達(dá) 駿,徐明曦,王 忠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200011)

·爭鳴園地·

輸尿管軟鏡積極治療2 cm以下腎結(jié)石伴復(fù)雜尿路感染

達(dá) 駿,徐明曦,王 忠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200011)

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，目前主要以內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行治療。由于內(nèi)窺鏡手術(shù)本身技術(shù)原因，可能使腎盂內(nèi)壓力大幅度增加，從而導(dǎo)致尿液內(nèi)感染源進(jìn)入血循環(huán)，所以腎結(jié)石伴有尿路感染若治療不當(dāng)可能引起尿源性敗血癥，嚴(yán)重時可危及患者生命。根據(jù)既往報道和我們的經(jīng)驗，對于2 cm以下腎結(jié)石伴有復(fù)雜尿路感染的患者可以考慮在敏感抗生素保護(hù)下，通過輸尿管軟鏡技術(shù)更積極的清除結(jié)石和感染灶。但是這類手術(shù)具有一定風(fēng)險，需要嚴(yán)格選擇患者，且術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測。

腎結(jié)石;尿路感染;輸尿管軟鏡;尿源性敗血癥

上尿路結(jié)石是泌尿外科的大病之一，可以占到泌尿外科的總體手術(shù)量的1/3甚至更多。根據(jù)最新的文獻(xiàn)報道[1-3]，尿路結(jié)石的人群總體發(fā)病率(incidence rate)為457.02/105，其中男性發(fā)病率為589.09/105，女性為326.64/105；其總體患病率(prevalence rate)為4.00%～4.14%，其中男性4.53%～4.80%，女性3.00%～3.78%。尿路結(jié)石患者的入院診斷大部分是輸尿管結(jié)石，其絕對數(shù)字在近10余年間沒有顯著的變化;反而是腎結(jié)石患者的數(shù)量有了明顯的上升[4]。此外由于全球氣候變暖，年平均氣溫升高，可能將導(dǎo)致尿路結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升[5]，所以臨床醫(yī)師必須要仔細(xì)對待腎結(jié)石診治過程中的各種問題。

1 上尿路結(jié)石的治療現(xiàn)狀

目前上尿路結(jié)石的治療基本以輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等內(nèi)窺鏡手術(shù)為主，輔以腹腔鏡手術(shù)和體外沖擊波碎石技術(shù)等，開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石已經(jīng)非常罕見。根據(jù)國外的統(tǒng)計資料，輸尿管鏡手術(shù)治療尿路結(jié)石所占的比例在近20年間從25%升至59%，體外沖擊波碎石技術(shù)的比例則從69%下降至34%，可見內(nèi)窺鏡手術(shù)正在逐步取代其他治療手段，而成為上尿路結(jié)石治療中最為常用的一種方法[6]。甚至有學(xué)者推測，再過25年，結(jié)石的治療將以基因篩查為基礎(chǔ)，根據(jù)每個患者的不同情況，制定包括內(nèi)鏡手術(shù)、體外沖擊波治療、藥物治療在內(nèi)的個性化綜合治療方案[7]。

隨著內(nèi)窺鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的開放手術(shù)治療已絕大多數(shù)為內(nèi)窺鏡手術(shù)所取代。在以開放手術(shù)為主的年代里，腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石的手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，有報道顯示伴有梗阻性無尿的患者圍手術(shù)期死亡率在2%左右[8]。但由于手術(shù)總量較少，其影響尚在可接受范圍。隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的普及，上尿路結(jié)石治療的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，手術(shù)總量的上升也帶來的手術(shù)并發(fā)癥的上升，甚至死亡例數(shù)上升的問題。究其原因，尿源性敗血癥是重要原因之一。

2 復(fù)雜尿路感染合并上尿路結(jié)石的診治矛盾

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿系感染診療指南，復(fù)雜尿路感染指尿路系統(tǒng)存在解剖或功能異常(如梗阻、結(jié)石等)或有腎外伴發(fā)病時，反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的尿路感染而致腎功能損害者，故泌尿系感染伴發(fā)尿路結(jié)石者均可視為復(fù)雜性尿路感染，需要積極有效的治療。而尿路結(jié)石診療指南則把未經(jīng)控制的尿路感染作為尿路結(jié)石內(nèi)窺鏡手術(shù)的禁忌證之一。所以一般在臨床工作中，上尿路結(jié)石伴有尿路感染的患者都需要經(jīng)過敏感抗生素的有效治療后，才可以進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療。

然而在實(shí)際工作中，有一部分上尿路結(jié)石伴有尿路感染的患者可以出現(xiàn)難以控制或反復(fù)的尿路感染，即使在敏感抗生素使用過程中亦無法使尿路感染得到滿意控制而行手術(shù)治療。其原因可能是感染性結(jié)石的存在，導(dǎo)致無法有效的控制尿路感染。此時是調(diào)整抗生素方案，繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療，還是直接處理上尿路結(jié)石，清除感染的源頭是一個兩難的抉擇。一方面感染性結(jié)石可以導(dǎo)致尿路感染遷延不愈，另一方面尿路感染又使得我們無法對結(jié)石進(jìn)行積極的手術(shù)處理。

3 復(fù)雜尿路感染合并上尿路結(jié)石的診治現(xiàn)狀

輸尿管硬鏡和軟鏡碎石取石術(shù)后尿源性敗血癥的發(fā)生率均為4%左右[9-10]，但是其死亡率卻可以高達(dá)10%[11]。輸尿管鏡術(shù)后尿源性敗血癥發(fā)生與術(shù)中腎盂內(nèi)壓力顯著增高，導(dǎo)致尿液內(nèi)細(xì)菌逆行入血相關(guān)的。大量研究顯示，即使在相對低壓的30 mmHg壓力下進(jìn)行灌注，仍有灌洗液被吸收的可能。由于逆行返流后的灌洗液直接通過靜脈回流，導(dǎo)致了尿液內(nèi)的細(xì)菌直接進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起敗血癥的發(fā)生[12]。

對于尿路結(jié)石引起的敗血癥，一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺或內(nèi)支架引流減壓，二期行碎石取石仍是首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。盡管既往有尿路結(jié)石梗阻引起敗血癥病史，行減壓手術(shù)后再行輸尿管鏡的患者，可以安全有效地實(shí)行輸尿管鏡手術(shù)，但發(fā)熱和敗血癥仍有一定的發(fā)生比例，且這類患者住院時間更長，術(shù)后抗生素應(yīng)用時間更長，恢復(fù)更慢[13]。不過對于部分患者，仍有一些手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師嘗試一期施行輸尿管鏡手術(shù)，結(jié)果證實(shí)手術(shù)是可以安全有效進(jìn)行的[14]。

4 我們的經(jīng)驗

通過對我們近3年里15例2 cm以下腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染臨床治療經(jīng)驗的小結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)對于這類腎結(jié)石伴難治性尿路感染患者采取敏感抗生素保護(hù)下使用輸尿管軟鏡進(jìn)行更加積極治療的策略，可以在保證患者手術(shù)安全的前提下達(dá)到解除梗阻、碎石清石、甚至清除感染病灶的目的。究其原因，我們認(rèn)為與輸尿管軟鏡手術(shù)本身的特點(diǎn)密切相關(guān)：①輸尿管軟鏡手術(shù)過程是在輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)進(jìn)行，這是一個與外界連通的系統(tǒng)，從而使得手術(shù)中的部分沖洗液可以得到良好的引流，降低集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力；②輸尿管軟鏡手術(shù)中可以通過套石籃取石，也可以使用套石籃清除上尿路內(nèi)的感染灶，達(dá)到更好的清除病灶的目的。

我們認(rèn)為，輸尿管軟鏡輸送鞘的應(yīng)用是減少灌注液返流進(jìn)腎實(shí)質(zhì)，降低尿源性敗血癥發(fā)生的最主要因素。有研究顯示[15]，集合系統(tǒng)內(nèi)的正常壓力約為13.6 mmHg。如果不使用輸尿管軟鏡輸送鞘，輸尿管鏡進(jìn)鏡至輸尿管遠(yuǎn)端、中段、近端和腎盂內(nèi)時的壓力分別是60、65.6、79.2、94.4 mmHg。而當(dāng)使用輸尿管軟鏡輸送鞘時，所測得的壓力分別是15、17.5、24、40.6 mmHg?？梢娸斈蚬苘涚R輸送鞘可以顯著降低內(nèi)窺鏡手術(shù)過程中集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力，所以對于上尿路結(jié)石伴有尿路感染的患者，軟鏡輸送鞘的使用是非常關(guān)鍵的。

與常規(guī)輸尿管軟鏡手術(shù)不同，對于伴有上尿路感染的患者施行輸尿管軟鏡手術(shù)時，需要注意以下幾點(diǎn)：①對于難治性尿路感染患者仍需以敏感抗生素進(jìn)行圍手術(shù)期的保護(hù)，使尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，并將尿常規(guī)中的白細(xì)胞控制于200個/μL左右；②手術(shù)操作需盡可能輕柔，并縮短手術(shù)時間，一般手術(shù)時間控制在35 min左右；③術(shù)中以人工低壓沖洗，以保持術(shù)野相對清晰的最低沖洗量為佳，以此保證腎盂內(nèi)壓的低值。根據(jù)我們的經(jīng)驗，綜合以上措施可以減少上尿路結(jié)石伴難治性尿路感染患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及感染性休克的發(fā)生率，保證手術(shù)的安全性，使這一類患者的手術(shù)治療成為可能，同時清除感染灶，幫助控制尿路感染。

5 結(jié) 語

腎結(jié)石伴復(fù)雜尿路感染的治療需要根據(jù)患者的具體情況來決定。對于腎結(jié)石<2 cm，病程遷延不愈的這類患者，可以考慮在敏感抗生素保護(hù)下，通過輸尿管軟鏡清除結(jié)石，同時清除感染灶。但此類手術(shù)風(fēng)險仍具有一定的風(fēng)險，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在盡可能短的時間內(nèi)完成手術(shù)，且術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的尿源性敗血癥。

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(編輯 何宏靈)

More active treatment of renal stones less than 2 cm with complicated urinary tract infection by flexible ureteroscopy

DA Jun, XU Ming-xi, WANG Zhong

(Urology Department, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated Shanghai Jiao tong School of Medicine,Shanghai 200011, China)

Renal lithiasis is one of the most common diseases in urology department. The first line treatment nowadays is endoscopic surgery. Due to the technical limitation of intra-renal endoscopic surgery, it may result in high intra-renal pressure, which would push urinary pathogens into blood circulation. Inappropriate treatment would result in urosepsis and be a threat to a patient’s life. According to previous study and our experience, we recommend using flexible ureteroscopy to remove both the renal stones less than 2 cm and the infectious tissues under the protection of sensitive antibiotics. These operations come with relatively high risks and patients should be strictly selected before the operation and carefully monitored post-operatively.

renal lithiasis; urinary tract infection; flexible ureteroscopy; urosepsis

2014-10-21

2014-12-27

王忠，教授，博士生導(dǎo)師,研究方向：前列腺增生及腫瘤、尿路生殖系統(tǒng)修復(fù).E-mail：zhongwang2010@sina.com

達(dá)駿(1978-)，男(回族)，碩士.研究方向：泌尿系結(jié)石，泌尿系感染.E-mail：phillda@sina.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-017