石志敏，穆世英，陸 昕，陸 霞

1唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2開灤總醫(yī)院

李東垣“陰火論”九種病機(jī)初探*

石志敏1，穆世英1，陸 昕2，陸 霞1

1唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2開灤總醫(yī)院

從元?dú)獠蛔悖瑲饣鹗д{(diào)；脾胃受損，升降失常；腎失滋養(yǎng)，陰火由生；肝經(jīng)受病，陰火上壅；內(nèi)蘊(yùn)濕熱，蘊(yùn)而成火；脾氣郁結(jié)，郁而化火；陰血不足，陰火熾盛；陽氣不足，致生陰火；脾胃內(nèi)傷，外邪乘虛而入等9方面對李東垣“陰火”病機(jī)的實(shí)質(zhì)進(jìn)行探討。

陰火；病機(jī)；《脾胃論》；李東垣

對于東垣的“陰火”，歷來眾說紛紜，莫衷一是。在此將其總結(jié)，簡單闡述：陰火，即心火、下焦離位的相火、邪火、病理之火、與元?dú)獠粌闪⒌幕?；是一個(gè)“得濕愈焰，遇火益熾，以水折之，則光焰詣天，物窮方止”?！瓣幓鸬脑\斷要點(diǎn)有三：其一，飲食不節(jié)，勞倦所傷或思慮過度，損傷脾胃元?dú)鉃槌Ｒ姴∫?；其二，病程較長，反復(fù)發(fā)作；其三，‘陰火上沖’的主癥與脾胃氣虛之兼癥相兼互見?！迸R床表現(xiàn)主要為：“潮熱，多為上午熱盛且必兼有脾胃虛弱，元?dú)獠蛔阒苌砭氲?，氣短懶言，神疲乏力，納呆食少，便溏泄瀉等，舌質(zhì)淡紅或胖大而紅，苔膩或黃膩，脈雖數(shù)而虛大”?！瓣幓鹕蠜_”應(yīng)與“陰虛火旺”“陰盛格陽”“外感發(fā)熱”等仔細(xì)鑒別。然東垣原著所論陰火范圍頗廣，除上文所述較為典型的陰火證治之外，尚有多種非典型陰火證治，東垣皆稱為陰火。為系統(tǒng)整理東垣陰火學(xué)說，筆者深究東垣原著，認(rèn)為東垣“陰火”病機(jī)可分為九種，現(xiàn)分述如下：

1 元?dú)獠蛔?，氣火失調(diào)

氣火失調(diào)是東垣陰火說的核心病機(jī)，其中“氣”指元?dú)?，“火”即陰火、邪火、賊火、下焦離位之火。首先，東垣指出：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”?］1、“夫元?dú)狻⒐葰?、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！保?］6他強(qiáng)調(diào)脾胃為滋養(yǎng)元?dú)獾脑慈?，脾胃虛損則元?dú)獾纫簧碚龤饨詴?huì)不足而百病叢生，正所謂“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”［1］14此為東垣基于《內(nèi)經(jīng)》理論闡述脾胃與元?dú)怅P(guān)系的經(jīng)典論述，也是其內(nèi)傷脾胃學(xué)說中的基本論點(diǎn)。其次，東垣認(rèn)為元?dú)獠蛔銜r(shí)，陰火亢盛；若元?dú)獬渑?，陰火自可潛降。其曰：“既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛?！保?］11此心火不是生理性的君主之火，而是下焦離位的病理之火，故其下文曰：“心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?！保?］13此即脾胃氣虛，脾虛不受令，心火至而不去，下焦相火起而代之，離位之火即為陰火、賊火、邪火、壯火，陰火熾盛而有諸證。此也符合《內(nèi)經(jīng)》所謂：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”［3］9，即元?dú)庥?，則陰火愈熾。故東垣明言：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)?！保?］14在治療上，東垣創(chuàng)立了名方補(bǔ)中益氣湯，以甘溫除熱。

2 脾胃受損，升降失常

脾胃受損，升降失常是東垣陰火說的又一核心病機(jī)。東垣根據(jù)內(nèi)經(jīng)理論指出：“清陽為天……濁陰為地”［1］32；“地氣上為云，天氣下為雨?！保?］33并認(rèn)為世間萬物其主要運(yùn)動(dòng)形式為升降浮沉的變化，這種變化決定了“天地陰陽生殺之理”［1］37。而人體的升降運(yùn)動(dòng)，主要依賴脾胃的樞紐功能。如東垣曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！保?］55若“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位?！保?］14脾胃氣虛、腎間陰火上乘土位而熾盛。脾胃氣虛，谷氣下流，濕濁流于下焦肝腎，肝腎中之火，為木中之火、水中之火，乃龍雷之火，其性得濕而焰，遇水而燔；今龍雷之火為濕所擾，必升騰上乘土位而陰火熾盛。可知，脾胃受損，升降失常，濕濁侵犯肝腎，可致陰火上沖。所以有“作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛”［2］15的臨床表現(xiàn)。其主要病機(jī)為脾胃受損，升降失常，東垣自擬升陽散火湯以升脾氣，散陰火為其主要治法。針對升脾陽與降陰火的關(guān)系，東垣更強(qiáng)調(diào)生長和升發(fā)的一面，認(rèn)為谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍，陰火才會(huì)戢斂潛藏。與此相反，若谷氣不升，脾氣下流，元?dú)鈱?huì)虧乏和消沉，陰火就會(huì)升騰。

3 腎失滋養(yǎng)，陰火由生

腎失滋養(yǎng)，陰火由生是東垣陰火說的又一重要病機(jī)。東垣云：“已傷元?dú)?，而?fù)重瀉之，況亦損腎水，真陰及有形陰血俱為不足，如此則陰血愈虛，真水愈弱，陽毒之熱大旺，反增其陰火，是謂元?dú)庀?，七神何依，折人長命。不然，則虛損之病成矣?！保?］16此說源于脾胃為后天之本，先天之腎依賴于脾胃后天之本的滋養(yǎng)，所以脾胃受損，無以生化氣血，氣血不足，腎精生化乏源，則腎失滋養(yǎng)，從而產(chǎn)生陰火。在治療上，東垣用“滋腎丸‘治腎虛蒸熱，腳膝無力，陰痿陰汗，沖脈上沖而喘，及下焦邪熱，口不渴而小便秘’腎中有水有火，水不足則火獨(dú)治，故虛熱。肝腎虛而濕熱壅于下焦，故腳膝無力，陰痿陰汗。沖脈起于三陰之交，直沖而上至胸，水不制火，故氣逆上而喘。”［4］13治以補(bǔ)腎水瀉陰火。

4 肝經(jīng)受病，陰火上壅

肝主疏泄：其疏，可使氣的運(yùn)行通而不滯；其泄，可使氣散而不郁。肝的疏泄功能正常與否，影響全身氣機(jī)的疏通條達(dá)，也是影響脾升胃降的又一重要因素。因此，肝經(jīng)受病，陰火上壅這一病機(jī)不可忽視。首先濕濁下流，侵犯肝經(jīng)，使肝失疏泄，出現(xiàn)“目中溜火，上壅，視物然無所見……此病皆寒濕乘其胞內(nèi)，故喜干而惡濕，肝經(jīng)陰火上溢走于標(biāo)，故上壅而目中溜火?！保?］7產(chǎn)生陰火。其次“腎水侵肝而上溢，致目而無所見；齒惡熱飲者，是少陰陽明經(jīng)中伏火也。”［3］30-31東垣以“治法當(dāng)大瀉寒濕，以丸藥(固真丸)治之?！保?］31再者“經(jīng)云：腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可，乃受客邪之濕熱也，宜升舉發(fā)散以除之?！保?］23故東垣以“補(bǔ)益腎肝丸，治目中流火，視物昏花，耳聾耳鳴，困倦乏力，寢汗惡風(fēng)，行步不正，兩足欹側(cè)，臥而多驚，腳膝無力，腰以下消瘦”［3］65-66，治以升陽勝濕，疏肝散肝。

5 內(nèi)蘊(yùn)濕熱，蘊(yùn)而成火

內(nèi)蘊(yùn)濕熱，蘊(yùn)而成火是東垣陰火說的又一重要病機(jī)。首先從濕邪的性質(zhì)和致病特點(diǎn)上講，因濕邪易阻滯氣機(jī)，故濕邪內(nèi)蘊(yùn)，易蘊(yùn)而成火；又因濕性趨下，故濕濁下流，易侵犯肝腎。東垣曰：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾下流之濕氣，閉塞其下。”［2］24他指出此“陰火”并非惡寒發(fā)熱之外感，而是脾胃虛損，飲食不化精微物質(zhì)，反生濕濁，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)而化熱，形成“陰火”。其表現(xiàn)為“致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱。上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身躁熱，作須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。”［2］25東垣主用風(fēng)藥治療“陰火”，因諸風(fēng)藥皆能勝濕，這是東垣治陰火的又一特色；此外東垣運(yùn)用葛花解酲湯來上下分消其濕，治療酒后產(chǎn)生的陰火，因酒易助濕；其次運(yùn)用麻黃復(fù)煎散治療風(fēng)濕熱產(chǎn)生的陰火病證；以及運(yùn)用補(bǔ)氣升陽和中湯來升陽助氣和血，微瀉陰火與濕。由此可知，東垣十分強(qiáng)調(diào)體內(nèi)濕邪作祟，致使陰火而生的多種病證［5］。

6 脾氣郁結(jié)，郁而化火

脾氣郁結(jié)，郁而化火是東垣陰火說的又一病機(jī)。因脾位居中焦，與胃相表里，脾的生理功能是運(yùn)化和升清，且脾主運(yùn)化一身之氣。飲食不節(jié)、情志不暢、勞倦所傷以及肺病日久等都可致脾氣郁結(jié)，運(yùn)行不暢以及脾不升清，從而產(chǎn)生“陰火”。如東垣曰：“此說人之不避大寒傷形，大熱傷氣，四時(shí)節(jié)候變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元?dú)獠恍?，氣化為火，乃失生夭折之由耳?！保?］69也有后世學(xué)者［6］在談東垣“陰火”病機(jī)時(shí)認(rèn)為因脾胃為后天之本，故其將狹義的元?dú)饨忉尀槠?。而元?dú)獠蛔?，脾氣運(yùn)行不暢就會(huì)使脾氣郁滯，氣郁而化火，從而“陰火上沖”。此外，東垣在用藥處方時(shí)也反映了此病機(jī)的重要性。如東垣在《蘭室秘藏·雜病門》中運(yùn)用火郁湯“治五心煩熱，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾上之中，郁而不得伸，故經(jīng)云：‘火郁則發(fā)之?！保?］69-70

7 陰血不足，陰火熾盛

脾胃虛損，元?dú)獠蛔?，無以化生陰血，陰血不足，陰火熾盛也是東垣陰火說的又一病機(jī)。此病機(jī)東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》中都有闡述。首見《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛?！保?］25說明陰血不足則陰火熾盛，陰火熾盛則陰血愈不足。對此類陰火治療東垣也提及甚多，如東垣以當(dāng)歸補(bǔ)血湯“治肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息。其脈洪大而虛，重按全無?！秲?nèi)經(jīng)》曰：‘脈虛血虛’。又云：血虛發(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實(shí)為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之于肌困勞役。”［2］27并進(jìn)一步指出“血實(shí)則身涼，血虛則身熱。此以饑飽勞役傷其陰血，虛陽獨(dú)盛，故肌熱煩渴……此證得之內(nèi)傷，血虛發(fā)熱，脈洪大而無力。”［5］13故其治不用白虎湯而以上方滋陰養(yǎng)血。再如又以黃芪人參湯加味治療“大便澀滯，隔一二日不見者，至食少，食不下，血少，血中伏火而不得潤也”，認(rèn)為陰血不足，血中伏火不得潤，大便澀滯。

8 陽氣不足，致生陰火

陽氣不足，致生陰火的病機(jī)需從陽氣不升和失于溫煦兩方面講。首先，在談陰陽概念時(shí)說陽為上升的，即陽主升發(fā)。若陽氣不足，無以升發(fā)，則易形成陰火。如東垣曰：“皆陰火有余，陽氣不足，伏匿于地中者。血，榮也，當(dāng)從陰引陽，先于地中升舉陽氣，次瀉陰火，乃導(dǎo)氣同精之法?！保?］45其又曰：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，口干舌干，飲食無味，灑淅惡寒，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣?！保?］47對此汪昂加以解釋曰：“陽受氣于胸中。經(jīng)曰：陽氣者，若天與日。清陽失位，則濁陰上升。脾虛不運(yùn)，而怠惰嗜臥也?？诳嗌喔桑幓鹕涎滓?。不嗜食，不知味，胃氣虛衰也。灑淅惡寒，陽虛也。”［5］125因而東垣以升陽益胃湯益氣升陽治療陽氣不足，無以升發(fā)，致生陰火的病證。此外東垣還以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯治療“飲食損胃，勞倦傷脾，濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏”［1］81；運(yùn)用交泰丸“升陽氣，瀉陰火，調(diào)榮氣，進(jìn)飲食，助精神，寬腹脅，除怠惰嗜臥，四肢沉困不收。”［3］69以及運(yùn)用升陽舉經(jīng)湯以溫之，舉之，升之，浮之，燥之。后世在論東垣“陰火”時(shí)，也認(rèn)為陽虛發(fā)熱屬“陰火”范疇，其病理基礎(chǔ)是元?dú)獠蛔悖⒄J(rèn)為氣虛及陽，漸致陽虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽上浮，引起陽虛發(fā)熱。其次從陽氣的溫煦作用上講，陽氣有氣化生熱，溫煦人體的作用，如清代何夢瑤在《醫(yī)碥·氣》中所說：“陽氣者，溫暖之氣也”。若陽氣不足，失于溫煦，則影響脾胃的運(yùn)化、肝的疏泄以及人體氣、血、津、液的正常循行，也可產(chǎn)生陰火。

9 脾胃內(nèi)傷，外邪乘虛而入

脾胃虛損，元?dú)獠蛔?，則衛(wèi)氣也隨之而虛，清陽無以發(fā)腠理、顧護(hù)皮毛，此時(shí)邪氣易乘虛而入。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。”［4］60因此，脾胃內(nèi)傷，外邪乘虛而入為東垣“陰火”的又一病機(jī)。其中衛(wèi)氣，是行于脈外之氣，主要由水谷精氣化生，有護(hù)衛(wèi)肌表，抗御外邪等功能，故《素問·痹論》稱“衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！睎|垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》曰：“當(dāng)內(nèi)虛而傷之者，躁熱也，或因口吸風(fēng)寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入，為膈上沖脈之火所拒……表虛之弱，為陰火所乘，燥發(fā)須臾而過，其表虛無陽，不任風(fēng)寒復(fù)見矣。是表虛無陽，常常有之，其躁熱則間而有之，此二者不齊，躁作寒已，寒作躁已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也。”又如東垣在《蘭室秘藏·衄血吐血門》曰：“一貧者有前證，以前藥投之愈，繼而至冬天，居曠室中，臥大熱炕，而吐血數(shù)次，再來求治，料此病久虛弱，附臍有形，而有火熱在內(nèi)，上氣不足，陽氣外虛，當(dāng)補(bǔ)表之陽氣，瀉其里之虛熱，是其法也。冬天居曠室，衣蓋單薄，是重虛其陽，表有大寒，壅遏里熱，火邪不得舒伸，故血出于口。憶仲景《傷寒論》中一證，太陽傷寒，當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗，而不與之，遂成衄，卻與麻黃湯立愈，此法相同，予遂用之”。故東垣以麻黃桂枝湯治之。其中談到內(nèi)虛而傷應(yīng)與外傷之寒熱鑒別、此病證的表虛應(yīng)與表實(shí)鑒別。后世醫(yī)家也有論述，如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·后天要論》中云：“東垣深痛其害，創(chuàng)立此方，以為邪之所湊，其氣必虛，內(nèi)傷者多，外感者間有之。縱有外邪，亦是乘虛而入，但補(bǔ)其中益其氣，而邪自退聽?！保?］由此進(jìn)一步說明脾胃內(nèi)傷，外邪乘虛而入是東垣陰火說的又一病機(jī)。

［1］ 文魁，丁國華.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］ 李一鳴.內(nèi)外傷辨惑論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］ 文魁，丁國華.蘭室秘藏［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［4］ 田代華.素問·黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［5］ 汪讱庵.醫(yī)方集解［M］.天津：天津科技出版社，1999.

［6］ 聶偉.“陰火”之啟示［J］.甘肅中醫(yī)，2007，20（6）：78.

［7］ 趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：113-114.

Exploration on Nine Aspectsof Pathogenesis in Li Dongyuan′sYin-fire Theory

SHIZhimin1,MU Shiying1,LU Xin2,LU Xia1
1 Tangshan Municipality TCM Hospital,Tangshan 063000,China;2 Kailuan General Hospital

The essence of pathogenesis of Li Dongyuan′s"Yin-fire"theory is explored from nine aspects which can be concluded as follows:disharmony between Qiand fire caused by deficiency of vital Qi;disorder of ascending and descending caused by damage of spleen and stomach;Yin-fire caused by lack ofnourishment in kidney; Yin-fire rising caused by invasion of livermeridian;stagnation of spleen Qi transform ing into fire;Yin-fire flam ing caused by deficiency of Yin-blood;deficiency of Yang Qi causing Yin-fire;internal damage of spleen and stomach causing the invasion ofexogenousevil.

Yin-fire;pathogenesis;LiDongyuan

R2-09

A

1004-6852(2015)04-0056-03

2014-08-15

2013年度河北省中醫(yī)藥管理局科研課題 (編號2013250)。

石志敏(1978—)，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：功能性胃腸病的中醫(yī)診治。