羅國(guó)東，葛華迅，劉龍民

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

中醫(yī)論治高血壓早期腎損害的概況

羅國(guó)東，葛華迅，劉龍民

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

中醫(yī)；高血壓；早期腎損害；眩暈；本虛標(biāo)實(shí)

高血壓影響著近10億人的健康，是心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素之一[1]。高血壓與腎臟的關(guān)系十分密切。高血壓是導(dǎo)致腎衰竭最常見(jiàn)的病因，如果不早發(fā)現(xiàn)、早治療，最終會(huì)導(dǎo)致死亡。在過(guò)去10年中，美國(guó)終末期腎病(ESRD)的發(fā)病率以每年9%的速度增長(zhǎng)，其中因高血壓而引起的ESRD新患者占28%，這提示著臨床上應(yīng)用抗高血壓藥治療來(lái)保護(hù)腎功能的作用還不夠理想[2]。因此，重視對(duì)高血壓早期腎損害的防治對(duì)預(yù)防與減少ESRD具有重要的意義。目前尚無(wú)既能有效控制血壓，又能保護(hù)腎損害的理想藥物。中醫(yī)論治高血壓早期腎損害標(biāo)本兼治，既可有效控制血壓又能保護(hù)腎器官，是一種實(shí)用有效的治療手段?，F(xiàn)將中醫(yī)論治高血壓早期腎損害的情況綜述如下。

1 防治高血壓早期腎損害體現(xiàn)治未病思想

治未病是中醫(yī)治則學(xué)說(shuō)的基本法則，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病?！睆?qiáng)調(diào)在疾病未發(fā)之前應(yīng)進(jìn)行防治。《素問(wèn)·刺熱》篇：“肝熱病者左頰先赤……病雖未發(fā),見(jiàn)赤色者刺之,名曰治未病。”“病雖未發(fā)”即指機(jī)體已經(jīng)受邪但還處于無(wú)癥狀或癥狀尚輕的階段，這時(shí)應(yīng)“見(jiàn)赤色者刺之”，采取一定的防治手段來(lái)阻斷疾病發(fā)展，使這種潛病態(tài)向健康方向轉(zhuǎn)化。張仲景的《金匱要略》言：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睆?qiáng)調(diào)“既病防變”，進(jìn)行預(yù)防性治療，防止繼發(fā)病的產(chǎn)生，杜絕疾病發(fā)展和傳變。

高血壓腎臟損害早期癥狀隱匿，出現(xiàn)癥狀后，已錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，血壓持續(xù)升高與進(jìn)行性腎臟損傷形成惡性循環(huán)，從而促進(jìn)了ESRD和年齡相關(guān)性腎功能減退的發(fā)生[3]。因此，當(dāng)高血壓出現(xiàn)或還未出現(xiàn)腎損害時(shí)給予積極防治具有必要性。王世榮等[4]認(rèn)為治未病思想在防治本病體現(xiàn)為未病先防，預(yù)防高血壓早期腎損害及腎功能不全的發(fā)生；既病防變，積極治療高血壓早期腎損害，延緩腎功能不全進(jìn)展，防止ESRD及并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)高血壓早期腎損害早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。

2 歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)高血壓早期腎損害這一概念，多數(shù)以頭暈、目眩等為主要表現(xiàn)，或可伴有腰膝酸軟、夜尿頻多等，故臨床上主要從“眩暈”“肝風(fēng)”“風(fēng)?！眮?lái)論治，也可從“腰痛”“腎勞”“水腫”“脈脹[5]”等范疇來(lái)進(jìn)行辨證。古代醫(yī)家多從風(fēng)、痰、虛、瘀來(lái)論治眩暈。《素問(wèn)·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！憋L(fēng)性動(dòng)搖，而致掉眩，故有“無(wú)風(fēng)不作?！敝f(shuō)。劉完素的《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》提及“風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，認(rèn)為風(fēng)火是眩暈的病因。張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的原因之一，雖未有專(zhuān)論，但有澤瀉湯、小半夏加茯苓湯從痰論治冒眩，奠定了“因痰致?！奔捌渲委煹幕A(chǔ)。元代醫(yī)家朱震亨提出 “無(wú)痰則不作?！闭f(shuō)，《雜病源流犀燭》謂：“蓋無(wú)痰不能作眩?！薄秲?nèi)經(jīng)》論述眩暈強(qiáng)調(diào)邪氣上行空竅而致眩:“故上氣不足，腦為之不滿(mǎn)……目為之眩?！崩顤|垣提出脾胃虛弱，元?dú)獠蛔憧芍骂^目昏眩。張景岳力倡“無(wú)虛不能作?！?，認(rèn)為眩暈一證，虛者居其八九。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》提出“血瘀致?！?。楊仁齋的《仁齋直指方》云:“瘀滯不行，皆能眩暈?！彪m然高血壓早期腎損害不能完全等同于眩暈，但它們的病因病機(jī)是相似的，這些認(rèn)識(shí)也為論治高血壓早期腎損害提供了依據(jù)。

3 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)及研究

3.1以虛為本

3.1.1肝腎虧虛 高血壓病屬于慢性病，久病必?fù)p及腎之精氣，隨著年齡增長(zhǎng)，精氣進(jìn)一步虧損，虛為百病之由，腎主髓，腎元虧虛，髓海不足，則發(fā)為眩暈。肝腎陰虛是其中最常見(jiàn)的證型，肝腎同源，腎陰虧耗，母病及子，肝陰亦不足，則肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，而為眩暈。腎氣虛損，則腎之封藏失職，關(guān)門(mén)欠固，精微物質(zhì)下注，致高血壓早期腎損害。陳娟等[6]認(rèn)為本病的病因病機(jī)與眩暈相似，肝腎虧虛在發(fā)病中起到至關(guān)重要的作用。郭安[7]認(rèn)為腎元不足為本病的啟動(dòng)因素和發(fā)展轉(zhuǎn)歸的根。楊帆等[8]發(fā)現(xiàn)本病患者陰虛證候積分最高，與無(wú)腎損害的高血壓患者相比有明顯差異，并結(jié)合其主要病位在肝腎的觀點(diǎn)認(rèn)為本病的病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛。

很多醫(yī)家基于本病以肝腎虧虛為本，立補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)為法治療本病，多獲良效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)的益腎平肝方可有效降低原發(fā)性高血壓早期腎損害患者的白晝和夜間血壓，可調(diào)節(jié)24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律，明顯降低患者的尿微量蛋白，對(duì)血清內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)有積極影響，該藥的降壓及腎保護(hù)作用可能是通過(guò)影響血管內(nèi)皮功能實(shí)現(xiàn)的[9-10]。益腎平方可以顯著降低自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)血壓和血白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)量、血清NO含量、能顯著升高ET水平，還能明顯改善SHR的腎臟超微結(jié)構(gòu)[11-12]。而具養(yǎng)肝陰、滋腎水功效的養(yǎng)肝益水顆粒的研究亦顯示，其能降低高血壓早期腎損害患者的尿微量蛋白、ET,明顯升高NO，對(duì)患者的腎葉間動(dòng)脈血流也有積極影響，從而對(duì)腎臟起到保護(hù)作用，延緩腎功能不全的進(jìn)展[13-14]。交感神經(jīng)活性的過(guò)度激活是高血壓病的重要機(jī)制之一，它可以促進(jìn)腎小球硬化和蛋白尿形成[15]。近期研究[16]發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)肝益水顆?？捎行Ы档蚐HR大鼠血壓、血漿兒茶酚胺水平、血清胱抑素C(Cys-C)水平和腎上腺指數(shù)；升高SHR大鼠血漿兒茶酚胺抑素水平與兒茶酚胺水平之比值，通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性降低血壓，保護(hù)腎臟。

3.1.2脾氣虧虛 脾氣虧虛亦為本病的一個(gè)重要發(fā)展因素。楊帆等[8]通過(guò)中醫(yī)證候?qū)W觀察發(fā)現(xiàn)本病脾臟證候積分僅次于肝腎,而氣虛證候積分值最高,與無(wú)腎損害的高血壓患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見(jiàn)脾氣虛損在本病的發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎二臟聯(lián)系緊密，脾虛則運(yùn)化失司, 無(wú)以充養(yǎng)腎之氣血陰陽(yáng)，致腎氣虧損。脾氣虛則痰濕濁內(nèi)生，亦不能推動(dòng)氣血，致痰瘀內(nèi)停阻絡(luò)，這些均易導(dǎo)致高血壓早期腎損害。仲昱等[17]認(rèn)為，除平素脾虛，飲食不節(jié)，脾虛濕困外，腎虛失養(yǎng)，土被木侮，均易致中氣不足、脾失健運(yùn)。因此，本病不僅要重視肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢證候，脾氣虧虛也是不容忽視的。

楊曉萍等[18]認(rèn)為本病的病機(jī)是由陰虛陽(yáng)亢逐漸發(fā)展為脾腎氣虛，其將60例本病患者分為益氣活血法治療組和依那普利對(duì)照組各30例，治療組在中醫(yī)癥狀總療效、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)及中醫(yī)癥狀積分上優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李彥霞等[19]認(rèn)為脾腎兩虛是本病的主要病機(jī)，用芪地固腎丸治療本病，發(fā)現(xiàn)其能明顯降低尿微量白蛋白。黃琳等[20]認(rèn)為腎氣不足是本病發(fā)生的根本，脾虛失運(yùn)為其發(fā)展和轉(zhuǎn)化的重要因素，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)是發(fā)展的主要病理產(chǎn)物，用具有健脾益氣、活血化濁功效的復(fù)方芪麻膠囊與基礎(chǔ)降血壓藥物同用治療氣虛痰濁型本病患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)方芪麻膠囊一方面能降低尿微量白蛋白，改善肌酐清除率，減輕及延緩高血壓病早期腎損害的發(fā)生，另一方面能明顯改善患者的臨床癥狀，而且降壓效果較明顯。

3.2瘀痰阻絡(luò)為標(biāo) 高血壓早期腎損害亦存在著既為致病因素又是病理產(chǎn)物的痰、瘀。高血壓發(fā)展到腎損害往往需要數(shù)年甚至數(shù)十年之久，久病成瘀入絡(luò)，瘀痰阻腎之脈絡(luò)則腎失封藏，精關(guān)欠固，精微外溢，出現(xiàn)尿濁。嚴(yán)冬等[21-22]認(rèn)為本病是腎虛不能固攝精微，加之痰濁、血瘀瘀阻腎絡(luò),壅而外泄。張彬[23]認(rèn)為在氣虛的基礎(chǔ)上并發(fā)血瘀是疾病發(fā)展的必然趨勢(shì)，當(dāng)出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，血瘀尤為明顯。在腎損害早期階段，當(dāng)以活血化瘀為重。

李國(guó)龍等[24]觀察丹紅注射液合貝那普利治療本病的療效，治療后觀察組血β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、尿N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAGE)水平均較貝那普利對(duì)照組減少明顯 (P<0.05)。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片組成，有活血化瘀、理氣通絡(luò)功效，其對(duì)高血壓腎病患者腎功能的保護(hù)作用優(yōu)于單純使用西藥治療，且不良反應(yīng)少[25]。張曉斌等[26]認(rèn)為本病久病多瘀，兼具濁毒、痰濕，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用丹黃降痰湯治療本病總有效率88%，較常規(guī)西醫(yī)治療組高28%。

3.3虛實(shí)夾雜是其特點(diǎn) 高血壓引起腎損害多病程長(zhǎng)，是數(shù)種病理因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果，且患者多為中老年人，個(gè)體差異明顯，病機(jī)復(fù)雜。總體來(lái)說(shuō)，本病屬偏虛居多，亦有偏實(shí)者，但其最大特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。王波等[27]認(rèn)為本病病機(jī)演變具有一定的規(guī)律：虛證為病機(jī)之本，實(shí)證為病機(jī)之標(biāo)，虛實(shí)夾雜為病理之常，多見(jiàn)腎虛痰瘀阻絡(luò)。楊帆等[8]通過(guò)對(duì)120例本病患者進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W分析,得出本病的主要病機(jī)為肝腎陰虛兼氣虛血瘀。在高血壓早期，多表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、腎精不足及痰濕中阻等證[28]。隨著疾病的發(fā)展，肝腎虧虛、脾腎虧虛、肝陽(yáng)上亢，及痰瘀阻絡(luò)，兼有風(fēng)火，各種病理因素虛實(shí)夾雜，遂致腎損害。

高血壓早期腎損害以肝腎陰虛為本，濕濁瘀血之邪黏膩傷正益甚，虛實(shí)夾雜，致開(kāi)闔失司精微下注，而出現(xiàn)夜尿增多、蛋白尿等，治療應(yīng)兼顧虛實(shí)，當(dāng)滋肝腎之陰與化濕濁、活血絡(luò)并重，丁啟[29]發(fā)現(xiàn)自擬滋腎化濁方能降低患者血壓、尿微量白蛋白、尿NAG酶、尿β2-MG，保護(hù)腎功能。嚴(yán)冬等[21-22]認(rèn)為高血壓病早期腎損害本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病機(jī)關(guān)鍵是腎虛絡(luò)瘀，宗六味地黃丸之意化裁，擬清肝滋腎、通絡(luò)活血的復(fù)方降壓益腎顆粒，結(jié)果證實(shí)其能夠減少患者尿NAG、β2-MG、尿微量白蛋白水平，降低腎阻力指數(shù)(RI)，提高腎血流速度，改善腎臟血流進(jìn)行腎臟保護(hù)；其還可能通過(guò)減少SHR大鼠TGF-β1的分泌、抑制血管收縮因子ET-1，進(jìn)而抑制腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善腎臟硬化，從而保護(hù)腎臟。徐宏等[30-31]認(rèn)為高血壓早期腎損害發(fā)病機(jī)制以肝腎陰虧、肝陽(yáng)上亢為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，治療原則當(dāng)為滋腎潛陽(yáng)活血，擬定益水生新飲。結(jié)果顯示，益水生新飲能降低患者尿微量白蛋白、α1-MG，降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)，改善血漿黏度、全血黏度，還能下調(diào)SHR大鼠腎組織生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子-β1(TGF-β1)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的橋連接蛋白(FN)，減輕早期腎臟腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的程度，起到延緩高血壓腎損害的進(jìn)展和腎臟保護(hù)的作用。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

對(duì)高血壓早期腎損害進(jìn)行積極防治是必要的，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的基本法則。高血壓早期腎損害屬“眩暈”的范疇，古代醫(yī)家多從風(fēng)、痰、虛、瘀來(lái)論治眩暈，其中也暗含從肝、腎、脾來(lái)論治眩暈?，F(xiàn)在醫(yī)家認(rèn)為本病以肝腎脾虧虛為本，以痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，或兼具風(fēng)火。其病機(jī)最大特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜， 臨床上治療多以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)、活血化瘀、通絡(luò)化痰為主。中醫(yī)藥防治高血壓早期腎損害能消除癥狀，降低24 h動(dòng)態(tài)血壓、尿微量蛋白、尿NAG，對(duì)血ET、NO、高敏C反應(yīng)蛋白( hs-CRP)等指標(biāo)也有積極影響，能升高腎葉間動(dòng)脈、腎主動(dòng)脈峰值流，降阻力指數(shù)(RI)等。其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)，影響血管活性物質(zhì)、血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)等來(lái)實(shí)現(xiàn)的。中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合、中西醫(yī)相結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，往往能取得令人滿(mǎn)意的療效，且不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)效益高。當(dāng)然，仍有一些問(wèn)題是需要注意的，中醫(yī)藥論治高血壓早期腎損害的辨證規(guī)律、治療方案及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等都還不夠完善，缺乏足夠的研究資料。中醫(yī)辨病辨證、中西醫(yī)如何有機(jī)結(jié)合也是進(jìn)一步要探討的重要環(huán)節(jié)?？傊?，中醫(yī)藥確是治療高血壓早期腎損害的較理想的方法，值得大力發(fā)展和推廣。相信通過(guò)廣大醫(yī)療工作人員的努力，中醫(yī)藥必將成為防治高血壓早期腎損害不可或缺的環(huán)節(jié)。

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劉龍民,主任醫(yī)師,E-mail: longminliu@126.com

上海市衛(wèi)生局中西醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃(2009ZXY005)；上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“315”工程人才培養(yǎng)計(jì)劃(B-132)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.042

R544.1

A

1008-8849(2015)04-0448-03

2014-04-05