周冬蘭

（淮安市急救中心，江蘇223001）

基于醫(yī)護(hù)模式院前醫(yī)療急救電子病歷的應(yīng)用體會

周冬蘭

（淮安市急救中心，江蘇223001）

院前醫(yī)療急救病歷是急、危重傷病員進(jìn)入醫(yī)院之前所得到的醫(yī)療救治過程的真實(shí)記錄，是急救工作的原始文件。由于院前醫(yī)療急救工作的特殊性，要求院前醫(yī)療病歷必須簡明扼要并客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。該中心2014年1月按照醫(yī)護(hù)急救模式對急救過程的醫(yī)療、護(hù)理進(jìn)行明確的分工協(xié)作，基于醫(yī)護(hù)急救模式運(yùn)行研發(fā)應(yīng)用急救電子病歷。將病歷中調(diào)度、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)及院前、途中、院內(nèi)的圖、文信息實(shí)時(shí)共享用于急救和雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力，增加了雙向轉(zhuǎn)診在患者、家屬及社會中的信譽(yù)。

病史記錄；急救醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)院管理；轉(zhuǎn)診和會診

院前醫(yī)療急救電子病歷是居民急救管理過程中規(guī)范、科學(xué)、電子化的記錄，是以患者為中心、以急救診療信息為主線、集成患者基本信息、關(guān)鍵診療信息等信息資源（文件記錄）的數(shù)據(jù)集。將急救病歷以計(jì)算機(jī)可處理的方式存儲、組織，形成信息資源庫，保證安全性，提供可訪問的接口，即為急救病歷基礎(chǔ)資源庫。

2010年原衛(wèi)生部出臺的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中指出，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全[1]。本中心自2014年1月啟用急救電子病歷系統(tǒng)，到11月已建立電子病歷10729份。本文結(jié)合本中心急救電子病歷的使用情況及對院前醫(yī)療急救電子病歷的創(chuàng)新和應(yīng)用體會進(jìn)行探討。

1 資料使用情況

本中心電子病歷輸入、貯存10 729份，其中急救患者8000多例；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院患者2 000多例，涵蓋幾乎臨床的所有病種；每月進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)：考勤時(shí)間、接警時(shí)間、出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間、患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間；患者信息、急救措施、疾病分類統(tǒng)計(jì)，并通過對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)后提高派車和急救診療的合理性，提高院前醫(yī)療急救質(zhì)量[2]。

2 院前醫(yī)療急救電子病歷的研發(fā)與應(yīng)用

2.1 急救電子病歷的格式與內(nèi)容 急救電子病歷采用模塊化設(shè)計(jì)，面向服務(wù)架構(gòu)（service-oriented architecture，SOA）研發(fā)，基于醫(yī)療急救業(yè)務(wù)的企業(yè)服務(wù)總線（enterprise service bus，ESB）技術(shù)，B/S（browser/server）加 C/S（client/server）架構(gòu)模式，由中興信息公司協(xié)助提供軟件研發(fā)。

急救電子病歷有急救醫(yī)療護(hù)理病歷和轉(zhuǎn)出院病歷2種形式，急救醫(yī)療管理病歷和轉(zhuǎn)出院病歷的區(qū)別在于轉(zhuǎn)出院病歷相對簡化，重點(diǎn)是基礎(chǔ)信息和患者病情摘要及相關(guān)處理等。急救電子病歷內(nèi)容包含完整的信息鏈：呼救信息、受理信息、病患基礎(chǔ)信息、車輛節(jié)點(diǎn)時(shí)間、病情摘要信息、病患體檢信息、輔助檢查信息、急救診治記錄、急救護(hù)理記錄、車輛行駛信息、醫(yī)療收費(fèi)信息、回訪信息及相關(guān)的音頻、視頻、圖像等。急救過程中的相關(guān)資料均可存儲在急救電子病歷中以供查閱。

2.2 急救電子病歷的應(yīng)用和特點(diǎn)

2.2.1 急救電子病歷的應(yīng)用路徑 急救中心調(diào)度員根據(jù)呼救信息合理派車，系統(tǒng)自動將受理信息發(fā)送至車載手持臺，生成急救病歷的基礎(chǔ)信息。隨車醫(yī)生將患者送往醫(yī)院的途中或者送達(dá)醫(yī)院之后，醫(yī)生、護(hù)士通過急救電子病歷的終端系統(tǒng)，選擇本次急救事件填寫患者的急救電子病歷（系統(tǒng)提供智能關(guān)聯(lián)），隨車醫(yī)護(hù)人員可以錄入補(bǔ)充患者的基礎(chǔ)信息，填寫救治信息、實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)保存急救車輛行駛信息等。該子系統(tǒng)支持添加多個(gè)患者的功能，如一次急救事件對應(yīng)多個(gè)患者，通過添加患者的功能操作，追加急救患者的電子病歷。

在填寫相關(guān)急救信息的過程中，系統(tǒng)會有許多智能提示，以及人性化的操作界面，更加便捷地指導(dǎo)隨車醫(yī)生護(hù)士填寫電子病歷。在相關(guān)信息填寫完成后，提交歸檔。急救電子病歷數(shù)據(jù)通過車載手持終端和急救指揮中心、收治醫(yī)院實(shí)時(shí)對接、共享患者信息，雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)不受時(shí)間、空間影響順利進(jìn)行。

2.2.2 急救電子病歷的特點(diǎn) （1）急救信息真實(shí)完整：與普通紙質(zhì)病歷相比，急救電子病歷具有時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確、救治過程清晰、電子資料完備、資料形式多樣的特點(diǎn)。急救電子病歷的內(nèi)容構(gòu)成了一個(gè)完整的急救信息鏈，是對急救過程最真實(shí)、最準(zhǔn)確、最完整的一個(gè)記錄。（2）信息查詢快捷方便：基于醫(yī)護(hù)急救模式的電子病歷和院前指揮調(diào)度系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)，急救電子病歷的查詢可通過時(shí)間、報(bào)警電話、患者姓名、任務(wù)流水號等多種方式進(jìn)行單項(xiàng)或組合式查詢，且查詢項(xiàng)目多、查詢數(shù)據(jù)精確，具有高度的智能化。只要有上網(wǎng)的設(shè)備，可隨地查閱病例資料。（3）統(tǒng)計(jì)功能強(qiáng)大完善：電子病歷系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)急救信息收集、整理和歸檔，根據(jù)工作需要提供各種急救信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如出車時(shí)間、處理每個(gè)患者的急救時(shí)間窗等，數(shù)據(jù)精確，用來提高和完善急救管理工作。（4）信息存儲海量穩(wěn)定：急救電子病歷都通過120指揮調(diào)度系統(tǒng)進(jìn)行存儲。120指揮調(diào)度系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)集成系統(tǒng)，該系統(tǒng)硬盤容量大、運(yùn)行速度快、穩(wěn)定性和可靠性極高，抗災(zāi)能力強(qiáng)。（5）具有痕跡管理模塊：我中心應(yīng)用的急救電子病歷和管理信息系統(tǒng)（management information system，MIS）一體化開發(fā)部署，具有痕跡管理的功能，符合原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改桁架、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息”，有利于提升電子病歷科學(xué)性和權(quán)威性。

2.3 急救電子病歷應(yīng)用中的問題與對策

2.3.1 輸入不及時(shí) 本中心的急救電子病歷上線初期由電腦錄入，僅在中心科室配備電腦，分站的醫(yī)生只有下班返回中心才能操作。易造成急救人員因工作忙碌、條件制約等因素延遲錄入電子病歷，甚至缺失。針對此問題，本中心增加投入，在中心站、分站安置電腦并安裝了車載手持終端，一線人員可根據(jù)現(xiàn)場需要即時(shí)輸入，方便急救醫(yī)生的工作[3]。

2.3.2 信息偏差、錄入不規(guī)范 由于某一環(huán)節(jié)失誤造成電子病歷出現(xiàn)信息偏差，如患者性別錄入錯(cuò)誤、名字錄入錯(cuò)誤、紙質(zhì)病歷和電子病歷不相符，無法保存病歷。因急救人員的疏誤，會出現(xiàn)用詞不規(guī)范、疾病歸類不清、疾病歸類錯(cuò)誤等問題，影響到電子病歷的質(zhì)量。經(jīng)過中心和醫(yī)院共同進(jìn)行各環(huán)節(jié)質(zhì)量考核，制訂電子病歷輸入和管理規(guī)范，明確管理職責(zé)。急救醫(yī)生24 h值班，病歷操作時(shí)限72 h，只要超過72 h，所有的數(shù)據(jù)將無法進(jìn)行修改[4]。同時(shí)，在系統(tǒng)中增加核對后“確認(rèn)”再“提交”程序，制訂相關(guān)閉合式選擇項(xiàng)，操作人員只需要使用下拉框進(jìn)行選擇即可，既節(jié)約了時(shí)間，又減少了誤操作，電子病歷操作程序更為規(guī)范。本中心和醫(yī)院共同進(jìn)行質(zhì)量考核，提高區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體病歷質(zhì)量[5-6]。

2.3.3 系統(tǒng)故障 因120指揮調(diào)度系統(tǒng)故障，導(dǎo)致電子病歷出現(xiàn)缺項(xiàng)或部分信息偏差，嚴(yán)重時(shí)不能輸入保存。設(shè)備安全、運(yùn)行安全和數(shù)據(jù)安全是關(guān)系電子病歷信息安全的3個(gè)主要方面，本中心進(jìn)行指揮調(diào)度系統(tǒng)升級改造后，系統(tǒng)故障消除，并建立了電子病歷災(zāi)害自動恢復(fù)功能。

3 體 會

3.1 院前醫(yī)療急救電子病歷應(yīng)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 信息技術(shù)以其快速及時(shí)的信息傳送能力和無邊界的網(wǎng)絡(luò)覆蓋程度及高效的數(shù)據(jù)處理能力、時(shí)空的無障礙傳遞，給院前醫(yī)療急救模式帶來了前所未有的革命性影響，自60年代電子病歷在美國誕生以來，國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用[7]，院內(nèi)電子病歷已相當(dāng)完善。而院前急救電子病歷卻沒有國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分急救中心都是根據(jù)自己的需要設(shè)計(jì)病歷，且原衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》中也沒有提及院前急救的病歷，因此院前醫(yī)療急救電子病歷也應(yīng)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 制訂國家、省級院前急救電子病歷通用模版便于急救系統(tǒng)綜合管理 急救電子病歷應(yīng)依據(jù)原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《江蘇省院前急救管理規(guī)范》中有關(guān)要求，積極探索適合院前醫(yī)療急救特點(diǎn)的集社會化、智能化、規(guī)范化、便捷化為一體的應(yīng)用模式。設(shè)計(jì)通用的操作簡便、科學(xué)實(shí)用的急救電子病歷模版，便于省、市衛(wèi)生行政部門進(jìn)行檢查考核。本中心自啟用急救電子病歷以來，對市區(qū)11個(gè)分站的業(yè)務(wù)考核更直觀量化，病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲于中心，便于全市急救管理[8-9]。各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和收治醫(yī)院通過途中病歷實(shí)時(shí)傳輸，提高了救治成功率，同時(shí)提升了患者和家屬對雙向轉(zhuǎn)診的滿意度。

3.3 院前醫(yī)療急救電子病歷接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺“十二五”期間，衛(wèi)生部對衛(wèi)生信息化建設(shè)明確了“3521”工程的建設(shè)規(guī)范，即建設(shè)國家級、省級和地市級三級衛(wèi)生信息平臺，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度、綜合管理5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)電子健康檔案和電子病歷2個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和1個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，積極推動區(qū)域衛(wèi)生化平臺建設(shè)[10]。院前急救的電子病歷系統(tǒng)將來的發(fā)展方向應(yīng)該向國家衛(wèi)生信息化建設(shè)路線規(guī)劃的方向發(fā)展，與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的居民電子健康檔案庫實(shí)時(shí)對接，使院前醫(yī)療和院內(nèi)醫(yī)療無縫銜接。

3.4 統(tǒng)計(jì)查詢功能需要進(jìn)一步完善 研發(fā)應(yīng)用院前醫(yī)療急救電子病歷系統(tǒng)的目的是提高工作效率和質(zhì)量。用數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行急救質(zhì)量控制、工作程序管理、指導(dǎo)科研建設(shè)。目前本中心急救電子病歷的統(tǒng)計(jì)功能應(yīng)用還不完善，如按病種、按年齡、按性別等綜合統(tǒng)計(jì)，實(shí)際工作中進(jìn)行科研數(shù)據(jù)查詢時(shí)不便捷，統(tǒng)計(jì)分析模塊需要升級改進(jìn)，方便醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)對科研數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索和收集，迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，減少人工收集和重新錄入課題數(shù)據(jù)的工作量、提高急救臨床科研水平[11]。

總之，本中心院前醫(yī)療急救電子病歷系統(tǒng)在調(diào)度人員、急救醫(yī)生、急救護(hù)士和急救站、急救途中、醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)急救病歷信息的交換和共享，為提高醫(yī)療質(zhì)量、改善健康護(hù)理、推進(jìn)患者康復(fù)和降低醫(yī)療費(fèi)用提供有效的途徑。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知[EB/OL]. 2010-03-04[2014-12-21].http：//www.gov.cn/zwgk/2010-03/04/content_ 1547432.htm.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.065

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1009-5519（2015）16-2557-03

2015-03-20）

周冬蘭（1971-），女，江蘇淮安人，副主任護(hù)師，主要從事院前醫(yī)療急救和管理工作；E-mail：546369682@qq.com。