張朝斌，魏志軍，陳浩洋，李偉林，吳喜華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

臟腑氣機(jī)升降出入整體觀在便秘診治中的運(yùn)用

張朝斌，魏志軍，陳浩洋，李偉林，吳喜華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

便秘??；臟腑氣機(jī)；升降出入；整體觀

氣機(jī)升降學(xué)說是中醫(yī)學(xué)從整體觀、恒動(dòng)觀出發(fā)，研究人體生理活動(dòng)、病理變化及其內(nèi)在規(guī)律的學(xué)說。人體正常的生理功能與新陳代謝均賴肺氣的宣通，脾胃中樞的暢通，肝氣的疏泄條達(dá)，六腑的通降，三焦的通達(dá)，經(jīng)脈的流通等氣機(jī)升降出入來維持。人體臟腑經(jīng)絡(luò)之間是相互影響、相互作用的整體，大腸的傳導(dǎo)失司，可由外感六淫之邪，或由飲食、先天不足、七情、內(nèi)傷所犯，導(dǎo)致大腸氣機(jī)升降功能紊亂。升降郁滯即大腸氣滯，腸腑氣機(jī)升降失常、壅滯不通。癥見腹脹、腹痛，滿悶不舒，排便困難或便秘?cái)?shù)日不行，排出不利，得矢氣后腹脹癥狀減輕等。調(diào)理氣機(jī)升降是治療該疾病的基本原則。筆者從臟腑氣機(jī)升降整體觀念理論探討治療便秘病的認(rèn)識(shí)與體會(huì)如下。

1　氣機(jī)（升降出入）與五臟六腑的關(guān)系

氣機(jī)的升降出入是人體氣化功能的基本形式，臟腑的氣化運(yùn)動(dòng)，就是升和降的矛盾統(tǒng)一。升降有序，陰陽(yáng)平衡，構(gòu)成了人體正常的生命活動(dòng)。《素問·六微旨大論篇》中有：“升降出入，無器不有。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?！保?］升降出入是宇宙萬物之普遍現(xiàn)象與規(guī)律。人體臟腑的生理功能，無非是升其清陽(yáng)，降其濁陰，攝其所需，排其所棄。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，均賴氣機(jī)升降出入而相互聯(lián)系，維持正常的生理功能與新陳代謝。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！保?］《素問·六微旨大論》說：“死生之機(jī)，升降而已”，氣機(jī)升降的基本內(nèi)容是陰升陽(yáng)降、陰出陽(yáng)入，并以中土為樞軸，火、金、水、木為輪周的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)［2］。人體是一個(gè)整體，五臟六腑的氣機(jī)是相互協(xié)調(diào)的統(tǒng)一。因于各臟腑的生理特性不同，其氣機(jī)升降表現(xiàn)亦不一樣，如肺氣以宣發(fā)和肅降為主，肝氣則以條達(dá)升發(fā)為要，心以主血脈通暢為順，腎以藏精泄?jié)釣橛茫⑽讣{運(yùn)相依以升清與降濁等。但彼此非單獨(dú)運(yùn)作而是協(xié)調(diào)相因依存著。臟腑之氣的升降出入貫穿于人體生命活動(dòng)的全過程。若升降相離、出入停廢、陰陽(yáng)離決，則精氣乃絕，生機(jī)化滅。故《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！?/p>

2　臟腑氣機(jī)升降出入與魄門關(guān)系

五臟以升降為主，六腑以出入為用。居上者以降為順，在下者以升為和。心、肺居上焦，主降；脾胃居中焦，主斡旋；肝、腎體處下焦，主升。人體臟腑的運(yùn)動(dòng)規(guī)律是，肺主宣降，肝主疏泄，脾主升清，胃主通降，腎主封藏，心腎相交，肝升肺降等?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！贝司涓爬似情T與五臟之間的密切關(guān)系，而此關(guān)系主要是通過臟腑氣機(jī)升降出入來行使啟閉魄門功能。五臟主司魄門的啟閉，依賴心神的主宰和腎氣的開闔，肝氣的疏泄和肺氣的宣發(fā)肅降，脾胃的升降以及大腸的傳導(dǎo)功能調(diào)控魄門的啟閉?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》說：“五臟不平，六腑閉塞之所生也”，魄門不僅主司通便，更是全身臟腑調(diào)控氣機(jī)的要沖。

2.1肺與大腸氣機(jī)升降《醫(yī)經(jīng)精義》：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗分^：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”《靈樞·終始》云：“病在上者下取之，病在下者高取之。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人與天地都是由氣化生的，是陰陽(yáng)之氣的升降相因，高下相召，彼此感應(yīng)的結(jié)果。喻昌《醫(yī)門法律》說：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利?！蓖趺嫌⒄J(rèn)為，肺受病則“一身之氣皆失其順降之機(jī)”。［3］大腸為六腑之一，以降為順，以通為用，然大腸氣機(jī)之升，仍須借助于肺臟的肅降之力，方能保持其“虛實(shí)”更作，通利下行的狀態(tài)［4］。葉天士宗丹溪經(jīng)驗(yàn)“肺之金氣不納降，則大腸經(jīng)氣不升提。肺氣下降，則大腸傳導(dǎo)有力”，提出“提壺揭蓋”法。

2.2脾胃升降與魄門脾升胃降是人體氣機(jī)升降的樞紐。言臟腑氣機(jī)，總不離脾胃，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“脾宜升則健，胃宜降則和”［5］。黃元御在《四圣心源》中詳述了五臟之氣機(jī)升降，并明確指出脾胃樞軸之幹旋，在人身氣機(jī)的升降作用起主導(dǎo)地位。若脾胃失健，則清氣不升，濁陰不降，水谷精微不能敷布，糟粕不能下行，大腸傳化失常則便秘。彭子益《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》：“胃為諸經(jīng)降之門?！标?yáng)明胃經(jīng)是周身上下最大的降機(jī)，通過降胃濁，把五臟濁陰往下速降。治宜升健脾和降胃濁，使氣血化源有序，津液得生，血運(yùn)得旺，則腸道澀滯自可緩解，便秘得治。

2.3肝肺氣機(jī)升降與魄門肝肺是臟腑氣機(jī)陰陽(yáng)升降之道路?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右。”肝居下焦，從左而升，肺居上焦，從右而降?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》：“左主升而右主降。”左右為陰陽(yáng)上下之道路，是升降的周轉(zhuǎn)，肝升肺降，如此運(yùn)行，可使氣機(jī)調(diào)暢，氣血流行，而臟腑安和。肝主疏泄，《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》曰：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝為主?！备沃幯蛔?，或肝氣郁滯不舒，疏泄失常，易致便秘。肺與大腸相表里，肺失肅降，則大腸傳導(dǎo)失常。肺氣以肅降為順，肝氣以升發(fā)為宜。肺氣充沛，肅降正常，有利于肝氣升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)正常，有利于肺氣肅降。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，則有利于全身氣機(jī)的舒展。

2.4心腎氣機(jī)與魄門心腎相交是臟腑氣機(jī)陰陽(yáng)升降的根本。心火下蟄于腎，以資腎陽(yáng)，共同溫煦腎陰，使腎水不寒，腎水上奉于心，以資心陰，共同濡養(yǎng)心陽(yáng)，使心陽(yáng)不亢，心腎水火相須。心腎以三焦為通路，上下相交，水火既濟(jì)，是為升降出入之根本［6］?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者……神明出焉，主不明則十二官危，使道閉塞不通?！薄峨s病源流犀濁》：“大便秘結(jié)，腎病也?！薄毒霸廊珪氛f：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰。所以便之開閉，皆腎臟之所主?！贝蟊愕膫鲗?dǎo)與腎臟的氣化功能相關(guān)，有“腎主二便”之說。

3　魄門為五臟使

《素問·五藏別論》曰：“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”，揭示了大腸的生理與臟腑之間的密切關(guān)系［7］。也如張琦［8］論述“大腸的傳導(dǎo)糟粕，其氣機(jī)開合啟閉依賴五臟的功能”?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君子之官，神明出焉……使道閉塞不通”，便秘多伴有心理障礙及便意遲慢，皆屬于心不主神明表現(xiàn)。葉天士宗丹溪經(jīng)驗(yàn)提出“提壺揭蓋”法，認(rèn)為肺之金氣不納降，則大腸經(jīng)氣不升提。肺氣下降，則大腸傳導(dǎo)有力。脾胃為氣機(jī)升降的中樞，脾宜升，胃宜降。胃濁氣不降則脾清氣不升，降胃有助于升脾，兩者失調(diào)將影響水谷及糟粕運(yùn)化。張景岳宗經(jīng)典也同樣認(rèn)為，“腎開竅于前后二陰，大便的開閉，腎臟使然”［9］。肝主疏泄，主調(diào)節(jié)人體情志，若情志不暢，大腸氣機(jī)不順，糟粕排泄不利，則大便秘結(jié)。

4　辨證組方

4.1調(diào)理氣機(jī)從升降浮沉中醫(yī)整體觀出發(fā)，氣機(jī)的調(diào)和關(guān)鍵在于升肝降肺，調(diào)暢全身氣機(jī)之主；升脾降胃，氣機(jī)之樞；升腸降胃，腸腑和順之通。調(diào)和氣機(jī)辨證選用枳殼、姜半夏、薤白、烏藥、檳榔、木香、升麻、紫菀、苦杏仁、厚樸、枇杷葉、葛根、合歡皮、郁金、柴胡、菊花等。

4.2氣血同治考慮到胃腸的病機(jī)特點(diǎn)，臨證時(shí)重用氣藥，用烏藥、檳榔、紫蘇梗、木香、枳殼、陳皮等理氣之品，以調(diào)胃腸之氣機(jī)。同時(shí)，大腸腑病，氣滯易生血瘀，氣虛血虧，則腸燥津虧，故患者兼見血瘀、血虛，津虧象。又多用血藥，如用當(dāng)歸、川芎、郁金、赤芍、白芍等，氣行則血行，血足則氣旺，通則不壅滯。

5　藥性升降浮沉與腸腑濁陰之降

升降沉浮是中藥的基本性能之一，也是辨證用藥的重要法則。升與降、浮與沉，是兩類相對(duì)的藥物趨向性能的概括。對(duì)于升降沉浮性能旳認(rèn)識(shí)，主要與藥材的四氣五味、藥物質(zhì)地及配伍密切相關(guān)。中藥升降浮沉也是中醫(yī)理論體系中升降出入學(xué)說在藥學(xué)領(lǐng)域中的具體體現(xiàn)。由于大腸傳導(dǎo)失常因臟腑氣機(jī)升降出入失調(diào)引起，所以能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)紊亂，改善或消除這些病證的藥物也就相應(yīng)地具有了升降浮沉的作用趨向。在復(fù)雜證情中，應(yīng)抓住體現(xiàn)疾病本質(zhì)的主證，詳審升降之機(jī)，巧妙應(yīng)用藥物升降浮沉之性，以升制降，以降制升，以浮制沉，以沉制浮。

升大腸經(jīng)氣，陽(yáng)明大腸經(jīng)主升，陽(yáng)明氣機(jī)順暢，有助胃經(jīng)的通降。用葛根為君，葛根，性涼，味甘、辛。藥性升發(fā)，升舉陽(yáng)氣，鼓舞機(jī)體正氣上升，津液布行。降胃氣，重用姜半夏，半夏味辛，性溫，有毒。凡味辛之至者，皆稟秋金收降之性，故力能下達(dá)為降胃安沖之主藥。張錫純說：“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時(shí)時(shí)借其下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便”［10］。降肺治療時(shí)可用桔梗、苦杏仁等開提肺氣之品，觀葉天士《臨證指南醫(yī)案》治腸痹，多用苦杏仁、枇杷葉、紫蘇子、瓜蔞仁、紫蘇葉、竹茹、紫菀等入肺降氣之品，此“腑病治臟、下病治上”之法，“但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣”。紫菀性味辛甘苦溫，主歸肺經(jīng)，功能潤(rùn)肺化痰下氣行便。百合，《本草經(jīng)綱目》記載百合利大小便，既有養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功，又有調(diào)氣降肺之能。桔梗性味苦辛平，主入肺經(jīng)，功能宣開肺氣而助通便。桔梗、枇杷葉等宣降肺氣之品，有利津液輸布，大腸傳導(dǎo)?？嘈尤市晕犊辔兀魅敕谓?jīng)，功能宣降肺氣，且富含油脂，又能潤(rùn)肺通便，為習(xí)慣性便秘通用良藥。枇杷葉性味苦微寒，主入肺、胃經(jīng)，功能降逆清肺。條達(dá)肝氣之柴胡，性味苦辛微寒，主入脾、肝、膽經(jīng)，功能疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣。朱良春認(rèn)為：“柴胡能升能降”，用于氣秘、中氣下陷之便秘。

理中焦氣機(jī)，枳實(shí)、枳殼性味苦辛酸微寒，主入脾、胃經(jīng)，功能破氣消積、化痰除痞，常用于積滯內(nèi)停之便秘。體質(zhì)壯實(shí)者用枳實(shí)，否則用枳殼。薤白性味辛苦溫，入肺、胃、大腸經(jīng)，功能通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，常用治胃腸氣滯，瀉痢后重。橘皮性味辛苦溫，入脾肺經(jīng)，功能理氣化痰、調(diào)中快膈。《神農(nóng)本草經(jīng)》 《本草綱目》都認(rèn)為本品能通大便。由于能入胃、大腸經(jīng)，且性質(zhì)滑利，可用于氣滯之便秘。調(diào)和氣血，善用當(dāng)歸，偏走大腸血分；體潤(rùn)滑降，質(zhì)潤(rùn)多脂，養(yǎng)血潤(rùn)燥，滑腸通便。檳榔偏入大腸氣分。檳榔辛、苦、溫，歸胃、大腸經(jīng)，辛散苦泄，既能行氣消積以導(dǎo)滯，又能緩瀉而通便。二藥相配，一氣一血，氣血雙調(diào)。在行氣導(dǎo)滯時(shí)，不忘補(bǔ)氣，補(bǔ)氣用黨參、太子參。可謂相得益彰，補(bǔ)而不滯，破而不耗。

臨床上頑固性便秘老年患者頗多，年老氣血虧虛，因氣血不旺，陽(yáng)氣不通，陰寒不散，故便秘難除。又疊加瀉藥依賴的患者要重點(diǎn)考慮陽(yáng)虛根本病機(jī)，在通時(shí)不忘補(bǔ)益氣、血、陰、陽(yáng)。氣虛：黨參、白術(shù)，太子參；陽(yáng)虛：附子、鎖陽(yáng)；血虛：當(dāng)歸、胡麻仁；腎虛：桑葚、黃精、肉蓯蓉、何首烏；陰虛：生地黃、玄參、麥冬。

6　病案舉例

劉某，女，70歲，2012年5月5日初診。便秘逐漸加重30余年，大便呈羊屎狀，無明顯便意，肛門梗阻感明顯，肛門墜脹，便后不凈，排便費(fèi)力怒責(zé)，每次需開塞露通便，有手助排便史，伴噯氣，腹脹，口干，納差，乏力，抑郁。自訴一年中很少有自主排便。曾嘗試過偏方、食療、運(yùn)動(dòng)、通便茶等，用后可緩解，一段時(shí)間后又恢復(fù)原狀。也曾口服過蜂蜜、麻仁丸、補(bǔ)中益氣丸，也無效。舌淡苔白，脈儒軟。輔助檢查：排糞造影示直腸陰道前突Ⅲ度。指診：肛管直腸前壁向陰道前突3.0 cm。診斷：便秘，直腸前突。辨證：氣血虧虛，大腸氣機(jī)失調(diào)。處方：白術(shù)70g，葛根40g，姜半夏、檳榔、當(dāng)歸各30g，紫菀、枇杷葉、苦杏仁、枳殼、郁金、生地黃、百合各15g，姜厚樸、玄參各10g。7劑，水煎服。2周后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，排便明顯順暢。多次門診復(fù)診，大便暢，繼服2月鞏固療效，后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者年老體虛，肺脾氣虛清陽(yáng)不升，出現(xiàn)乏力，肛門墜脹。加之瀉藥損害脾胃，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化無力，血虛則無以潤(rùn)腸，大便干結(jié)；脾不升清，胃不降濁。脾清陽(yáng)不能生發(fā)，影響胃的通降腐熟水谷，故噯氣，濁陰不降故腹脹；長(zhǎng)期便秘抑郁，不樂，亦影響肝氣升發(fā)；舌淡苔白，脈儒軟皆為氣血虧虛之象。故本病病機(jī)辨證為氣血虧虛夾大腸氣機(jī)失調(diào)。方中重用白術(shù)健脾升陽(yáng)，半夏為臣降陽(yáng)明胃經(jīng)。升脾降胃為復(fù)氣機(jī)之樞紐；肺之金氣不納降，則大腸經(jīng)氣不升提。肺氣下降，則大腸傳導(dǎo)有力。故葛根升提大腸經(jīng)氣，紫菀、枇杷葉、苦杏仁降肺。生地黃、玄參、枳殼、檳榔、當(dāng)歸氣血雙調(diào)，氣行則血行，血足則氣旺，通則不壅滯。百合、合歡皮、郁金條達(dá)肝氣。

《素問·五臟別論》：“五臟者，藏精氣而不泄”“滿而不能實(shí)”；“六腑者，傳化物而不藏”“實(shí)而不能滿”。五臟的氣以升降為主，然亦依賴六腑精微的入和其本身糟粕出之正常；六腑以出入為用，亦有賴于氣機(jī)升降之正常。升降出入，緊密聯(lián)系相互為用。戴云：“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣。”五臟氣機(jī)不利，則影響魄門的啟閉。故魄門的病變，常從調(diào)整五臟的氣機(jī)升降出入入手。魄門又能為五臟排泄糟粕，使其保持“滿而不能實(shí)”的特性，從而令臟氣調(diào)暢安順，不至雍塞為患。在臨床辨治疾病的過程中，將氣機(jī)升降出入辨證與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合起來，以升降出人理論指導(dǎo)方劑的運(yùn)用，從而提高療效。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）09-0244-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.112

2015-01-11

張朝斌（1972-），男，副主任醫(yī)生，研究方向：肛腸外科疾病。

魏志軍，E-mail：szzygczywyh@163.com。