孫杰，張旭輝，曹鵬鵬　　指導(dǎo)：劉東漢

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

劉東漢教授辨治慢性阻塞性肺疾病急性加重經(jīng)驗(yàn)介紹

孫杰1，2，張旭輝2，曹鵬鵬1指導(dǎo)：劉東漢

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

介紹劉東漢教授、主任醫(yī)師治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床療效。劉教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床表現(xiàn)可以簡(jiǎn)單地歸納為“咳、痰、喘、腫、瘀”幾個(gè)方面。早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯、水飲錯(cuò)雜為患。故從其病理因素痰、瘀、飲論治為首要。治痰不忘活血化飲，治瘀不忘祛痰利水，治飲不忘化痰活血，治痰、治瘀、治飲三者兼顧，有所側(cè)重；緩解期當(dāng)補(bǔ)虛扶正為主，分清臟腑虛損之病位，補(bǔ)肺、健脾、溫腎靈活應(yīng)用。

慢性阻塞性肺疾?。患毙约又?；病因病機(jī)；辨證論治

劉東漢教授、主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，國家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，學(xué)驗(yàn)俱豐。劉教授根據(jù)慢性阻塞性肺疾病急性加重的病因病機(jī)，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治療慢性阻塞性肺疾病急性加重，對(duì)縮短病程，改善預(yù)后療效確切。筆者作為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨劉教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨治慢性阻塞性肺疾病急性加重經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

劉教授認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床表現(xiàn)可以簡(jiǎn)單地歸納為“咳、痰、喘、腫、瘀”幾個(gè)方面。早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯、水飲錯(cuò)雜為患。故從其病理因素痰、瘀、飲論治為首要。提出“抓主癥，辨病性；祛痰飲，兼活血；肺脾腎，須兼顧”的治療觀點(diǎn)，根據(jù)慢性阻塞性肺疾病急性加重本虛標(biāo)實(shí)偏于邪實(shí)的病性特點(diǎn)，治療重在祛邪，須分清痰濁、水飲、血瘀的偏盛，兼以扶正。

1　治痰

咳痰是慢性阻塞性肺疾病最為常見的臨床表現(xiàn)之一。劉教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病患者肺、脾、腎三臟虛損為痰的生成提供了發(fā)病基礎(chǔ)。肺為水之上源，主通調(diào)水道，感邪可使肺失宣降，通調(diào)水道的功能失司，水液不行，停聚為痰。脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水液不能布散而停滯為痰濁，痰濁上乘，蘊(yùn)貯于肺臟；久病腎虛，腎陽虛弱，不能溫化水濕，聚成痰濁。清·陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》指出：“痰之本，水也，源于腎；痰之功，濕也，主于脾；痰之行，氣也，貯于肺?！碧崾玖颂档漠a(chǎn)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。外感六淫或內(nèi)傷七情，皆可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，津液輸布障礙，聚而成痰，或邪熱傷津煉液為痰。痰飲伏肺，外邪引動(dòng)伏痰導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病反復(fù)急性發(fā)作，纏綿難愈。由于患者體質(zhì)不同，感邪寒熱屬性不同，臨床證候有寒熱差異。若感受寒邪，或素體陽虛，痰從寒化，則為寒痰伏肺；感受熱邪，或素體陽盛，痰從熱化，則為痰熱郁肺；另有肥胖之人，素體多痰濕，平素雖未受邪，亦可見咳嗽痰多而寒熱屬性不明顯，則為痰濕壅肺。故慢性阻塞性肺疾病急性加重應(yīng)以祛邪治痰為要?jiǎng)?wù)，兼以扶正調(diào)臟腑。分治如下。

1.1寒痰伏肺多由受寒或恣意飲冷，致飲邪留伏；或素體陽虛，飲從寒化，留伏于肺；始則咳逆，久則致喘，因遷延反復(fù)，肺氣日損，陽氣耗傷日甚，水津不歸正化，轉(zhuǎn)為痰飲。以咳喘不能平臥，痰多白沫，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重。舌苔白滑或白膩，脈弦緊為主癥。治宜溫肺化飲，宣肺散寒，兼以健脾補(bǔ)腎溫陽。劉教授用方對(duì)兼有風(fēng)寒表證者選用小青龍湯加味；表證不顯者用苓甘五味姜辛湯加味；用藥常加肉桂溫陽，以取“少火生氣”之意。劉教授認(rèn)為附子之類大辛大熱耗散腎氣，對(duì)臟腑虛損尤其是陰虛及氣陰兩虛之人當(dāng)慎重使用。

1.2痰熱郁肺多因感受風(fēng)熱或痰郁化熱，痰熱壅肺，肺氣上逆所致，以咳逆、喘息聲粗、胸滿煩躁、痰黃或白、黏稠難咯，或伴身熱，有汗不多，口渴欲飲，便干，舌邊尖紅、苔黃，脈滑數(shù)為主癥，治宜清肺化痰，降逆平喘。對(duì)由于表寒不解，入里化熱的外有表寒里熱證，常用麻杏石甘湯加減化裁；表熱不甚，痰熱壅盛用桑白皮湯加減；痰色黃質(zhì)粘不易咳出者，加海浮石、瓜蔞、浙貝母、南星之類以增強(qiáng)清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功；若轉(zhuǎn)化為腸腑郁熱，兼見大便秘結(jié)者，可合承氣湯之類加減化裁。對(duì)于此類證型，劉教授認(rèn)為，由于熱盛容易傷及津液，除可見口干、便秘等癥外，尤其要注意痰液粘稠，阻塞氣道，變?yōu)樘得缮窀[之證，臨床當(dāng)盡早滌痰開竅，未病先防。

1.3痰濁壅肺多因肺虛脾弱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降，以咳嗽痰多、色白粘膩、短氣喘息、倦怠乏力、苔白膩、脈滑為主癥。此類證候，劉教授用藥以化痰降氣為主，兼以補(bǔ)肺健脾以達(dá)到培土生金之效。在二陳湯合三子養(yǎng)親湯基礎(chǔ)上，臨床以肺氣虛為主，表現(xiàn)為惡風(fēng)、易感冒者，常合用玉屏風(fēng)散加減；臨床以脾氣虛為主，表現(xiàn)為納呆、食少或見腹瀉者，常合用四君子湯加減。

對(duì)于肺實(shí)腎虛的“上實(shí)下虛”證，表現(xiàn)為咳嗽、痰多、氣急、胸悶及腰酸、下肢不溫，脈沉細(xì)或兼滑者，以紫蘇子降氣湯為基礎(chǔ)，上盛為主加葶藶子、桑白皮、桔梗、杏仁等瀉肺平喘，宣肺降氣；下虛為主加肉桂、桑寄生、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎溫陽。劉教授認(rèn)為，上盛是由于在下腎元虛衰，在中脾失轉(zhuǎn)輸，在上肺失通調(diào)宣肅，故在用藥中不僅要上下同治，也要兼顧中焦脾胃，臨床用藥時(shí)桂枝、茯苓、白術(shù)之類不可少，取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。

2　治瘀

因肺主氣，朝百脈，全身血液都要匯聚于肺，通過肺的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行氣體交換，然后輸布全身。故血的正常運(yùn)行需依賴肺氣的推動(dòng)和調(diào)節(jié)，肺之功能失調(diào)，必有礙于氣血運(yùn)行，氣血功能失常，也會(huì)導(dǎo)致肺的失用。劉教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病急性加重“瘀”的形成主要有以下幾方面：①氣虛致瘀：咳喘為慢性阻塞性肺疾病急性加重的常見癥狀之一，反復(fù)發(fā)作必致肺氣虧虛，氣為血之帥，肺氣虧虛無以助心行血，因而血液凝滯成瘀；②氣滯致瘀：慢性阻塞性肺疾病咳痰為主要癥狀，痰阻氣道，阻礙氣之升降出入，肺氣郁滯，心脈失暢而血郁為瘀；③痰瘀互阻：痰濁久留，津液停聚，瘀血內(nèi)停；④陽虛血瘀：病至后期，心陽虛衰，無力推動(dòng)血脈，則血行澀滯；⑤水瘀互結(jié)：病久水停濕阻，氣機(jī)不利，血行不暢，成為瘀血；⑥瘀血致瘀：瘀血在體內(nèi)停留日久，導(dǎo)致新的瘀血發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重由于缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血液粘稠，感染和低氧血癥可使紅細(xì)胞聚集性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損害，激活血液中的凝血因子，導(dǎo)致凝血物質(zhì)增加，引起全血粘滯性增高，形成高凝狀態(tài)，甚至并發(fā)血栓形成［1］?；颊叱霈F(xiàn)唇甲紫暗、發(fā)紺、瘀血甚至水腫等癥。故劉教授在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療中根據(jù)不同瘀血病機(jī)，給予補(bǔ)氣活血、行氣活血、溫陽活血、利水活血、祛瘀活血，在活血祛瘀方中常加用黃芪、丹參、川芎、桂枝、肉桂、桃仁、紅花、地龍、赤芍、澤蘭、莪術(shù)等。有些患者雖無明顯瘀血之象，劉教授也常加川芎、丹參、黃芪等補(bǔ)氣活血之品，所謂“氣行則血行”之意也。劉教授認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病發(fā)病，臟腑虛損為根本，宗氣即虛，推動(dòng)乏力，焉有不瘀之理也。

3　治飲

久病遷延，陽虛陰盛，氣不化津，痰從寒化為飲為水，飲留上焦，迫肺則咳逆上氣，凌心則心悸氣短；飲溢肌膚則水腫尿少；飲留中脘則納減嘔惡，脘腹脹滿；甚則水臌之類。劉教授認(rèn)為，此證根本為久病及腎，腎陽虛衰，陽虛水犯；血不利，則為水，所謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水”是也，故治宜溫陽利水化飲，兼以活血化瘀。常用真武湯合五苓散加活血化瘀之品加減化裁（見上），方中重用桂枝、茯苓（桂枝20～30 g，茯苓30～50 g）。劉教授認(rèn)為，水為陰邪，溫陽利水為其正治之法，但氣虛推動(dòng)乏力，也是導(dǎo)致水液停聚泛濫的重要因素，故常加黃芪，以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。對(duì)于氣喘煩悶、小便不利、水腫明顯、舌質(zhì)紫暗、舌底脈絡(luò)迂曲者，此為水瘀互結(jié)，肺氣上逆，可加葶藶子、椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺。

《證治要訣·停飲伏痰》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！眲⒔淌谡J(rèn)為，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，不僅僅治痰當(dāng)須理氣，瘀血水飲亦屬津液運(yùn)行失常，停聚或泛濫的表現(xiàn)，治療也須理氣；臨床用藥常加陳皮、半夏、木香、砂仁、青皮、枳殼、川芎等行氣之品；氣虛者補(bǔ)氣，亦屬理氣范疇，不可將理氣局限地理解為行氣。

慢性阻塞性肺疾病急性加重是本虛標(biāo)實(shí)以標(biāo)實(shí)為主的病證，治療以祛邪為主，兼以扶正。劉教授認(rèn)為，上述治療方法在臨床應(yīng)用時(shí)須結(jié)合患者具體證候，治痰不忘活血化飲，治瘀不忘祛痰利水，治飲不忘化痰活血，治痰、治瘀、治飲三者兼顧，有所側(cè)重；緩解期當(dāng)補(bǔ)虛扶正為主，分清臟腑虛損之病位，補(bǔ)肺、健脾、溫腎靈活應(yīng)用。

［1］蔡柏強(qiáng)，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1371.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）09-0012-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.006

2015-01-20

孫杰（1972-），男，醫(yī)學(xué)碩士，副教授，主任醫(yī)師，主要從事呼吸病臨床及教學(xué)工作。