李立平，段紅艷，劉衛(wèi)靜，馬 玥

（玉田縣醫(yī)院護(hù)理部，河北唐山064100）

呼吸內(nèi)科的護(hù)理風(fēng)險與對策

李立平，段紅艷，劉衛(wèi)靜，馬 玥

（玉田縣醫(yī)院護(hù)理部，河北唐山064100）

該文為了探討呼吸內(nèi)科護(hù)理安全面臨的風(fēng)險與相應(yīng)的對策，總結(jié)并分析了該院呼吸內(nèi)科多年來在護(hù)理工作中遇到的多種安全風(fēng)險事件，并根據(jù)該院既往的處理對策及干預(yù)措施，結(jié)合目前新型的護(hù)理理念，提出相應(yīng)的護(hù)理對策。該文闡述了呼吸內(nèi)科的護(hù)理工作中存在人員風(fēng)險、管理風(fēng)險、操作風(fēng)險和意外風(fēng)險等多種風(fēng)險事件，護(hù)理管理者和實(shí)踐者可通過提高自身素質(zhì)、落實(shí)安全制度、轉(zhuǎn)變工作模式和加強(qiáng)護(hù)理溝通進(jìn)行有效應(yīng)對和干預(yù)，從而達(dá)到保證護(hù)理安全和保障患者權(quán)益的要求。

護(hù)理工作；醫(yī)院管理；護(hù)理風(fēng)險；呼吸內(nèi)科

護(hù)理安全被公認(rèn)為是護(hù)理質(zhì)量的生命線，從其定義——“在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡”可以看出，護(hù)理安全對于患者的安全是至關(guān)重要的[1]。護(hù)理安全是日常護(hù)理管理工作中必須常抓不懈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，全民衛(wèi)生意識的不斷提高，各級各部門對醫(yī)療工作的不斷重視，患者的護(hù)理安全日益成為業(yè)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)，同時，護(hù)理風(fēng)險隨之增加。如何有效控制護(hù)理風(fēng)險，確保護(hù)理安全，成為護(hù)理管理者面臨的難題。2010～2012年，本院呼吸內(nèi)科針對既往護(hù)理工作中的一些潛在風(fēng)險制訂了一系列對策，努力加強(qiáng)安全管理和風(fēng)險教育，有效地降低了護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生率，取得了一定效果，現(xiàn)分析如下。

1 護(hù)理風(fēng)險分析

1.1 人員風(fēng)險 人的因素是護(hù)理工作的首要因素。本院為一所二級甲等綜合醫(yī)院，目前護(hù)士的學(xué)歷層次參差不齊，有一部分為中專學(xué)歷，一部分為大專學(xué)歷，少部分為本科，雖較以往有所提高，但日常工作中表現(xiàn)出的綜合能力并不完全令人滿意。有些護(hù)理人員缺乏足夠的風(fēng)險意識，未能夠及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)見潛在安全隱患，對工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守的“三查七對”制度認(rèn)識不夠。如發(fā)現(xiàn)患者擅自離開病區(qū)，未及時進(jìn)行找尋，一旦個別患者因久病厭世而自殺，其后果的嚴(yán)重性不言而喻[2]。少數(shù)人員工作中缺乏高度的責(zé)任心，觀察病情和考慮問題浮于表面，對臨床癥狀和體征等意義了解不深入，因此不能及時發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展；對于較為復(fù)雜的病情或合并多種疾病的情況重視不足，粗心大意，容易延誤重要的處理；基本功不夠扎實(shí)，急救技能掌握不足，直接影響了搶救效果；責(zé)任制度落實(shí)不嚴(yán)格和操作流程執(zhí)行不規(guī)范，容易造成護(hù)理差錯，激發(fā)護(hù)患矛盾；本科護(hù)理人力資源相對缺乏，加之患者護(hù)理需求增多，人均工作負(fù)荷過重，造成工作狀態(tài)差、注意力不集中、易出差錯。

1.2 管理風(fēng)險 管理因素是眾多護(hù)理風(fēng)險的源頭。以往的護(hù)理質(zhì)量管理體系尚不完善，日常工作的成效評價主觀甚至無法評價，很難提高；護(hù)理管理的監(jiān)控手段主要是專項(xiàng)考核，未深入工作中系統(tǒng)地評價護(hù)理風(fēng)險的綜合體系，各環(huán)節(jié)質(zhì)量無法完全監(jiān)控，造成許多人只會應(yīng)試，不會工作；缺乏細(xì)節(jié)的護(hù)理管理理念，有些應(yīng)急預(yù)案和細(xì)節(jié)性的工作落實(shí)不到位，疏于檢查，因此常常無法達(dá)到預(yù)期效果；護(hù)理核心制度在執(zhí)行上打折扣的現(xiàn)象多，不少制度有規(guī)定無落實(shí)，這是造成護(hù)理缺陷較高和損失較大的風(fēng)險；管理制度不完善及工作流程不規(guī)范往往容易導(dǎo)致護(hù)理工作上的疏漏[3]。如有的護(hù)士就依靠學(xué)生完成任務(wù)，由于學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，溝通解釋不到位，觀察能力不夠，患者的心理變化沒有及時發(fā)現(xiàn)，極易發(fā)生患者割腕自殺意外[4]。

1.3 操作風(fēng)險 呼吸內(nèi)科的?？撇僮鬏^多，內(nèi)容較復(fù)雜，特別是涉及許多儀器及參數(shù)，稍有操作不當(dāng)可引發(fā)嚴(yán)重的不良后果。例如，在氧療時要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和吸氧時間，高于或低于規(guī)定參數(shù)將導(dǎo)致氧中毒或缺氧；個別患者對氧療的依從性較差，往往因?yàn)椴贿m或疏忽而自行停止治療，無法達(dá)到預(yù)期的治療效果；慢性阻塞性肺疾病的患者通常采用持續(xù)低流量吸氧治療，若吸氧濃度過高反而會造成二氧化碳潴留，引發(fā)或加重呼吸衰竭，甚至危及生命；在霧化吸入治療后沒能幫助或指導(dǎo)患者翻身、拍背，促進(jìn)排痰；對于長期臥床的患者未進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡或下肢靜脈血栓[2]。另外，呼吸內(nèi)科絕大多數(shù)患者均需行吸痰治療，若處置前對患者病情評估不足，常發(fā)生吸痰時間和吸痰間隔的處理不當(dāng)，可加重患者的病情[5]。手衛(wèi)生執(zhí)行力度不夠，護(hù)士操作前進(jìn)行了洗手，但操作后沒有洗手的情況較多。這也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的因素之一。

1.4 意外風(fēng)險 呼吸內(nèi)科的患者多患有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，若呼吸道分泌物或排出物引流不暢或護(hù)理方式不當(dāng)，易導(dǎo)致患者窒息；若伴有其他系統(tǒng)的疾病，如喉返神經(jīng)損傷、腦血管意外、癲癇等，導(dǎo)致飲水和進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、嘔吐胃內(nèi)容物誤吸而使患者窒息。胸腔閉式引流是呼吸科治療氣胸、胸腔積液的常用手段，但若固定不妥、動作過大或牽拉過度會造成管道脫落，甚至存在患者計(jì)劃外拔管的可能。而且，呼吸內(nèi)科住院患者以中老年居多，且大多數(shù)患者的基礎(chǔ)狀況較差，平衡功能及定向力下降，肌力、視力和反應(yīng)能力均較差，在無保護(hù)措施的情況下容易發(fā)生跌倒；使用了抗過敏藥（主要是組胺受體阻滯劑）、利尿藥（如卡托普利、氫氯噻嗪、雙氫克尿塞、螺內(nèi)酯等）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯、肼屈嗪等）、降糖藥（磺脲類、雙胍類等）等容易導(dǎo)致困乏、低血壓、低血糖的藥物也可能發(fā)生跌倒而造成意外。肺性腦病的患者晚期可出現(xiàn)譫妄、興奮、煩躁等表現(xiàn)，若肢體固定不牢易發(fā)生墜床事件[6]。

2 護(hù)理對策制訂

2.1 提高工作責(zé)任心 對工作、對患者充滿責(zé)任心是做好護(hù)理工作的前提和基礎(chǔ)，因此，必須開展經(jīng)常性的教育，時刻提醒護(hù)理人員對于自身應(yīng)當(dāng)完成和已經(jīng)完成的工作高度負(fù)責(zé)，對于正在完成的工作應(yīng)具有慎獨(dú)精神，堅(jiān)決杜絕麻痹大意的思想。

2.2 提高綜合素質(zhì) 鼓勵護(hù)理人員特別是剛?cè)肼毢蛯W(xué)歷層次較低的護(hù)士參加多種形式的繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高自身綜合素質(zhì)，同時在日常工作中持續(xù)、動態(tài)地考察和評價每名護(hù)士的綜合能力。

2.3 提高風(fēng)險意識 每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會，學(xué)習(xí)醫(yī)療和護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)，分析、總結(jié)前一階段的典型案例，并組織討論，力爭杜絕今后再有類似的事件發(fā)生，工作疏忽造成嚴(yán)重后果需要承擔(dān)法律責(zé)任，盡可能避免糾紛。對日常工作中遇到的風(fēng)險事件當(dāng)場進(jìn)行糾正和改進(jìn)，不斷提高護(hù)理的風(fēng)險意識和法律意識[2]。

2.4 提高操作技能 每周定時召開業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，由科室高級職稱、高年資中級職稱人員為全科授課，講授本人最擅長的業(yè)務(wù)專項(xiàng)和操作技能，并進(jìn)行一對一操作輔導(dǎo)和培訓(xùn)考核，對日常工作中常用的儀器（如血糖儀、輸液泵、主動脈球囊反搏（IABP）泵、監(jiān)護(hù)儀、心電圖儀、除顫儀等）和操作（如吸痰、吸氧等）或難度較大的操作（如心肺復(fù)蘇等）經(jīng)常性地復(fù)習(xí)、鞏固，確保每名護(hù)理人員都熟練掌握本科室的常用和急救操作技能，敏銳的觀察能力，快速的處置能力，能夠在平診和急診情況下為患者提供有效的護(hù)理服務(wù)。

3 落實(shí)安全制度

3.1 制訂護(hù)理安全規(guī)范 在既往呼吸內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善，根據(jù)最新的診療指南修訂?？谱o(hù)理的常規(guī)和急救操作等內(nèi)容；成立質(zhì)量控制小組，形成所有護(hù)理人員齊抓共管的質(zhì)控環(huán)境，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；建立非懲罰性的不良事件匿名上報系統(tǒng)和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)追蹤系統(tǒng)，人人均參與護(hù)理質(zhì)量的提高[7]。

3.2 制訂?？茟?yīng)急預(yù)案 針對呼吸?？魄闆r的多種常見意外事件制訂應(yīng)急預(yù)案，并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時進(jìn)行復(fù)習(xí)和模擬操作，使每名護(hù)士真正掌握發(fā)生意外事件后在第一時間的處理措施[6]。

制訂意外防護(hù)措施：增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者安全意識[8]。加強(qiáng)病房管理，注重細(xì)節(jié)，每例患者入院后，由高年資護(hù)士充分評估患者病情，對于存在護(hù)理意外高危因素者，將相應(yīng)的高危因素以專門的警示標(biāo)識貼于床頭，并叮囑患者及家屬高度重視，或采取相應(yīng)措施處理，以最大限度減少不必要的意外事故。例如，有窒息或誤吸危險因素的患者，應(yīng)在入院后檢查中心負(fù)壓裝置，并在搶救車上備好氣管切開等設(shè)備；囑易跌倒的患者盡量減少走動，避免單獨(dú)下床；對于有墜床意外高危因素的患者應(yīng)提起床邊護(hù)欄，必要時使用束縛帶；妥善處理各種引流裝置，并做好明確標(biāo)識，避免患者因不慎計(jì)劃外拔管，告知患者意外拔出的緊急處理，并囑拔除引流需醫(yī)務(wù)人員操作[7]。

3.3 制訂用藥安全制度 （1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，要真查真對，查對時應(yīng)口中念出相應(yīng)內(nèi)容，注意力應(yīng)集中；（2）實(shí)行“雙人核查”制度，藥療醫(yī)囑執(zhí)行前必須雙人檢查，明確藥物的作用，以及是否有配伍禁忌等；（3）高警示藥物必須專人管理，保存時應(yīng)標(biāo)明“高危藥物”并上鎖，使用前仔細(xì)核對；部分“高危”口服藥嚴(yán)格實(shí)行“送藥到手、服下才走”的原則，并注意觀察患者生命體征的變化；（4）一旦發(fā)生藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即向護(hù)士長和醫(yī)生匯報，并嚴(yán)格登記，全科通告。

4 轉(zhuǎn)變工作模式

4.1 全程規(guī)范護(hù)理流程 護(hù)理記錄可以反映患者的病情進(jìn)展、演變和結(jié)局，記載了患者就診期間的藥療、處置、手術(shù)、護(hù)理、膳食等全程的信息，與住院病程記錄相同，都是患者住院期間的重要醫(yī)療文件，也是患者與醫(yī)療單位產(chǎn)生糾紛時的重要法律依據(jù)，因此，其書寫必須真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。嚴(yán)格做到“寫即我所做，做即我所寫”，并根據(jù)常見病、多發(fā)病的臨床路徑，率先制訂護(hù)理記錄規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)處置流程，每例患者的臨床處置均按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，遇有特殊情況及時調(diào)整，最大限度地從制度上減少工作流程的漏洞，同時嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，護(hù)理組人員可相互抽查各自的記錄，以保證記錄內(nèi)容的時效性和準(zhǔn)確性[9]。

4.2 合理利用人力資源 根據(jù)本?？凭唧w的人員配置、工作能力和作息安排進(jìn)行合理化分工，調(diào)動現(xiàn)有的人力資源的潛在工作積極性；改進(jìn)護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，分組負(fù)責(zé)，全程管理，確保每例患者的服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到人；實(shí)行人性化管理，執(zhí)行彈性排班制度，每周進(jìn)行預(yù)排，根據(jù)個人工作能力、家庭情況、健康狀況靈活調(diào)整；明確加班工作的物質(zhì)獎勵和休假獎勵措施，保障每一名護(hù)士的勞動權(quán)益和休假權(quán)利，力爭達(dá)到全員滿意。

5 改善病房環(huán)境

大力改善護(hù)理人員工作環(huán)境和患者病房環(huán)境，合理布局，配備各種醫(yī)療設(shè)施，病房保持空氣清新、溫度適宜，地面使用防滑地板，床位增加護(hù)欄，墻壁四周安裝扶手，為患者提供安全、便利的修養(yǎng)環(huán)境[10]。

6 加強(qiáng)護(hù)理溝通

6.1 微笑服務(wù) 在臨床工作中每天都會遇到不同地區(qū)、不同年齡、不同文化背景和不同職業(yè)經(jīng)歷的患者，在接診患者的過程中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)微笑服務(wù)的理念，說話平和，語言得體，在遇到情緒激動的患者或家屬時，應(yīng)先平復(fù)自身心理波動和情緒變化，做到“冷靜一分鐘”，也即不急于向患者或家屬解釋或爭辯，而要冷靜地考慮如何處理當(dāng)前的緊張局面，怎樣的表達(dá)和表情能讓患者更加滿意[11]。可開展一些模擬訓(xùn)練，由一些溝通交流能力強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行示范[4]。

6.2 誠心溝通 對于病情復(fù)雜、有高危風(fēng)險因素的患者應(yīng)提前進(jìn)行溝通，充分做好入院宣教和健康宣教，工作空閑應(yīng)主動到病房巡視，與患者深入交流，進(jìn)行心靈的溝通，力爭實(shí)現(xiàn)無障礙護(hù)患溝通。病情變化大或需特殊注意的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時向患者及家屬交代病情，使其有心理準(zhǔn)備[12]；科室建立各種疾病的溝通指南和規(guī)范，每個病種可能涉及的醫(yī)療和護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)都以文字的形式列出，出現(xiàn)問題及時查對，以便充分履行告知義務(wù)；同時設(shè)立“意見墻”，方便患者及家屬隨時向醫(yī)護(hù)人員提出意見和建議，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，減少潛在的風(fēng)險和糾紛[13]。

綜上，護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的話題。當(dāng)今世界，護(hù)理管理模式正面臨新的轉(zhuǎn)變，護(hù)理安全工作也正在向著服務(wù)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的方向邁進(jìn)。每一名護(hù)理工作者和護(hù)理管理者都應(yīng)銘記護(hù)理風(fēng)險事件意味著患者生命威脅。因此，護(hù)理管理者應(yīng)注重并落實(shí)護(hù)理風(fēng)險教育，包括人員風(fēng)險、管理風(fēng)險、操作風(fēng)險和意外風(fēng)險；護(hù)理實(shí)踐者應(yīng)學(xué)習(xí)并踐行護(hù)理安全對策，包括提高自身素質(zhì)、落實(shí)安全制度、轉(zhuǎn)變工作模式和加強(qiáng)護(hù)理溝通。唯有不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險，嚴(yán)格控制護(hù)理質(zhì)量，采取有效防范對策并進(jìn)行干預(yù)，才能真正做到既保證護(hù)理安全又保障患者權(quán)益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.064

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1009-5519（2015）15-2391-03

2015-01-20

2015-03-10）

李立平（1965-），女，河北玉田人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作；E-mail：Xyy8033@163.com。