寇宗友

白銀市精神衛(wèi)生醫(yī)療中心，甘肅 白銀730913

經(jīng)方治療腹痛思辨錄

寇宗友

白銀市精神衛(wèi)生醫(yī)療中心，甘肅 白銀730913

腹痛；經(jīng)方；辨證論治；醫(yī)案

經(jīng)方是指《傷寒雜病論》所載之方，該書集理法方藥為一體，是學(xué)習(xí)中醫(yī)的一部經(jīng)典著作，其內(nèi)容豐富多彩，博大精深，臨床價(jià)值很高，千百年來(lái)一直指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。筆者作為是一名普通的基層工作者，曾瀏覽過(guò)一些經(jīng)方派的書籍，也在工作中應(yīng)用中嘗試過(guò)一些經(jīng)方?，F(xiàn)就在內(nèi)兒科急腹癥中的一點(diǎn)思考整理如下，望同道加以指正。

1 胃腸型感冒

王宏偉，男，5歲，2012年10月15日初診。以“腹痛待查”，在本院門診輸液觀察5 h許，效果不佳。診見(jiàn)：體溫38.7℃，精神尚可，頭痛、流涕、無(wú)咳嗽，惡心但無(wú)嘔吐，食欲可，小便正常，大便3天未行；咽不紅，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯的干濕性啰音，心音尚有力，心率110次/分，律齊，無(wú)雜音；腹部脹滿、疼痛、拒按，全腹無(wú)腹肌緊張，疼痛以上腹部偏左為著，腸鳴音亢進(jìn)；神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。脈浮滑，舌苔黃膩。輔助檢查：胸部正位片示：雙肺紋理增粗，未見(jiàn)滲出病灶，提示支氣管炎征象。腹部平片示：腸脹氣。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）14.4×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（N%）71.2。外科會(huì)診闌尾炎目前可排除。追問(wèn)病史：入院前3天有上呼吸道感染病史，入院前一天晚又飽餐火鍋一頓。綜現(xiàn)病史、體征及輔助檢查，患兒目前可診斷為胃腸型感冒。治以表里雙解，處方：厚樸、桂枝、白芍各10 g，枳實(shí)6 g，生姜、連翹各5 g，甘草3 g。囑取2劑，水煎分次口服，每次約50m L，每4～5 h服1次，晝夜連續(xù)服用，得暢下后，即止后服。第2天上班復(fù)診時(shí)，見(jiàn)患兒精神佳，藥后大便2次，腹軟。囑米粥自調(diào)，停止輸液。

按：此例是典型的感冒后傷食，屬中醫(yī)的腹?jié)M病。《金匱要略》載：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！保?］本案既有發(fā)熱、頭痛、流涕之表，又有惡心、腹部脹滿，不大便之里。恰合此病機(jī)，故用之效佳。從舌苔黃膩，脈滑來(lái)分析，表邪未盡，里已化熱成實(shí)，故仿“保和丸”之義加連翹既可散結(jié)以助消積，又可消解食積所生之熱［2］。

2 單純型腸梗阻

房正蘭，女，42歲，患者系白銀市平區(qū)人民醫(yī)院腰椎骨折術(shù)后住院患者，住院號(hào)130012。自骨折術(shù)后第8天，逐漸開(kāi)始腹脹，食欲亦逐漸減少。給予多潘立酮片10m g口服，每天3次，開(kāi)塞露納入肛門內(nèi)外用等綜合治療3天，效果不佳，逐漸加重。2013年1月6日邀余會(huì)診：患者煩躁，臥起不安，頻頻噯氣，咽不紅，雙肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部脹滿如蛙腹，腹肌緊張，叩診呈鼓音，腸鳴音亢進(jìn)；舌苔黃膩，脈滑數(shù)。腹部X線片提示：?jiǎn)渭冃阅c梗阻。診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證，以大承氣湯加味通腑瀉熱，處方：大黃、赤芍、芒硝（沖服）各15 g，厚樸、枳殼各20 g，炒萊菔子30 g，苦杏仁、桃仁各10 g。每天1劑，水煎分2次，每次服約200m L，間隔4 h。下午3時(shí)許，復(fù)診，見(jiàn)患者服藥后大便未通，效果不佳，幸未加重，再診其脈，滑數(shù)有力，右寸略浮，斷定腑氣不通，胃氣上逆，病重藥輕，力不勝任。上方加味，加大劑量再投1劑以觀效果。處方：代赭石50 g，連翹、瓜蔞仁、萊菔子各30 g，大黃、芒硝（沖服）、厚樸、枳殼各20 g，桃仁、赤芍各15 g，苦杏仁、木香各10 g。水煎，連續(xù)服用，每次200m L，間隔4 h，囑得瀉止后服。第2天晨8時(shí)復(fù)診觀療效，家屬代訴，第一次服藥后，患者腹痛劇烈，捧腹嚎叫，0.5 h后腑氣始通，大便初為燥結(jié)樣，后為綠色稀水樣，約半臉盆，臭氣難聞。瀉后痛減，安然入睡。夜間共計(jì)飲水2次，大便4次，后3次量少質(zhì)稀呈褐色。復(fù)查大便常規(guī)加潛血未見(jiàn)異常，后以調(diào)理脾胃為主。隨訪半年，腹脹未發(fā)作。

按：《金匱要略》“痛而閉者，厚樸三物湯主之”，“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宣大承氣湯”，［1］《傷寒論》“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)熱潮熱，手足 汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯”［3］。醫(yī)圣在《傷寒論》中將大承氣湯用于治療痞滿燥實(shí)具備的陽(yáng)明腑實(shí)重證，而在《金匱要略》中抓住病機(jī)，擴(kuò)大應(yīng)用范圍，靈活運(yùn)用于里熱疾病，積脹具重之腹?jié)M，實(shí)積下利，宿食在腸以及婦人產(chǎn)后熱結(jié)里熱腹痛。后世醫(yī)家受此啟發(fā)，進(jìn)一步擴(kuò)展了本方的應(yīng)用范圍，如急性單純性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性胃炎等病而具有本方病機(jī)者。

3 膽囊炎

于某，男，51，農(nóng)民，2012年11月18日初診。患者形體肥胖，平素多汗，有膽囊炎病史3年余?；颊咴?年前因飲酒過(guò)度，出現(xiàn)右脅肋脹滿疼痛，行腹部彩超檢查提示：輕度脂肪肝，慢性膽囊炎。胃鏡、肝功能、血淀粉酶、心電圖檢查均正常。經(jīng)中西醫(yī)間斷治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。本次發(fā)作，半月前因汗后飲涼開(kāi)水一大碗所致，經(jīng)給予靜脈滴注氨芐青霉素注射液等藥物，口服柴胡疏肝散類中藥，效果不佳?；颊咦允錾细姑浲匆恢蔽礈p輕。診見(jiàn)：乏力、脅肋及胃脘部脹滿疼痛，按之則舒，無(wú)反跳痛，無(wú)泛酸，偶有惡心、嘔吐，進(jìn)油膩，生冷食物則加劇，口干不欲飲水，大便稀，小便清長(zhǎng)，舌淡泛青、苔厚白膩，脈緩無(wú)力。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬脾胃虛寒，氣滯不運(yùn)，濕阻中焦。治宜溫運(yùn)脾胃，寬中除滿。處方：茯苓30 g，法半夏20 g，厚樸、生姜各15 g，炙甘草、黨參各5 g。水煎服，上方服5劑后，腹脹明顯減輕，繼服5劑，腹脹消失，唯大便每天1次，稀而不成形，仍覺(jué)乏力，舌淡苔白，脈沉無(wú)力。后用理中四逆復(fù)方加味調(diào)治月余而痊愈。后復(fù)查B超示：膽囊壁光滑，未見(jiàn)異常。

按：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！保?］王晉三：太陰病，當(dāng)腹?jié)M，是傷中也，與吐下后邪氣入里腹脹治法不同。厚樸寬脹下氣，生姜散滿生津，半夏利竅通陰陽(yáng)，三者有升降調(diào)中三理。佐以甘草和陰，人參堵陽(yáng)。補(bǔ)之瀉之，則陰結(jié)散，虛滿消。本證抓住兩個(gè)要點(diǎn)：第一病史，平素多汗，汗后飲涼開(kāi)水一大碗；第二腹脹，按之則舒，大便溏，小便清長(zhǎng)。斷定屬脾虛氣滯腹脹，故治之效佳。

4 反流性食管炎，胃液潴留

任廣宏，男，16歲，學(xué)生，2013年7月15日初診。自述上腹脹悶不適伴惡心、泛酸半年余，曾口服中西藥，初則有效，久服則無(wú)效，反而加重。今晨就診，見(jiàn)患者形體消瘦，精神尚可，胸骨及劍突下壓痛明顯，按之硬，無(wú)腹肌緊張，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，大便不爽，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈滑。胸部正位片、心電圖、肝功能檢查均正常。腹部彩超示：肝膽脾腎未見(jiàn)異常。上消化道鋇餐透視提示：反流性食管炎（中量），胃液潴留。幽門螺旋桿菌檢測(cè)（++）。中醫(yī)診斷為胃痛，屬痰熱互結(jié)，選小陷胸湯合半夏瀉心湯加味治療。處方：半夏15 g，黃連、炙甘草、厚樸各5 g，茯苓、生姜、旋復(fù)花（包煎）、黃芩各10 g，瓜蔞20 g。5劑，水煎服，每天1劑，服后疼痛消失，無(wú)惡心、泛酸癥狀。效果明顯，藥癥合拍，效不更方，繼以上方調(diào)治月余，鋇餐透視復(fù)查痊愈，幽門螺旋桿菌檢查陰性。

按：“小結(jié)胸痛，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”“傷寒五六日……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［3］。近年來(lái)，上二方廣泛運(yùn)用于呼吸道、消化道的各種病證，辨證屬于痰熱互結(jié)，寒熱夾雜用之均有很好的療效。而且藥理研究表明，黃芩、黃連對(duì)幽門螺旋桿菌有明顯的抑制作用。本案抓住脹悶不適，大便不暢按之疼痛兩個(gè)主癥，選中上方，效法于長(zhǎng)沙，故療效卓越。

筆者行醫(yī)20余年，一直扎根于基層工作，下定決心，立志中西醫(yī)結(jié)合，走出一條可行之路。翻閱大量經(jīng)方派的書籍、醫(yī)案，認(rèn)真研讀，細(xì)心擇錄，驗(yàn)證于臨床，確實(shí)療效卓著，覆杯而效的記載確非虛言。一次偶然的機(jī)會(huì)，在甘肅蘭州聆聽(tīng)了黃煌教授的一次經(jīng)方講座，受益匪淺。重閱傷寒，效法長(zhǎng)沙，固護(hù)陽(yáng)氣，運(yùn)用臨床，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，中西結(jié)合，療效卓著。陽(yáng)氣者，煩勞則張，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活節(jié)奏的加快，過(guò)勞現(xiàn)象十分普遍，加之自然格局的變化［4］，氣溫逐年上升，體內(nèi)陽(yáng)氣只張不弛，溫陽(yáng)納氣之法可循。邪之所湊，其氣必虛?！缎牡洹吩唬骸叭バ爸畬?shí)，即以安正；養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐陰?！痹僬唠S著人們生活水平的提高，柴胡體質(zhì)比比皆是，中醫(yī)治療疾病，運(yùn)軸行輪，運(yùn)輪復(fù)軸，軸輪并運(yùn)［5］，用運(yùn)下法，腑氣通暢，中焦得健，氣血和諧調(diào)暢，百病皆除。每在臨證，喜用溫下之法，以固護(hù)陽(yáng)氣，更告之于基層臨床醫(yī)師，經(jīng)方是中醫(yī)之根，中醫(yī)之魂，中醫(yī)之脊梁。經(jīng)典文字樸實(shí)無(wú)華，經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效神奇。全書共用藥166種，其中149種載于《本經(jīng)》，占全部的90%，而其余17味藥物非《本經(jīng)》所載，但在書中不占主要地位［6］，就是這些藥物，仲景在六經(jīng)的框架內(nèi)憑著有機(jī)的組合發(fā)揮者無(wú)限的功效。經(jīng)方易學(xué)、易懂、易用，但見(jiàn)一證便是，運(yùn)用方便，無(wú)犀角、牛黃之類的貴重藥材，價(jià)廉物美。

［1］李克光.高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書：金匱要略［M］. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：209，211，214.

［2］鄧中甲.普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材：方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：11，338.

［3］李培生，成肇仁.高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書：傷寒論［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：287. 151，180，193.

［4］盧崇漢.扶陽(yáng)講記［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：106-114.

［5］彭子益.李可主校.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：5，18.

［6］王昆文.仲景用藥是宗法本經(jīng)而又有所發(fā)展［J］.國(guó)醫(yī)論壇，1990（5）：4.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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2014-09-16

寇宗友（1964-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病及急腹癥。