十二指腸降部靜脈曲張破裂出血1例

韓冰*高鵬王慧

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院消化科消化內(nèi)鏡中心(200081)

病例：患者男性，53歲，以“黑便半天”于2013-09-25至上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院就診?；颊呷朐呵鞍胩爝M(jìn)食后出現(xiàn)中上腹悶脹不適，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后解柏油樣便3次，每次約200 g，不成形，伴頭暈、乏力，無(wú)其他特殊不適。既往有乙型肝炎肝硬化病史15年，未接受正規(guī)治療；高血壓病史6年，長(zhǎng)期口服替米沙坦，血壓控制在正常范圍內(nèi)；診斷肝硬化后已戒煙酒，否認(rèn)其他特殊病史。追問(wèn)病史，患者于2012-08-03首次發(fā)生消化道出血，次日于上海某三甲醫(yī)院行胃鏡檢查，提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。2012-08-07入住第一人民醫(yī)院分院消化科，結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查示全結(jié)腸和小腸均未見(jiàn)明顯異常；上腹部增強(qiáng)CT檢查提示肝硬化，脾大，腹水，胃底、右腎周、脾靜脈曲張，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，考慮硬化結(jié)節(jié)可能。予內(nèi)科保守治療，好轉(zhuǎn)后出院。

入院查體：神志清，慢性病面容，鞏膜輕度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，腹部平軟，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，心肺聽(tīng)診均無(wú)明顯異常。急診血常規(guī)：白細(xì)胞7.52×109/L，中性粒細(xì)胞80.4%，紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板72×109/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.2 s；肝功能：總膽紅素64 μmol/L，血氨80 μmol/L，ALT、AST均在正常范圍內(nèi)。予禁食、抑酸、降低門靜脈壓力等治療。入院7 h后間斷解鮮血便，無(wú)嘔血，胃鏡檢查見(jiàn)十二指腸降部數(shù)條曲張靜脈呈蛇樣迂曲隆起，表面呈紫色，局部表面見(jiàn)糜爛潰瘍?cè)睿c腔 內(nèi)可見(jiàn)新鮮血液(圖1)?；颊叱鲅看螅傆?jì)已超過(guò)2 500 mL，出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，內(nèi)科保守治療無(wú)效，與家屬溝通后轉(zhuǎn)入外科行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肝臟結(jié)節(jié)樣改變，胃底賁門未見(jiàn)明顯曲張靜脈，十二指腸降段周圍見(jiàn)大量曲張靜脈包繞，直徑最大1.5 cm，予逐步游離曲張靜脈團(tuán)并切除。術(shù)中患者并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，腹腔以及創(chuàng)口大量滲血，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

討論：異位靜脈曲張(ectopic varices)是指食管胃底以外部位的門體循環(huán)靜脈側(cè)支形成，檢出率因檢查方式、患者人群、門靜脈高壓病因不同而異[1]，發(fā)生部位包括十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、胃、腸道造瘺口等，亦可發(fā)生于腹腔其他部位，如腹膜后、腹壁、膽道、陰道、膀胱等，可單獨(dú)存在或伴有其他部位靜脈曲張。門靜脈高壓所致的十二指腸靜脈曲張，曲張靜脈通常位于黏膜下層，因此內(nèi)鏡下檢出率極低，僅為0.4%，主要病因包括肝硬化、特發(fā)性門靜脈高壓、肝外門靜脈高壓、手術(shù)創(chuàng)傷史等，發(fā)生部位以十二指腸球部最為常見(jiàn)，其次為降部[2-3]，常與食管胃底靜脈曲張伴發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，異位靜脈曲張破裂出血在所有靜脈曲張破裂出血中僅占1%~5%[1]，但十二指腸曲張靜脈一旦發(fā)生破裂出血，因出血量大且難以鑒別出血部位，死亡率可達(dá)40%[4]。

目前十二指腸靜脈曲張的治療方法主要包括單純曲張靜脈結(jié)扎、十二指腸切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)、門體靜脈分流術(shù)，內(nèi)鏡下硬化劑/組織黏合劑注射、血管栓塞術(shù)等。文獻(xiàn)報(bào)道中急診外科曲張靜脈結(jié)扎切除術(shù)、內(nèi) 鏡下組織黏合劑注射、球囊閉塞逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)等是治療十二指腸靜脈曲張、控制急性曲張靜脈破裂出血的有效方法[3,5-6]，但多為個(gè)案報(bào)道。由于患者多合并肝硬化等基礎(chǔ)疾病，存在凝血功能異常，加之十二指腸解剖結(jié)構(gòu)和位置特殊，曲張靜脈分流量大、流速快、腸壁菲薄，上述治療方法的應(yīng)用均受到一定限制，并可能出現(xiàn)再出血、術(shù)后肝性腦病、十二指腸穿孔、異位栓塞等情況，目前尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)能明確某種治療方法對(duì)十二指腸曲張靜脈破裂出血最為有效。

A、B：曲張靜脈局部表面見(jiàn)糜爛潰瘍?cè)睿?C：腸腔內(nèi)見(jiàn)新鮮血液

圖12013-09-26胃鏡檢查見(jiàn)十二指腸降部靜脈曲張

本例患者有長(zhǎng)期肝硬化病史，存在門靜脈高壓，本次入院前一年首次發(fā)生消化道出血時(shí)，胃鏡、結(jié)腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查均未見(jiàn)明顯消化道靜脈曲張存在， 但上腹部增強(qiáng)CT檢查提示胃底、右腎周、脾靜脈曲張。本次因再次出現(xiàn)消化道出血癥狀入院后，胃鏡檢查見(jiàn)十二指腸降部曲張靜脈，表面見(jiàn)糜爛潰瘍?cè)?，腸腔內(nèi)見(jiàn)新鮮血液。考慮到不同醫(yī)院、不同科室(內(nèi)鏡和影像學(xué))、不同醫(yī)師同時(shí)對(duì)同一部位病變漏診的概率非常之低，且本例患者本次入院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降部靜脈曲張后，再次調(diào)閱其一年前的膠囊內(nèi)鏡影像資料，亦未見(jiàn)十二指腸異常表現(xiàn)，因此可以認(rèn)為此次檢出的十二指腸靜脈曲張是在近一年內(nèi)迅速發(fā)展起來(lái)的。文獻(xiàn)報(bào)道中肝硬化合并孤立性十二指腸靜脈曲張破裂出血并不多見(jiàn)[3]，病程一年內(nèi)出血者更為罕見(jiàn)，需考慮是否合并其他加大側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、加速分流的因素，如肝外門靜脈閉塞等，然而本例患者因病情進(jìn)展迅速而未能及時(shí)行相關(guān)影像學(xué)檢查以明確這一推測(cè)，最終因術(shù)中并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血而加重原有病情，導(dǎo)致死亡。

對(duì)本例十二指腸降部靜脈曲張破裂出血患者的診治體會(huì)為：首先，對(duì)于肝硬化門靜脈高壓患者，尤其是合并消化道出血者，如在常規(guī)部位(食管、胃底)未發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，需高度警惕異位靜脈曲張的存在，須進(jìn)鏡至十二指腸降部仔細(xì)觀察腸腔黏膜有無(wú)異常，必要時(shí)可行膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查以明確有無(wú)消化道其他部位靜脈曲張；其次，對(duì)于肝硬化門靜脈高壓患者，有必要行門靜脈系統(tǒng)影像學(xué)檢查如彩色多普勒超聲檢查、多層螺旋CT或磁共振門靜脈成像術(shù)等，以全面了解和評(píng)估多種門體靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放狀態(tài)、門靜脈血栓等情況；此外，對(duì)于明確存在十二指腸靜脈曲張的患者，病情穩(wěn)定時(shí)以一級(jí)預(yù)防為主，積極治療原發(fā)疾病，如服用非選擇性β受體阻滯劑、行肝移植術(shù)等以降低門靜脈壓力，在急性出血的情況下，則應(yīng)根據(jù)曲張靜脈部位以及患者具體情況，考慮選擇內(nèi)鏡治療、血管介入治療還是外科手術(shù)為首選治療方法。

參考文獻(xiàn)

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(2014-11-20收稿；2014-11-28修回)

*Email: sh_hanbing@sina.com

關(guān)鍵詞異位靜脈曲張；十二指腸靜脈曲張；門靜脈高壓；胃腸出血；診斷

Variceal Bleeding of Descending Duodenum: A Case ReportHANBing,GAOPeng,WANGHui.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,DigestiveEndoscopyCenter,BranchofShanghaiFirstPeople’sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai(200081)

Key wordsEctopic Varices;Duodenal Varices;Portal Hypertension;Gastrointestinal Hemorrhage;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.06.012