周至品，葉曉雪

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

案例教學法在醫(yī)院藥學實習教學中的應用與實踐

周至品，葉曉雪

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

在以患者為中心、以藥學服務為主的醫(yī)院藥學工作模式為導向的新形勢下，藥學實習教學中引入案例教學法以解決藥學實習教學內(nèi)容繁多、理論知識抽象的教學難題。根據(jù)教學內(nèi)容選用醫(yī)院藥服務典型案例，采用以學生為主體、教師引導的方式，讓學生自主思考分析案例，教師再分析點評，以提高學生的藥學服務技能，培養(yǎng)學生綜合應用知識能力，提高臨床實際工作技能，培訓學生的臨床思維和主動為患者提供用藥服務的意識。案例教學法能與藥學實踐有機地聯(lián)系起來，使教學內(nèi)容變得生動易懂，學生容易接受，是一種優(yōu)秀的教學方法，值得在醫(yī)院藥學實習教學中推廣應用。

病例引導教學法；學生，藥學；醫(yī)院，教學；教學方法

現(xiàn)階段，我國醫(yī)院的藥學服務模式正向為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學治療與服務模式轉(zhuǎn)變，在此種藥學工作模式下，必然要求藥師具有扎實的藥學知識和技能。醫(yī)院藥學實習是培養(yǎng)藥師具備扎實的藥學知識和技能的重要環(huán)節(jié)。案例教學法是一種啟發(fā)式教學方法，最初由美國哈佛大學創(chuàng)立和應用，目前已廣泛用于行政管理學、醫(yī)學等多個學科的教學中[1-3]。與傳統(tǒng)教學法相比，案例教學法是根據(jù)教學內(nèi)容，選用典型案例，在教師的指導下，以學生為主體，運用多種方式啟發(fā)學生，要求學生去分析案例，發(fā)現(xiàn)問題，從而提高學生分析問題和解決問題的能力。因此在醫(yī)院藥學實習帶教中引入案例教學法，收到很好的教學效果。作者將近年來對案例學教法在醫(yī)院藥學實習教學實踐的體會報道如下，以供參考。

1 案例教學在醫(yī)院藥學實習實施中的問題

1.1 藥學生存在的問題首先，實習生對即將從事醫(yī)院藥學工作充滿了期待，想掌握更多的知識，具備更多的工作技能和經(jīng)驗，為將來工作打下良好基礎。然而在現(xiàn)實社會中，由于當前醫(yī)院藥學服務工作還是剛剛起步，醫(yī)院藥學工作大部分還是以藥品供應和調(diào)配為主。因此，實習生認為藥房工作只需要記住藥品位置，對著處方拿藥，正確發(fā)出去就行，認為醫(yī)院藥房工作沒有挑戰(zhàn)性，沒有前途，因而學習熱情不高。其次，我國現(xiàn)行藥學專業(yè)偏離醫(yī)學背景，目前我國還有大量藥學專業(yè)是以化學、化工、生物科學、農(nóng)學、海洋科學為學科支撐，遠離醫(yī)學背景的現(xiàn)狀。培養(yǎng)出來的藥學生醫(yī)學相關(guān)知識都相當薄弱，臨床思維方面的能力更是無從談起[4]。藥學服務工作需要扎實的藥學知識、基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識，另外還要建立良好的臨床思維。因此，在醫(yī)院藥學實習中，

在遇到現(xiàn)實藥學服務方面的問題時很難發(fā)現(xiàn)問題，在遇到問題時，分析和解決問題也很困難，這樣對其積極性形成一定打擊，逐漸失去學習和工作的熱情。作者在實習帶教中，發(fā)現(xiàn)這方面情況在本院臨床藥學科實習是表現(xiàn)得更為突出，學生都反映臨床藥學作較困難。最后，藥學實習生的實習周期普遍偏短，一般只有3～5個月，沒有真正接觸醫(yī)院藥學工作[5]。因此，在短的實習時間內(nèi)如何讓層次不同的實習生快速地進入、適應醫(yī)院藥學的工作角色，引發(fā)學生學習興趣，增強學生學習的主動性，培養(yǎng)學生分析與解決問題能力，提高學生綜合素質(zhì)，為學生將來成為一名合格的藥師打下堅實基礎，是醫(yī)院藥學教育工作亟須探索的課題。

1.2 藥學帶教師資力量的問題案例教學法是以現(xiàn)實中存在的個案為教學材料，以理論和實踐相結(jié)合，在教師的指導下，以學生為主體，對特定案例進行分析和討論，引導學生運用理論知識去分析問題和解決問題，使學生建立起理論與實踐相結(jié)合的思維模式，進而提高運用理論知識分析問題和解決問題的能力，加深對理論知識的理解和應用。目前我國藥學專業(yè)教育課程仍以化學學科為基礎，醫(yī)學課程相對較少[6]，我國高等藥學教育重研究輕服務[7]，導致進入醫(yī)院工作后藥師臨床知識的缺乏，也就是藥學帶教教師醫(yī)學知識薄弱。因此，醫(yī)院藥學的案例教學給藥學帶教師資力量帶來了巨大挑戰(zhàn)。在案例教學過程中帶教教師結(jié)合病例中的情況，加以分析，在引導學生分析問題和解決問題的同時，適當?shù)亟Y(jié)合病例介紹藥物治療學上的一些新進展，可使學生逐步建立起臨床用藥思維。因此，在醫(yī)院藥學的案例教學中，不僅要求帶教教師具有豐富的藥學知識，還要具備良好的醫(yī)學基礎知識和臨床知識，并且能夠?qū)⑴R床知識和藥學知識有機地結(jié)合，合理運用到引導學生對案例進行分析。

2 案例選擇、準備與教學實踐

案例選擇與編寫是最關(guān)鍵的一步，好的案例往往能激發(fā)學生的學習興趣，得到事半功倍的效果。因此實施教學的案例都要選擇典型案例，并經(jīng)過精心的編寫?，F(xiàn)在本文主要以處方點評案例、用藥咨詢服務案例的教學實踐談談案例教學法在醫(yī)院藥學實習教學中的應用與體會。

2.1 處方點評案例在教學中所采納的處方為經(jīng)本院處方點評小組點評結(jié)果中的有問題處方。處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方。在教學中由教師選擇具有代表性的不合理處方，向?qū)W生提出問題：此處方是否合理，如不合理，主要問題在哪方面，原因何在，依據(jù)是什么。先由學生尋找問題，并分析問題，最后由教師進行分析與點評，查資料，對問題加以理解和鞏固。（1）不規(guī)范處方案例，如處方藥名使用不規(guī)范名稱的（如書藥品名稱寫克林霉素針）、處方開具藥量書寫不清楚的（如阿莫西林克拉維鉀膠囊0.1 g×2盒，具體1盒是多少粒沒有書寫）、處方用量不符合規(guī)定的（急診處方超3 d用量，普通門診處方超7 d用量）、處方修改未簽名或未注明修改日期、醫(yī)生未簽名或簽章，處方臨床診斷只有中醫(yī)學的診斷名稱而處方給予抗生素（如：帶下過多，處方給予硝呋太爾制霉菌素陰道軟膠囊+伊曲康唑膠囊），通過這樣的案例教學讓學生知道開具西藥要有相應的西醫(yī)學臨床診斷，這樣在處方調(diào)配中就能提醒醫(yī)生及時修正處方。（2）不適宜處方案例，如臨床診斷為病毒性感冒，給予阿莫西林，但病毒性感冒無使用抗生素的指征。臨床診斷為化膿性扁桃體炎，處方給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，每天1次，靜脈滴注，扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌，首選抗菌藥物為青霉素類藥物，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉其特點是抗革蘭陰性菌作用強，抗革蘭陽性菌作用遠不如青霉素和第一、二代頭孢菌素；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為時間依賴性抗菌藥物，宜每天2～3次給藥，且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為含酶抑制劑，在門診處方中感染不是很重使用酶抑制劑抗生素屬于選藥起點過高、藥品選擇和用法用量不適宜處方。臨床診斷為支氣管肺炎，處方給予0.9%氯化鈉注射液+注射用炎琥寧+地塞米松磷酸鈉注射液，靜脈滴注，屬于用藥配伍不適宜處方，注射用炎琥寧劑為中藥注射劑，成分復雜，多為大分子有機物，與其他藥品配伍容易引起物理化學變化，容易導致藥效降低和引起用藥安全問題，藥品說明書特別強調(diào)該藥不宜與其他藥品配伍使用。（3）超常處方案例，臨床診斷為眩暈，給予頭孢克洛緩釋片，屬無適應證用藥。支原體感染，給予阿奇霉素腸溶膠囊和克拉霉素分散片，屬無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。

2.2 藥學服務案例患者，女，45歲，診斷為尿道炎，醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星分散片0.1 g×21片，0.3 g，口服，每天1次。患者拿藥后，直接向藥師抱怨道：醫(yī)生怎么還給開這個藥，吃了又不好，家里還有很多醫(yī)生開的這個藥。

教師在教學中先讓學生查資料，學習左氧氟沙星的藥理作用和抗菌譜以及適應證，尿道炎一般主要是由什么病原體引起，一般的尿路感染的藥物治療；再讓學生分析此案例中藥物治療是否合理，包括選藥及用法用量，患者為什么家里還有好多藥，最終分析患者治療不成功的原因。

教師分析：（1）乳酸左氧氟沙星分散片屬于喹諾酮類抗菌藥物，其藥理作用是通過抑制細菌DNA合成的拓撲異構(gòu)酶活性，而達到抗菌效果，左氧氟沙星的抗菌譜是包括革蘭陽性菌、陰性菌和衣原體等，另外乳酸左氧氟沙星在人體內(nèi)主要是經(jīng)腎臟排泄，在尿道中濃度高，適合尿路感染的治療。（2）尿路感染主要由大腸埃希氏菌感染引起[8]，屬革蘭陰性桿菌，為左氧氟沙星覆蓋。本案例患者，女，45歲，尿路感染，醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星分散片0.1 g×21片，0.3 g，口服，每天1次。分析處方，根據(jù)《抗菌藥臨床應用指導原則》（2004年11月1日印發(fā)），尿道炎可選用左氧氟沙星，另外根據(jù)乳酸左氧氟沙星分散片藥品說明書，用于尿路感染用量為0.25 g，每天1次，療程為10 d。因此，處方是合理的。再分析患者提供的信息“醫(yī)生怎么還給我開這個藥，吃了又不好，家里還有好多醫(yī)生開的這個藥”。經(jīng)整理分析后可以得出：患者是尿路感染反復復發(fā)；醫(yī)生都對癥給予左氧氟沙星治療；患者服藥依從性不好，每次都不能把醫(yī)生給予的足療程藥物服完。當班藥師當時推測該患者可能就是這個原因引起的治療失敗。于是藥師經(jīng)過上述思考后就和患者交流，耐心地詢問患者：您是不是來本院幾次了，是不是每次你都是吃了幾天藥物后，感覺病情好了很多，沒有尿頻、尿急的癥狀，又因為吃這個藥有點不舒服，就不能把藥服用完。當時患者聽后，十分驚訝：你怎么知道，這時藥師就更加肯定自己的推測是對的。于是接著說：尿路感染是由于細菌感染引起的，現(xiàn)在醫(yī)生開的是抗菌藥物，就是用來殺死細菌的，當用藥幾天后一部分細菌被殺死或抑制后，病情就會好轉(zhuǎn)，甚至讓患者以為病已經(jīng)好了，其實細菌還沒全部被殺滅，假如這時停藥，那剩下的細菌又會繁殖，達到一定數(shù)量后又引起疾病。所以這次回去后要堅持把醫(yī)生開的藥服完，這樣你的病才會治療徹底，達到痊愈?；颊呗牶筮B說：“謝謝，一定按你的意見執(zhí)行”?；颊吣弥帩M意地離開了醫(yī)院。

3 案例教學法的優(yōu)勢討論

案例教學法作為一種新型的教學方法，能把理論與實踐有機結(jié)合起來，使得教學內(nèi)容變得生動易懂。案例教學自引入中國以來，已經(jīng)在各領(lǐng)域教學中得應用。從本院臨床藥學教研室在案例教學法應用于藥學實習學生的帶教中可知，與傳統(tǒng)的理論教學相比，案例教學法提高學生學習的積極性及分析問題和解決問題的能力已出現(xiàn)成效。

本教研室應用處方點評案例教學后，經(jīng)過學生積極查閱資料并對處方進行點評，教師再對學生的工作加以補充和點評，使處方點評教學變得生動和易懂。在此過程中，學生主動查閱《處方管理辦法》和《處方點評制度》中相關(guān)內(nèi)容及合理用藥知識，并積極收集藥品說明書等藥品信息，掌握了處方點評的技巧，對藥理學和藥物治療學知識加以延伸和應用，調(diào)動了學生學習積極性。經(jīng)過案例教學后，學生在帶教教師的指導下已經(jīng)基本上能獨立完成門診處方和抗生素處方點評工作，收到了良好的教學效果。

在藥學服務案例教學中直接引入門診藥房工作中的現(xiàn)實案例，也收到很好的教學效果。本文的藥學服務教學案例中，需要用到病原微生物知識、藥效學知識、藥動學知識，藥物治療學和臨床醫(yī)學知識。在本案例的學習中，經(jīng)過教師的補充分析以及情景再現(xiàn)，學生了解了藥學服務的重要性和挑戰(zhàn)性，在提高醫(yī)療效方面具有很大的作用，極大地激發(fā)了學生學習興趣。在本案例中，學生必須運用已學過的理論知識去綜合分析案例問題意，教師引導學生培養(yǎng)臨床思維和獲取臨床信息的能力，通過對病例藥物治療和患者提供的信息進行分析和討論，訓練學生用藥分析基本技能，使其能正確選擇并合理用藥，培養(yǎng)學生綜合應用知識能力，提高臨床實際工作技能。另外，經(jīng)過藥學服務案例教學，學生了解到藥學工作不僅要有扎實的理論知識，還要有良好的醫(yī)德和主人翁的責任感，在平時的藥學工作中以患者為中心，要積極收集患者的信息加以分析，選擇可行的切入點，主動為患者提供用藥服務，這也是以后藥學工作的主要模式。

在醫(yī)院藥學實習教學中引入醫(yī)院藥學工作中現(xiàn)實的案例進行教學，使藥學教學工作很好地與現(xiàn)實的藥學日常工作有機聯(lián)系起來，使教學工作變得生動易懂，學生也能直觀地看到藥學服務工作的重要性和挑戰(zhàn)性。這些都能積極調(diào)動學生的學習主動性，使教學收到事半功倍的效果。另外，在實習教學中應用案例教學，學生在藥學服務工作實踐中能遇到相同或相似的情況，實現(xiàn)情景再現(xiàn)，應用所學知識進行實踐，鞏固所學知識，提高臨床實際工作能力?？傊?，案例教學法在醫(yī)院藥學實習教學中的應用值得推廣。

[1]劉曉東．案例教學在行政管理教學中的應用探討[J]．企業(yè)改革與管理，2014（8）：12.

[2]姜福瓊，畢云鳳，周曉鴻，等．案例教學在皮膚性病學見習中的應用[J]．皮膚病與性病，2014，36（1）：8.

[3]尹素改，江華，陳玉龍．案例教學法在醫(yī)學微生物學教學中的應用[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（2）：207-208.

[4]王欣然，姚文兵，樊陳琳．我國藥學本科專業(yè)現(xiàn)狀分析及其對策[J]．中國高等醫(yī)學教育，2009（6）：38-40.

[5]殷家福，高華．藥學教育改革與醫(yī)院藥學發(fā)展的思考[J]．昆明醫(yī)學院學報，2007，28（3B）：384-388.

[6]王能河，黃勝堂，吳基良．國家特色專業(yè)藥學本科課程體系比較分析研究—以昆明醫(yī)科大學與湖北科技學院為例[J]．中華中醫(yī)藥學刊，2013，31（5）：987-989.

[7]梁曉燕，楊世民．提高我國高等藥學教育質(zhì)量的探討[J].西北醫(yī)學教育，2007，15（1）：4-5.

[8]吳彩文，喬登嫣，胡訊，等．2012年病原菌分布調(diào)查分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（4）：822-824．

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.060

B

1009-5519（2015）03-0457-03

2014-09-25）

周至品（1976-），男，廣西富川人，副主任藥師，主要從事臨床藥學研究及教學工作；E-mail：gxzhouzhipin@126.com。

葉曉雪（E-mail：yxxzhyx@126.com）。