肖雪梅，程邵洪

（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

妊娠高血壓疾病并發(fā)心力衰竭患者剖宮產(chǎn)麻醉1例

肖雪梅，程邵洪

（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

高血壓/并發(fā)癥；妊娠并發(fā)癥，心血管；心力衰竭；病例報告

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生于20周以后，發(fā)病率為10.32%，病因不明，無有效的預防方法，重度妊娠期高血壓疾病對母嬰危害極大，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一[1]。長期的妊娠高血壓綜合征可引起心臟功能、結構改變，嚴重時導致心力衰竭，極大威脅母嬰生命安全。一旦出現(xiàn)心力衰竭，一般要及時終止妊娠，減輕孕婦心臟負擔。這對麻醉來說是一個挑戰(zhàn)，不能以常規(guī)的方法來處理，因為任何原因?qū)е碌难鲃恿W波動都會加重孕婦心力衰竭，甚至導致死亡。作者通過準確的術前評估、充分的術前準備、嚴密的術中監(jiān)測，采用硬膜外少量、多次給藥的麻醉方法成功救治1例妊娠高血壓綜合征并發(fā)心力衰竭的孕婦，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史摘要患者，女，25歲，體質(zhì)量80 kg。因“停經(jīng)33周，陰道流液超過9 h”入院，入院時患者呼吸困難，端坐呼吸，痛苦面容，躁動不安，血壓146/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率130次/分，呼吸30次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）85%?？诖健⑺闹つw稍發(fā)紺，雙下肢水腫，立即給予吸氧、端正坐位，持續(xù)心電監(jiān)護。追問病史，患者孕前無心臟病病史，近1個月前才出現(xiàn)進行性勞力性呼吸困難，2 d前加重，不能平臥。輔助檢查：彩色多普勒超聲提示宮內(nèi)雙活胎，晚孕，雙胎兒均臀位，胎盤1～2級。心電圖正常。心臟彩色多普勒超聲提示（1）左心房增大，室間隔左心室后壁增厚；（2）左心室舒張功能減退，射血分數(shù)（EF）58%。血常規(guī)、凝血功能、生化腎功基本正常，肝功能：總蛋白55.5 g/L；清蛋白30.7 g/L；球蛋白24.8 g/L，提示低蛋白血癥。急診B型利鈉肽測定：6 070.27 pg/mL。診斷考慮：（1）妊4產(chǎn)1，33周孕活胎先兆早產(chǎn)；（2）圍生期心肌病、心力衰竭，心功能Ⅳ級；（3）胎膜早破；（4）瘢痕子宮；（5）雙胎；（6）妊娠期高血壓；（7）臀位。經(jīng)多科室會診后，一致考慮應立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，征得家屬同意后急行剖宮產(chǎn)手術。

1.2 圍術期處理推床送入手術室后，行心電監(jiān)護，測得血壓187/103 mm Hg，SpO290%，心率100次/分，呼吸40次/分，端坐呼吸，立即予以面罩吸氧，靜脈滴注地塞米松20 mg，呋塞米20 mg，取左側臥位頭高45°行L1～2間隙硬膜外穿刺，向頭置管3 cm順利，改頭高坡臥位，硬膜外腔注入試探劑量2%利多卡因4 mL，5 min后測麻醉平面在T10，分3次給予0.894%羅哌卡因6 mL，15 min后麻醉平面達T8，血壓降至150/100 mm Hg，患者呼吸困難癥狀有所緩解，手術開始，進入腹膜后，患者因牽拉血壓再次升至190/120 mm Hg，給予咪達唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg靜脈注射后緩解，血壓恢復至140～150/90～100mmHg。囑產(chǎn)科醫(yī)生緩慢放羊水，8min和9 min分別取出1例活女嬰，取出第1例活女嬰后患者突然出現(xiàn)心率進行性下降，最低降至45次/分，血壓降至85/40mmHg，立即靜脈滴注阿托品0.5 mg，麻黃堿12 mg分2次靜脈滴注，1 min后患者心率升至80次/分，血壓無明顯變化，呈嗜睡狀，立即予以面罩加壓給氧，給予多巴胺2 mg靜脈注射，并以5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，患者血壓逐漸上升，5 min后升至125/80 mm Hg，意識恢復。同時在局部麻醉下行右橈動脈穿刺作持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，抽血急查動脈血氣分析，PO2（氧分壓）78 mm Hg，SpO297%，其余指標基本正常。2個早產(chǎn)兒取出即予吸痰給氧，娩出時阿普加（Apgar）評分8分，5 min內(nèi)8分，征得家屬同意后轉(zhuǎn)新生兒科觀察治療。手術共用時54 min，手術出血400 mL，尿量400 mL，術中共輸入液體800 mL，其中膠體液200 mL，晶體液600 mL。術畢血壓130/95 mm Hg，SpO299%，心率115次/分，戴面罩吸氧送重癥監(jiān)護病房（ICU）進一步治療?；颊咴贗CU經(jīng)過控制血壓、輸血、補液、營養(yǎng)心肌、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療2 d后，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討論

妊娠期高血壓疾病基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣[2]，外周血管阻力增加，長期的小動脈痙攣導致心、腦、腎、肝等重要臟器變化，由于心臟處于低排高阻狀態(tài)，一旦出現(xiàn)嚴重的高血壓或上呼吸道感染時，極易發(fā)生心力衰竭。本例患者就有心臟結構的改變，表現(xiàn)為左心房增大，左心室舒張功能減退、EF降低，加上雙胎，產(chǎn)婦的心臟負荷更重。由于孕婦總循環(huán)血量逐日增多，至孕33周達到最高峰，平均增加50%左右，子宮增大、膈肌抬高、膈肌移位，大血管扭曲，進一步加重心臟負擔。臨產(chǎn)時子宮每收縮1次約有250～500 mL的血液被擠入體循環(huán)，心排出量約增加24%[3]。綜合以上種種因素，誘發(fā)了本例孕婦出現(xiàn)急性左心力衰竭，表現(xiàn)為不能平臥，端坐呼吸。治療上采取積極控制心力衰竭并及時終止妊娠，防止患者因分娩引起的血流動力學波動和體力消耗，進一步增加心臟負擔，加重心力衰竭[4]。心力衰竭孕婦行剖宮產(chǎn)麻醉、手術風險極高，麻醉引起的血管擴張、手術刺激引起的交感興奮都可能引起血流動力學劇烈波動，加重心力衰竭，因此對麻醉要求極高，既要保證完善的鎮(zhèn)痛、肌肉松弛，還要控制孕婦的心力衰竭癥狀，盡量保持血流動力學穩(wěn)定[5]。

針對本例孕婦，通過這個手術麻醉管理過程，總結經(jīng)驗如下。（1）術前評估：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查（特別是心電圖、心臟彩色多普勒超聲等）評估患者的心功能，本例孕婦有雙下肢水腫、呼吸困難、端坐呼吸，B型利鈉肽6 070.27 pg/mL，心功能Ⅳ級。圍術期心臟病并發(fā)癥的臨床危險因素評估，該孕婦心功能Ⅳ級，心力衰竭，評為重度危險因素。心臟病患者非心臟手術風險分類評估，為急診手術，評為高危手術。（2）麻醉前準備：病房醫(yī)生通過吸氧、西地蘭（毛花苷C）、呋塞米等治療盡量改善患者心力衰竭癥狀，手術間準備好搶救藥品（阿托品、腎上腺、西地蘭、胺碘酮、利多卡因、米力農(nóng)等）、血管活性藥物（麻黃堿、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺、間羥胺等），全麻氣管插管套件、新生兒插管套件，在局部麻醉下做好動靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測動靜脈壓，指導術中的用藥和靜脈滴注。（3）麻醉方式選擇：對已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的孕婦，最合適的麻醉方式還是考慮硬膜外麻醉。全身麻醉可以提供良好的鎮(zhèn)痛、肌肉松弛，但所有的全麻藥對心臟都有一定抑制作用，而插管的應激反應很重，如果麻醉深度不夠，強烈的交感興奮可加重心臟氧耗，加重心力衰竭。而達到了插管的麻醉深度，又可能抑制心臟功能，引起嚴重的低血壓、心律失常，同時藥物經(jīng)胎盤屏障引起早產(chǎn)兒呼吸抑制，綜合起來弊大于利。局部麻醉雖然對血壓影響小，但鎮(zhèn)痛不夠，手術疼痛刺激更會加重心臟負擔。硬膜外麻醉通過少量多次試探給藥，控制麻醉平面在T8以下，一方面可以提供滿意的鎮(zhèn)痛、肌肉松弛作用，降低交感過度興奮，減輕心臟氧耗；另一方面外周血管擴張，回心血量減少，外周血管阻力降低，可以減輕心臟前、后負荷。硬膜外麻醉可以作為該類患者的首選麻醉方式[6]。（4）麻醉管理：手術開始可以適當給予靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張、焦慮和手術牽拉反應，消除交感興奮引起的心率增快加重心臟負擔。通過有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、尿量等檢測結果指導靜脈滴注，嚴格控制液體輸入量，血壓過低時可以選用多巴胺小劑量3～5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，或靜脈注射麻黃堿等，維持血流動力學穩(wěn)定，幫助患者平安度過圍術期。重點關注胎兒娩出這個時段，因為胎兒娩出后腹壓驟降，子宮收縮使子宮竇內(nèi)的血約500 mL突然進入體循環(huán)，加重了心臟負擔[7]，可以引起嚴重的心力衰竭、惡性心律失常等，危及孕婦生命，針對患者出現(xiàn)的情況，對癥處理。本例孕婦在胎兒娩出后出現(xiàn)了心率、血壓的急劇降低，考慮是血液重新分布造成的而并非血容量不足，通過阿托品、多巴胺等血管活性藥物的應用，維持血壓在一個正常的水平。由于條件受限，手術過程中沒有進行心功能、供氧量、耗氧量的監(jiān)測，如果能持續(xù)監(jiān)測患者心功能狀態(tài)，將使搶救過程更具有說服力，讓麻醉醫(yī)生心中有數(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.070

C

1009-5519（2015）03-0477-02

2014-09-28）

肖雪梅（1978－），女，重慶墊江人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究；E-mail：279133919@qq.com。

程邵洪（E-mail：279133919@qq.com）。