student Outcomes and Psychosocial Science Environment[J]. Journal of Educational Research，1993，87（2）：78-85.

[4] 肖繼榮，付沫，陳紅宇，等. 護(hù)生實習(xí)后期開展護(hù)理操作競賽的做法[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（18）：57-59.

[5] 李倫蘭. 臨床實習(xí)后期護(hù)理專業(yè)學(xué)生心理體驗的質(zhì)性研究[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：1547-1549

[6] Goldenberg D，Iwasiw C.Professional socialisation of nursing students as an outcome of a senior clinical preceptorship experience[J]. Nurse Educ Today，1993，13（1）：3-5.

[7] 黃衛(wèi)星，張欣穎. 護(hù)理本科生專業(yè)觀的調(diào)查分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（16）：1323-1325.