王 忠,谷 猛,陳 其,徐 歡

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

·專家論壇·

Vela激光
——能否勝任剜除治療前列腺增生新領(lǐng)袖的角色?(附光盤)

王 忠,谷 猛,陳 其,徐 歡

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)因良好的安全性、療效、極低的復(fù)發(fā)率和極少的并發(fā)癥，成為近年來(lái)治療前列腺增生手術(shù)的主流術(shù)式。剜除術(shù)中常用的手術(shù)需要的能量系統(tǒng)和設(shè)備有多樣，各有所長(zhǎng)，其中，激光是常用和臨床效果可靠的設(shè)備之一。本文旨在探討一種波長(zhǎng)為1 900 nm的Vela激光，可行汽化切割剜除前列腺增生組織的新武器、成為剜除治療BPH新領(lǐng)袖的安全性和有效性。

良性前列腺增生；Vela激光；剜除術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿功能障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，BPH發(fā)病率逐漸增加。據(jù)臨床研究表明：BPH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在男性40歲以后顯著增加[1]，>60歲男性發(fā)病率超過(guò)50%，80歲時(shí)可高達(dá)83%[2]。隨著病程的進(jìn)展，尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀也隨之加劇，>60歲的BPH患者中約有1/3需要給予干預(yù)治療來(lái)改善其臨床癥狀，而手術(shù)治療也成為了緩解BPH臨床癥狀的最終選擇。近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化時(shí)代到來(lái)，BPH的手術(shù)治療方式的發(fā)展及改進(jìn)將可能成為我國(guó)泌尿外科臨床工作中的重要問(wèn)題。

前列腺增生手術(shù)治療方式從無(wú)到有、從開(kāi)放到微創(chuàng)歷經(jīng)百年，經(jīng)幾代泌尿外科人傳承并發(fā)展經(jīng)典的手術(shù)方法——經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)取代開(kāi)放式手術(shù)摘除已無(wú)可爭(zhēng)議。近年來(lái)，一些沿外科包膜進(jìn)行的激光推剝剜除術(shù)成為治療BPH新的金標(biāo)準(zhǔn)，這些臨床研究結(jié)果作為循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，已獲得臨床的認(rèn)可和應(yīng)用[3-4]，學(xué)習(xí)并掌握如何將剜除術(shù)做到更安全高效已成為BPH手術(shù)治療的新技術(shù)和新需求[5]。近來(lái)，我們應(yīng)用Vela激光行前列腺剜除手術(shù)40例，獲得滿意的臨床結(jié)果，盡管尚無(wú)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但就我們近十年來(lái)前列腺剜除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，Vela激光行經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)有良好的前景，在此介紹如下。

1 Vela激光簡(jiǎn)介

Vela激光波長(zhǎng)1.9 μm，具有可以選擇的脈沖和連續(xù)波模式，作為第二代銩激光，其應(yīng)用于臨床的主要優(yōu)勢(shì)在于具有高效切割軟組織的功能和顯著的止凝血效果。相對(duì)于其他激光器械，Vela激光繼承并發(fā)展了銩激光氣化切割+高效止血的優(yōu)點(diǎn)，其發(fā)生器體積更小，使用過(guò)程中噪音更小，更重要的是，其在熱損傷作用更小的情況下，對(duì)于軟組織切割效果為2.0 μm銩激光的2.5倍，從而可以達(dá)到在術(shù)中止血徹底的效果下將剜除創(chuàng)面的組織焦痂厚度進(jìn)一步減低，有利于術(shù)后恢復(fù)。

2005年，F(xiàn)RIED和 MURRAY首次在犬科動(dòng)物的前列腺中應(yīng)用了銩激光，同時(shí)闡述了“銩激光對(duì)前列腺術(shù)中的迅速止血能力”這一觀點(diǎn)。此后，于2007年BACH等學(xué)者報(bào)道了銩激光前列腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用。提出銩激光前列腺切除的優(yōu)勢(shì)主要有：在“continuous-wave”模式下可顯著提高止血能力；其次由于2.0 μm的銩激光波長(zhǎng)接近于水的吸收峰1.9 μm，所以其具備優(yōu)異的前列腺組織切割能力。從此，逐漸應(yīng)用在了泌尿外科的前列腺切除中。而此后的眾多臨床研究也證明銩激光在治療前列腺增生方面的安全性和高效性[6-9]。在此基礎(chǔ)上，作為新一代切割能力更強(qiáng)、熱損傷更小、波長(zhǎng)為1.9 μm的Vela激光能否在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)揮更好的作用值得期待。本文著重對(duì)Vela激光行剜除治療BPH的安全性及療效進(jìn)行探討。

2 Vela激光在BPH治療中的應(yīng)用

Vela激光具有良好的組織汽化切割及止血功能，使其值得在臨床上展開(kāi)應(yīng)用，我們率先將其應(yīng)用于剜除治療前列腺增生并成立Vela激光剜除治療BPH臨床研究中心。

2014年3～5月，我科收入院的經(jīng)門診篩查后均有明確手術(shù)指征的40例BPH患者，無(wú)明顯手術(shù)禁忌、無(wú)神經(jīng)源性膀胱功能障礙或尿道狹窄等導(dǎo)致的排尿困難，所有患者前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)均<4 ng/L，或已經(jīng)B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌可能性。40例患者均接受了由同一術(shù)者完成的經(jīng)尿道Vela激光前列腺剜除術(shù)。

手術(shù)操作步驟及要領(lǐng)詳述如下：

步驟1：順利進(jìn)入F26前列腺電切鏡和激光光纖至膀胱內(nèi)部，仔細(xì)觀察膀胱內(nèi)部有無(wú)異常及輸尿管口的位置，粗略估計(jì)膀胱頸部至精阜的距離。在精阜的近端于6點(diǎn)處切開(kāi)橫向標(biāo)志溝直至前列腺包膜，沿前列腺包膜向左右推開(kāi)分離前列腺與包膜的間隙分別至5、7點(diǎn)鐘位置，充分暴露前列腺外科包膜，擴(kuò)大操作間隙。

步驟2：起自精阜前6點(diǎn)鐘方向處，沿已暴露完全的外科包膜向膀胱頸部6點(diǎn)鐘方向，在包膜和腺體之間(前列腺中葉下方)做一隧道看到暗藍(lán)色即為膀胱頸部的黏膜，切開(kāi)之則鏡鞘靜進(jìn)入膀胱，用鏡鞘向左右兩側(cè)剝離，隧道寬度以足以將剝離的中葉漂浮為宜。

步驟3：剜除左側(cè)葉，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)激光手柄，自精阜至膀胱頸部的6點(diǎn)隧道作為剝離平面，沿外科包膜逆時(shí)針?lè)较蜃骰⌒瓮苿冐喑傲邢俳M織的左側(cè)葉，若遇到粘連可用激光切開(kāi)，至12點(diǎn)鐘部位，推剝剜除過(guò)程中可充分暴露前列腺穿支血管，予以針對(duì)性凝血后切斷血管，或?qū)σ亚袛嗟难苓M(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血。以同樣的方法剜除右側(cè)葉組織至膀胱頸部12點(diǎn)鐘方向。

步驟4：于膀胱頸部12點(diǎn)處剜除會(huì)師后，將整塊的已剜除腺體組織推入膀胱，檢查創(chuàng)面，使用Vela激光刀頭在前列腺剜除創(chuàng)面進(jìn)行汽化切割休整及止血。粉碎器吸出已剜除的組織，留置F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注入30 mL生理鹽水，視沖洗液顏色，僅部分患者給予膀胱持續(xù)沖洗。

以上40例手術(shù)患者的圍手術(shù)期資料如下：術(shù)前患者平均年齡為(72.8±6.50)歲，前列腺體積平均為(57.8±18.85)mL，平均手術(shù)時(shí)間為(51.7±10.33)min，切除腺體平均重量為(51.6±11.48)g。所有患者術(shù)后留置導(dǎo)尿0～3 d，平均22.4 h，術(shù)后約60%患者不需要進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，剩余約40%患者進(jìn)行持續(xù)沖洗2～24 h，平均6.4 h，術(shù)后血紅蛋白平均降低(0.45±0.22) g/L。術(shù)中術(shù)后無(wú)輸血情況發(fā)生，拔除導(dǎo)尿管后患者均述排尿通暢，無(wú)尿失禁情況出現(xiàn)。與我科具有類似基線資料的前列腺電切或者鈥激光剜除的研究報(bào)道相比[10]，利用Vela激光行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血、沖洗液用量及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均相對(duì)較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后1月門診隨訪資料顯示患者排尿情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)顯著減少，術(shù)前術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分評(píng)分為(19.55±2.99vs.8.54±2.43)分,生命質(zhì)量評(píng)分比較為(4.53±0.92vs.2.55±0.74)分，最大尿流率(6.97±2.32vs.21.02±3.89)mL/s, 療效滿意。長(zhǎng)期療效需繼續(xù)收集隨訪資料進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 優(yōu)勢(shì)總結(jié)及展望

目前，多種激光已應(yīng)用于臨床，并且不同的激光器械在行前列腺剜除手術(shù)過(guò)程中性能是有差別的，有些手術(shù)激光著重于單一的汽化，有些只能切割。如綠激光臨床就是利用其汽化性質(zhì)燒灼汽化增生的前列腺組織達(dá)到治療目的，而對(duì)于鈥激光，則著重利用其微爆破切割性質(zhì)，而進(jìn)行鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate,HOLEP)。

Vela激光的主要優(yōu)勢(shì)在于其物理特性和可選擇的連續(xù)或者脈沖應(yīng)用模式，可進(jìn)行汽化切割。有研究表明，波長(zhǎng)為1.94 μm的銩激光被組織中水的吸收程度最大。激光波長(zhǎng)越靠近水的吸收峰值，對(duì)于組織造成的熱損傷范圍就越小[6]。由此可知，波長(zhǎng)為1.9 μm的Vela激光可具有比第一代2.0 μm的銩激光更好的汽化切割效果和更小的熱損傷作用。

另外，隨著社會(huì)發(fā)展、生活水平的提高，BPH的發(fā)病進(jìn)一步年輕化，欲行手術(shù)治療解除排尿困擾的患者也愈發(fā)年輕化。那么，BPH的手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)性功能的保護(hù)將顯得愈發(fā)重要，也對(duì)手術(shù)技巧及術(shù)中減小器械損傷提出了更高的要求。WALSH等[11]發(fā)現(xiàn)，支配陰莖勃起的血管神經(jīng)叢緊貼前列腺及膜部尿道后外側(cè)行走，其距離僅有數(shù)毫米，勃起神經(jīng)在前列腺部集中與5點(diǎn)和7點(diǎn)鐘位，在膜部尿道出現(xiàn)于3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘位，在陰莖部尿道出現(xiàn)于11點(diǎn)和1點(diǎn)鐘位，海綿體神經(jīng)在前列腺尖部距前列腺包膜僅幾毫米。同時(shí)，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)過(guò)程中，由于燒灼的熱效應(yīng)，容易損傷緊貼其表面行走的勃起神經(jīng)。特別是截石位5點(diǎn)和7點(diǎn)鐘處穿支血管豐富，一般為術(shù)中出血較多的部位，需要進(jìn)行反復(fù)止血，熱損傷效應(yīng)累及陰莖海綿體神經(jīng)，大大增加了術(shù)后出現(xiàn)勃起功能降低甚至不能勃起的可能性。因此，術(shù)中較小的熱損傷范圍，盡可能避免損傷前列腺包膜和支配陰莖海綿體的神經(jīng)血管束，對(duì)性神經(jīng)的保護(hù)起到至關(guān)重要的作用，進(jìn)而最大程度的避免術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。

由于具備高效汽化切割功能和連續(xù)或者脈沖應(yīng)用模式的可選擇性，Vela激光行前列腺剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可歸納如下：①手術(shù)可沿外科包膜快速完整剜除增生的前列腺組織;②止血效果更好，術(shù)中出血少，術(shù)中沖洗液應(yīng)用少，在保障手術(shù)安全高效的同時(shí)節(jié)省了醫(yī)療資源;③創(chuàng)傷小，沿外科薄膜剜除的組織創(chuàng)面光潔，組織熱損傷小，焦痂層較薄，術(shù)后遲發(fā)性出血及焦痂層炎癥水腫程度較淺;④術(shù)中止血徹底，僅部分患者需留置短時(shí)間的膀胱持續(xù)沖洗;⑤聯(lián)合使用組織粉碎器，應(yīng)用CHEN等[12]對(duì)改進(jìn)后的組織粉碎吸引技術(shù)提高了手術(shù)效率，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后剜除的前列腺組織標(biāo)本可供病理學(xué)學(xué)檢查;⑥BPH手術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因是焦痂的脫落和組織炎癥反應(yīng)。Vela激光除先天的止血優(yōu)勢(shì)外，在剜除的前列腺外科包膜表面形成更薄的碳化層，這一損傷非常小，術(shù)后焦痂脫落時(shí)間短，組織炎癥反應(yīng)輕，有效地減少了患者術(shù)后出血及恢復(fù)時(shí)間;⑦就學(xué)習(xí)曲線來(lái)講，Vela激光行剜除術(shù)過(guò)程中，視野清晰，聯(lián)合改良的切入-剝離-開(kāi)創(chuàng)的6點(diǎn)隧道方法進(jìn)行剜除，安全高效，簡(jiǎn)單易學(xué)。

對(duì)于術(shù)后不留置膀胱持續(xù)沖洗的患者，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者尿色變化，如出現(xiàn)尿色變紅，多因術(shù)后膀胱痙攣致手術(shù)創(chuàng)面再出血，應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)尿管引流情況，必要時(shí)行膀胱持續(xù)沖洗或手法沖洗，避免血塊殘留，堵塞導(dǎo)尿管。

隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，我們相信利用Vela激光剜除治療BPH的手術(shù)逐漸可達(dá)到術(shù)中微出血，術(shù)后不沖洗，甚至不留置導(dǎo)尿管的臨床效果。

據(jù)此，我們認(rèn)為，應(yīng)用Vela激光行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除治療良性BPH剜除徹底、療效可靠、并發(fā)癥更少，較其他激光手術(shù)出血更少、止血效率更高，更適合于初學(xué)者學(xué)習(xí)經(jīng)尿道的前列腺剜除術(shù)。

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(編輯 何宏靈)

Whether Vela laser enucleation of the prostate is right the way for surgical treatment of benign prostatic hyperplasia?

WANG Zhong,GU Meng, CHEN Qi, XU Huan

(Department of Urology, Ninth People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)

In recent years, as transurethral enucleation of the prostate for the aged is considered to be safe and effective, enucleation technique has becoming increasingly widespread. Various tools and modes have been adopted in such operation, among which laser is the most commonly used. Vela laser is a new generation of surgical laser. It is minimally invasive with several advantages, including rapid vaporization and minimal tissue damage and bleeding. This thesis aims to explore whether Vela laser is a promising technique in transurethral enucleation of the prostate.

benign prostatic hyperplasia; Vela laser; enucleation

2014-10-21

2014-12-27

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81172450;No.81202008)；浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)(No.PWZxq2014-11)

王忠(1961-)，男(漢族)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.E-mail：zhongwang2010@sina.com； 谷猛(1988-),男(漢族),碩士,住院醫(yī)師.研究方向：前列腺增生癥的臨床診治.E-mail：GMgumeng@126.com 系共同第一作者。

R697.3

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-001