傅德英

（重慶江陵醫(yī)院內(nèi)二科400021）

食管癌鋇餐造影與胃鏡活檢的對比分析

傅德英

（重慶江陵醫(yī)院內(nèi)二科400021）

目的探討鋇餐造影與胃鏡活檢在食管癌診斷中各自的價值及二者聯(lián)合應(yīng)用的意義。方法選擇該院2012年4月至2014年7月同時進(jìn)行鋇餐造影與胃鏡活檢的40例食管癌患者資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果40例鋇餐造影檢查中食管癌37例，40例胃鏡活檢全部明確食管癌（有2例重復(fù)1次胃鏡檢查）。結(jié)論鋇餐造影與胃鏡活檢各有優(yōu)劣，通過相互彌補(bǔ)可以更好地確定病情，為臨床診斷及治療提供依據(jù)、奠定基礎(chǔ)。

硫酸鋇/診斷應(yīng)用；放射攝影術(shù)；食管腫瘤；胃鏡檢查

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，好發(fā)于40～70歲，且男性多于女性，主要臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性吞咽困難。食管癌的病理形態(tài)分為3型：（1）浸潤型：管壁呈環(huán)狀增厚，管腔狹窄。（2）增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長，形成腫塊。（3）潰瘍型：腫塊形成一局限性大潰瘍，深達(dá)基層。以上各型可混合出現(xiàn)[1]。近年來食管癌的發(fā)病率有所增加，因此臨床上有效診斷對疾病的早期治療及治療對策意義重大[2]?，F(xiàn)將該院2012年4月至2014年7月同時進(jìn)行鋇餐造影與胃鏡活檢的40例食管癌患者資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例患者中男28例，女12例，年齡42～81歲，病理診斷：鱗癌37例，腺癌3例。

1.2 方法

1.2.1 鋇餐造影造影前8 h禁食、禁飲，吞服混水的Ⅱ度硫酸鋇劑，鋇水比例為3∶1～4∶1，囑患者分多次小口吞咽，多方位仔細(xì)觀察和氣鋇雙重造影，必要時攝片，結(jié)合臨床表現(xiàn)作出綜合判斷。鋇餐檢查患者一般無痛苦和并發(fā)癥，患者容易接受。對于部分臨床表現(xiàn)和鋇餐征象均不典型或不吻合的患者還需結(jié)合其他檢查。

1.2.2 胃鏡活檢胃鏡前8 h禁食、禁飲，予丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，奧林巴斯纖維胃鏡檢查，將一根帶有鏡頭的多腔纖維導(dǎo)管經(jīng)口腔插至十二指腸球部，再循序退鏡，直接觀察食道黏膜組織，取病變部位組織病理檢查。胃鏡檢查時因胃鏡與胃發(fā)生機(jī)械摩擦，普通胃鏡患者會感覺惡心和不適，無痛胃鏡可避免。

2 結(jié)果

40例鋇餐造影檢查中食管癌37例，經(jīng)病理證實(shí)陽性復(fù)合率為92.5%，40例胃鏡活檢全部明確食管癌（有2例重復(fù)1次胃鏡檢查），經(jīng)病理證實(shí)陽性復(fù)合率為100.0%。早期食管癌3例（鋇餐造影漏診），中期食管癌15例，晚期食管癌22例。病變部位：頸段2例，胸上段13例，中段20例，胸下段（含腹段）5例。

3 討論

食管癌是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。因食道不同部位的癌腫具有不同的特性，因此，將食管癌分為食道上段癌、食道中段癌、食道下段癌。從臨床觀察看，50%左右發(fā)生在食道中段，約30%在下段，約20%在上段，很少發(fā)生在頸段。食管癌為常見消化道腫瘤之一，在我國發(fā)病率較高，每年平均病死約15萬例[3]。食管癌像其他惡性腫瘤一樣，雖然有基因的變化背景，涉及多因素、多階段、多基因變異積累及相互作用的復(fù)雜過程，在分子水平上涉及眾多原癌基因、抑癌基因以及蛋白質(zhì)的改變。但據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)食管癌的發(fā)病率增加，與人們的生活習(xí)慣是息息相關(guān)的。如抽煙、喝酒、亞硝胺慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳等因素，可能是導(dǎo)致食管癌發(fā)生的元兇。早期食管癌預(yù)后良好，甚至可以完全治愈。所謂早期食管癌，病理上定義是指病變僅侵及食道黏膜或黏膜下層，而尚未達(dá)肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。但因早期食管癌臨床癥狀及體征多缺如，鋇餐造影表現(xiàn)較細(xì)微，因而易于漏診或誤診；絕大多數(shù)患者就診時已經(jīng)處于晚期，相當(dāng)部分患者已不能進(jìn)行手術(shù)治療，總的5年生存率低于10%，但早期食管癌手術(shù)10年生存率可達(dá)95%。進(jìn)行性吞咽困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，卻是該病較晚期表現(xiàn)。對于早期食管癌的診斷，主要手段包括食道鋇餐造影、胃鏡（含超聲胃鏡）、食道拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查及胸部CT等。因此，食管癌的“早期診斷、早期治療”是降低病死率最有效的措施。

鋇餐造影食管中晚期癌表現(xiàn)：因癌組織已侵入肌層，甚至穿透食道纖維膜，累及食道周圍組織和器官，而有不同的表現(xiàn)。（1）髓質(zhì)型：病變顯示為不規(guī)則的充盈缺損，有不同程度的管腔狹窄，病變的上、下緣與正常食道交界處呈斜坡狀，病變區(qū)黏膜消失或破壞，常有大小不等的龕影，常見軟組織腫物陰影，鋇劑通過有梗阻，病變上部食道多有較明顯的擴(kuò)張。（2）蕈傘型：有明顯的充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食道分界清楚，可有淺表潰瘍，病變區(qū)黏膜破壞、紊亂，伴明顯軟組織陰影者少見。鋇流部分受阻，上部食道有輕度至中度擴(kuò)張。（3）潰瘍型：顯示大小和形狀明顯不同的龕影，在切線位可見龕影深入食道壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外。潰瘍邊緣隆凸者，X射線顯示“半月征”。鋇劑通過無明顯阻塞，或管腔僅呈輕度狹窄，上部食道也多無擴(kuò)張。（4）腔內(nèi)型：病變部位管腔明顯增寬，呈梭形擴(kuò)張。病變大部分呈大的息肉樣充盈缺損。病變部位的食道邊緣有缺損，不連貫。病變部位的黏膜不整齊，鋇劑分布呈不規(guī)則斑片狀，不均勻。少數(shù)病例有龕影。雖然多數(shù)病例腫塊巨大，但管腔梗阻并不嚴(yán)重，故上部食道擴(kuò)張不明顯。（5）縮窄型：病變成短的環(huán)狀狹窄，通常累及全周，長度不超過5 cm，表面糜爛，多無潰瘍，縮窄上方高度擴(kuò)張。以上分型以髓質(zhì)型最常見，蕈傘型次之，其他各型較少見。除此以外還有少數(shù)病例從X射線上不能分型[4]。但診斷早期食管癌有很大的局限性，檢出率較低，必須綜合多種檢查手段，方可提高早期食管癌的檢出率。容易造成誤漏診的原因分析：復(fù)習(xí)所有誤、漏診病例的食管鋇透點(diǎn)片，結(jié)合臨床資料分析造成誤、漏診的原因，大致可歸納為以下幾點(diǎn)：病變太細(xì)微，X線片上無明顯異常表現(xiàn)；鋇劑涂抹不佳，病變段未見鋇劑存留，造成黏膜“完整”的假象；吞服鋇劑過多，掩蓋了黏膜的細(xì)微改變，造成漏診；特殊部位，如將食道的各個生理狹窄區(qū)和壓跡區(qū)的病變誤為正常表現(xiàn)；照片質(zhì)量不佳，觀察不夠仔細(xì)，將一些細(xì)微改變遺漏或視為正常表現(xiàn)。作者分析，部分病例誤、漏診還與醫(yī)生的操作熟練程度和認(rèn)真程度有很大關(guān)系，這也是造成誤診、漏診的一個很重要的因素[4]。鋇餐屬造影劑檢查，通過口服造影劑運(yùn)用X射線檢查，可以清晰地顯示鋇餐進(jìn)入食道、胃的全過程，根據(jù)鋇餐在胃黏膜殘留辨別胃、十二指腸病變。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其準(zhǔn)確率高達(dá)86.2%[4]。目前，鋇餐造影作為一種安全、簡便、無創(chuàng)的檢查手段，臨床上作為食管病變篩查的首選方法之一。

胃鏡活檢對食管癌檢查清晰，可直接觀察到食道黏膜的病變，尤其對隆起、膨脹、潰瘍型病變，可同時做活檢，很快明確診斷，使用價值很高。胃鏡被公認(rèn)為是診斷食管癌的最好方法之一，特別是在早期食管癌的診斷上。無痛胃鏡的四大優(yōu)勢，即：（1）無痛苦?；颊咴跈z查、治療過程中無任何不舒服，對精神緊張的患者、對胃腸鏡檢查恐懼的患者，是理想選擇。（2）創(chuàng)傷小。在無痛性電子胃鏡下，對消化道出血、息肉、潰瘍狹窄還可以進(jìn)行多項(xiàng)微創(chuàng)治療，讓患者免于手術(shù)開刀之苦。（3）時間短。排除檢查前的預(yù)備時間，從檢查開始，在幾分鐘內(nèi)即可完成。（4）更精確。電子胃腸鏡擁有目前其他檢查手段無法代替的優(yōu)勢，尤其是一些微小病變甚至黏膜層的病變，均可明確診斷。并且具有放大功能，更進(jìn)一步增加了診斷的準(zhǔn)確性。胃鏡下能取病變組織做病理細(xì)胞檢查，明確病變的性質(zhì)，這是確診食管癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然胃鏡對于食管癌的診斷相對來說準(zhǔn)確率是非常高的，但是醫(yī)生說什么事情也不是絕對的，早期也會出現(xiàn)一些漏診，這要看具體醫(yī)生的個人技能。另外，胃鏡不是所有患者均具有可操作性，其禁忌證有以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)重脊柱成角畸形或縱隔疾患如胸主動脈瘤；（2）疑有潰瘍病急性穿孔或吞腐蝕劑的急性期；（3）精神病或嚴(yán)重智力障礙不能合作者；（4）嚴(yán)重高血壓患者；（5）嚴(yán)重心、肺疾病或極度衰竭不能耐受檢查者。凡有上述之一者不宜行胃鏡檢查。

胃鏡活檢與鋇餐造影檢查相比存在不少優(yōu)點(diǎn)。胃鏡檢查在直視下進(jìn)行，可直接看到食管，可觀察到表淺的食道病變，尤其是早期食管癌。但存在一定局限性，對于有嚴(yán)重心腦血管病變及食道過度狹窄、年齡較小等無法通過胃鏡檢查患者[5]，給臨床診斷帶來困難。鋇餐造影恰補(bǔ)充了胃鏡檢查盲區(qū)，對于這些禁忌證患者均可以選擇鋇餐造影檢查。鋇餐屬造影劑檢查，通過口服造影劑運(yùn)用X射線檢查，可以清晰地顯示鋇餐進(jìn)入食道全過程，對食管癌病變長度、腫塊大小及周圍組織浸潤等可全貌展示。因此，鋇餐造影在食管癌定位、定性和觀察病變范圍等方面占優(yōu)勢。氣鋇造影技術(shù)的臨床廣泛運(yùn)用，可以更清晰地顯示食道黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，可以進(jìn)行早期食管癌篩查，也可以對食管癌術(shù)后進(jìn)行檢查，辨別是否有吻合口狹窄等[6]，成為胃鏡禁忌患者重要的檢查手段?？梢?，鋇餐造影對食管癌檢查準(zhǔn)確率較高，僅次于胃鏡檢查。

綜上所述，鋇餐造影與胃鏡活檢在食管癌診斷中各有優(yōu)劣，根據(jù)患者的實(shí)際情況，適當(dāng)選擇，盡量兩種檢查都做，通過相互彌補(bǔ)可以更好地提高診斷的準(zhǔn)確程度，確定病情，為臨床診斷及治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，尤其對外科手術(shù)提供更全面的臨床依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.034

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1009-5519（2015）03-0405-02

2014-10-12）

傅德英（1973-），女，重慶人，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科（消化、內(nèi)分泌、呼吸）臨床工作和胃鏡診斷工作；E-mail：1903719610@qq.com。