賴學(xué)莉，諶 衛(wèi)，郭志勇，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200433）

PBL與CBL綜合教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用

賴學(xué)莉，諶 衛(wèi)，郭志勇，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200433）

臨床醫(yī)學(xué)八年制旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專門人才。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法與以案例為核心的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法綜合應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科臨床見習(xí)對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高分析解決問題的能力及培養(yǎng)臨床思維能力方面均有明顯效果，值得進一步推廣。

教學(xué)方法；基于問題的學(xué)習(xí)；病案；臨床實習(xí)；腎內(nèi)科

在醫(yī)學(xué)院校中，第二軍醫(yī)大學(xué)為國內(nèi)第一批開展了八年制本碩博醫(yī)學(xué)教育的院校，經(jīng)過多年的努力和發(fā)展，其教學(xué)模式也得到了逐步的完善和發(fā)展。腎內(nèi)科是一個相對年輕的科室，雖然常見病多，但在醫(yī)學(xué)生教育上往往存在教學(xué)時間分配不足的情況。因此如何在有限的時間內(nèi)高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)，是腎內(nèi)科臨床帶教必須面臨的一個實際問題。與其他科室一樣，腎內(nèi)科應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，其偏重于講授知識與技術(shù)。目前，腎臟病學(xué)發(fā)展迅速，將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法和以案例為核心的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法綜合運用，以臨床真實的病案為教學(xué)素材，圍繞臨床遇到的實際問題，加強重視醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，為腎臟病學(xué)的教學(xué)工作者提供了新的思路[1]。作者將PBL與CBL綜合教學(xué)法運用于八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見習(xí)中，取得了不錯的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 PBL和CBL教學(xué)法的特點

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，在引導(dǎo)學(xué)生的過程中，常以小組討論模式進行，并圍繞著某個疾病或病例所涉及系列問題進行研討分析的教學(xué)方法。臨床中，通過相關(guān)問題的解決來鞏固學(xué)習(xí)相關(guān)臨床課程，有效地促進了臨床推理能力的提高，也旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維及學(xué)習(xí)的能力[2]。據(jù)統(tǒng)計，大約有超過1 700所醫(yī)學(xué)院校在運用PBL教學(xué)法，而且這一數(shù)字還在繼續(xù)上升。PBL模式往往需要學(xué)生自己去搜集有關(guān)資料，比起傳統(tǒng)教學(xué)方法，其被動接受的知識量明顯減少，并且，臨床思維方面、技能方面及橫向思維等方面略顯不足。此外，雖然我國運用PBL的醫(yī)學(xué)院校逐漸在增多，但其大部分院校師資力量仍然較薄弱，大部分教師缺乏相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗，同時缺乏與PBL相關(guān)配套的評價體系，從而難易對PBL的深入，影響了其臨床的推廣和應(yīng)用[3-4]。

CBL教學(xué)法是以案例為核心，以教學(xué)目的選擇在疾病診斷與治療過程中遇到的真實病例為基本素材，使學(xué)生在真實的情境中體驗、學(xué)習(xí)[5]。然而，CBL教學(xué)法因缺乏傳統(tǒng)教學(xué)方法的系統(tǒng)性，其在不具備一定專業(yè)基礎(chǔ)知識的前提下，學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力受到限制，從而影響了教學(xué)效果[6]。同時，因教師教學(xué)經(jīng)驗缺乏、學(xué)校師資力量薄弱這些因素都會制約著CBL教學(xué)法的發(fā)展與應(yīng)用。

由此看出，PBL與CBL綜合教學(xué)法可以有機結(jié)合起來，舍短取長，應(yīng)用PBL教學(xué)法幫助學(xué)生學(xué)習(xí)新知識，培養(yǎng)學(xué)生解決新問題的能力，也能通過CBL教學(xué)法提供學(xué)生真實的病案，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其自學(xué)能力和臨床思維能力。

2 PBL與CBL綜合教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見習(xí)中的具體應(yīng)用

腎內(nèi)科?？菩詮?，內(nèi)容復(fù)雜，更新快，并涉及許多病理知識，內(nèi)容抽象、不易理解，在見習(xí)的有限時間內(nèi)很難系統(tǒng)掌握，導(dǎo)致學(xué)生對教授內(nèi)容興趣減退、理解不深[7]。PBL與CBL綜合教學(xué)模式是以理論和實踐、講解和自學(xué)、討論和交流為特點的互動式模式，現(xiàn)將其在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見習(xí)中的具體應(yīng)用策略介紹如下。

2.1 課前準(zhǔn)備 首先將本校臨床醫(yī)學(xué)2010級八年制學(xué)生（共40名）分組。每組4～5人，以小組形式輪番參與見習(xí)學(xué)習(xí)。臨床帶教教師在每次見習(xí)前挑選腎內(nèi)科某種典型病例2～3例，按照教學(xué)要求設(shè)計問題，聯(lián)絡(luò)學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生籌備材料，并提前1周發(fā)放查房及教學(xué)資料。學(xué)生根據(jù)查房及教學(xué)材料查閱參考書籍及最新文獻，自我總結(jié)，準(zhǔn)備發(fā)言提綱。

2.2 課堂討論 上課時，學(xué)生先利用半小時時間復(fù)習(xí)腎內(nèi)科疾病常見的癥狀、問診要點和查體要領(lǐng)等。接著，學(xué)生到床旁去采集病史、體格檢查，并查閱輔助檢查結(jié)果及報告。然后到示教室，學(xué)生在帶教教師的引導(dǎo)下進行病史特點的總結(jié)，制訂一個初步的診斷，診斷依據(jù)，鑒別診斷和治療，并制訂下一步的計劃。根據(jù)前期提出的問題集中討論，鼓勵每一位學(xué)生發(fā)言，學(xué)生之間發(fā)言做到暢所欲言，甚至展開辯論。教師進行適度的啟發(fā)和引導(dǎo)，并對討論中存在的難點、重點的理論知識進行逐個講授。

2.3 教師總結(jié) 學(xué)生討論完畢后，針對病案討論過程中，學(xué)生出現(xiàn)的相關(guān)問題進行總結(jié)評價，指出優(yōu)缺點，同時針對難點與操作技巧作相關(guān)講解分析，強調(diào)重要知識點，并提出進一步的學(xué)習(xí)要求，讓學(xué)生更牢固地掌握相關(guān)知識。

2.4 教學(xué)效果分析 調(diào)查問卷結(jié)果顯示，100%的學(xué)生接受PBL與CBL綜合教學(xué)法并希望將其使用在今后的見習(xí)教學(xué)中，95%的學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和主動性提高，90%的學(xué)生認(rèn)為該方法有助于提高學(xué)習(xí)效率，85%的學(xué)生認(rèn)為自己對所學(xué)內(nèi)容理解更加透徹，80%的學(xué)生認(rèn)為該模式可以提高分析和語言表述能力。

3 思考與總結(jié)

自2004年我國開設(shè)八年制醫(yī)學(xué)教育以來，第二軍醫(yī)大學(xué)一直堅持教育部提出的“八年一貫、注重臨床、培養(yǎng)能力”要求，努力培養(yǎng)適應(yīng)軍隊衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才[8]。相較于統(tǒng)招的醫(yī)學(xué)博士，八年制醫(yī)學(xué)生的培育目的側(cè)重于提升學(xué)生的臨床思維能力和綜合技能。因此，如何將書本知識和臨床實踐相結(jié)合起來是教師面臨的重要問題。而臨床見習(xí)是將基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化成臨床實踐的重要中間步驟，是提高學(xué)生解決臨床實際問題的能力、幫助醫(yī)學(xué)生形成科學(xué)有效的臨床思維的重要時期，在臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)中起著重要作用。

傳統(tǒng)教學(xué)模式是“填鴨式”的教育，教師處于主導(dǎo)地位，將知識講解給學(xué)生，學(xué)生被動接受，該模式不利于學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)和提高，學(xué)生無法做到靈學(xué)活用，客觀上也削弱了他們的學(xué)習(xí)熱情[9]。目前，CBL和PBL已成為教學(xué)方法改革的重點，越來越多地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中[10]。二者教學(xué)理念一致，都注重學(xué)生主動、自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，只是在側(cè)重點和實施方法上略有不同，綜合施用不失為一種可進一步探索的教學(xué)方法。在PBL與CBL綜合教學(xué)法的模式中，CBL是以臨床病案為核心的學(xué)習(xí)，由帶教教師根據(jù)教學(xué)目的及教學(xué)要求精心準(zhǔn)備經(jīng)典病案，由該病案展開分析后，教師提出相應(yīng)的思考問題，通過學(xué)生對患者詢問病史，學(xué)生自己與患者溝通、體格檢查、采集實驗室檢查結(jié)果及相關(guān)影像學(xué)資料，查閱文獻、獲取最新的診治指南，經(jīng)過討論、分析后整合，最后得出臨床診斷結(jié)果，并且根據(jù)患者具體情況擬定個體化治療方案。該種教學(xué)模式激起了學(xué)生對臨床病例和問題的學(xué)習(xí)興趣，激勵學(xué)生主動去探索、鉆研，再通過討論形式，該法培養(yǎng)了學(xué)生的自我表達(dá)能力和團隊協(xié)作精神，提高了學(xué)生積極主動地獲取知識的能力。該調(diào)查問卷結(jié)果表明，PBL與CBL綜合教學(xué)法受到學(xué)生的廣泛接受與認(rèn)可，特別是在提高學(xué)習(xí)效率和積極性、提高自學(xué)能力、提高分析和語言表達(dá)能力及培養(yǎng)臨床思維能力等幾個方面尤為顯著。

PBL與CBL綜合教學(xué)法這種較新的教學(xué)方法在具體應(yīng)用過程中也遇到了一些問題。首先，對教師的要求提高。教師必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有觀念，培養(yǎng)學(xué)生主動思考和學(xué)習(xí)的能力，同時也需要在繁重的臨床工作之余不斷學(xué)習(xí)，提高自己，根據(jù)教學(xué)要求能夠選擇合適病例，認(rèn)真分析、設(shè)計問題，許多知識點都是隱藏在病例之后，因此，該問題要能夠充分地給予反映，這樣才能激發(fā)學(xué)生的求知欲，學(xué)生才會覺得有挑戰(zhàn)性，討論時教學(xué)思路也要清晰。其次，對學(xué)生的能力要求高。學(xué)生需要有牢固的基礎(chǔ)知識儲備和較高的自學(xué)能力，還需要具備歸納能力和收集資料的能力，合理妥善地運用現(xiàn)有資源。國內(nèi)的長學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育還在摸索調(diào)整時期。

總之，PBL與CBL綜合教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科見習(xí)帶教中是一種新的嘗試，盡管仍然需要不斷改進和完善，但該種教學(xué)結(jié)合模式更有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，同時也能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和教師的綜合素質(zhì)，不失為一種可取的教學(xué)方法，值得應(yīng)用推廣。

[1]張冬，朱晗玉，耿文佳，等.案例教學(xué)法結(jié)合PBL在腎臟內(nèi)科臨床中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（4）：343-344.

[2]姚麗，劉曉丹，李子龍.PBL教學(xué)模式在腎內(nèi)科教學(xué)中的實踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（15）：2268-2269.

[3]謝楊，毛寧方，李明，等.PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)模式在八年制醫(yī)學(xué)生骨科帶教中的應(yīng)用與探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（8）：103-105.

[4]杜金會，李正群，張娜.“LBL—CBL—PBL—RBL四軌教學(xué)模式”在任職教育中的應(yīng)用[J].高等教育研究學(xué)報，2013，36（4）：108-110.

[5]程紅新，楊曉萍.案例教學(xué)法在腎內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2008，30（5）：439-440.

[6]龔向英.PBL+CBL教學(xué)方法在新生兒臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：31-32.

[7]李強.PBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（2）：97.

[8]鐘飛，左喬，李凱，等.第二軍醫(yī)大學(xué)首屆八年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)回顧分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（12）：116-117.

[9]牟嬌，賈德福，馮兵，等.PBL教學(xué)法聯(lián)合案例分析在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1305-1307.

[10]祝鴻程，劉浩，王迎偉，等.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程PBL教學(xué)應(yīng)用的新思路[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，31（12）：1410-1412.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.060

B

1009-5519（2015）15-2382-03

2015-05-02）

第二軍醫(yī)大學(xué)校級教學(xué)研究與改革課題（CMB2014009、CMC2014025）。

賴學(xué)莉（1981-），女，四川成都人，博士研究生，講師，主要從事腎臟內(nèi)科學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)方面的工作；E-mail：laixueli_changhai@163.com。

郭志勇（E-mail：drguozhiyong@163.com）。