朱文清，姬廣林，溫 煦，何華賓，高 輝

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000 )

Wagner SL柄治療髖關(guān)節(jié)術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折

朱文清，姬廣林，溫 煦，何華賓，高 輝

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000 )

目的 探討Wagner SL柄用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折的手術(shù)治療效果。方法 采用Wagner SL柄治療11例髖關(guān)節(jié)術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折患者，對患者術(shù)后骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能、骨折部位疼痛情況和肢體長度進行評價。結(jié)果 手術(shù)時間為2.5～4.3 h，平均3.6 h；術(shù)中出血400～2 600 mL，平均1 250 mL；患者傷口均Ⅰ期愈合，雙下肢術(shù)后長短在0.5～1.7 cm，平均1.1 cm。住院時間17～31 d，平均23 d。負重行走時骨折部位疼痛情況VAS評分平均0.69分；Harris評分術(shù)前平均38.9分，術(shù)后6個月平均79.8分。結(jié)論 Wagner SL柄治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折效果較好。

假體周圍骨折；Wagner SL柄；髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)

股骨假體周圍骨折是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一。目前臨床上預(yù)見的假體周圍骨折越來越多，Lindahl等[1]報道初次全髖關(guān)節(jié)術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率低于1%，但翻修失敗率高達30%。因此，選擇適當?shù)氖中g(shù)方法和假體材料是保證術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。Wagner SL柄是一種遠端穩(wěn)定型假體，它的穩(wěn)定源于假體柄和股骨髓腔的壓配。我院2010年10月—2013年10月收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者11例，使用Wagner SL柄治療，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者Vancouver分型均為B3型，其中男8例，女3例；年齡58～71歲，平均62.2歲；左側(cè)4例，右側(cè)7例；初次均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，7例為骨水泥假體，4例為非骨水泥假體；初次置換使用時間為6～18年；1例為車禍所致，6例輕度外傷，其余5例無明顯受傷因素。出現(xiàn)骨折到手術(shù)時間5～14 d，平均8.6 d；4例伴有高血壓，1例伴有糖尿病，2例伴有高血壓合并糖尿病。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 將血壓穩(wěn)定在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,空腹血糖控制在8.0 mmol/L，確認心肺功能正常情況下，術(shù)前備血。術(shù)前30 min給予抗生素靜點。

1.2.2手術(shù)方法 全部由一組醫(yī)生負責(zé)手術(shù)和術(shù)后管理?；颊卟捎脗?cè)臥位，選擇外側(cè)切口。常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚、筋膜，保留臀中肌在大轉(zhuǎn)子上附著點，切斷臀中肌后，外展外旋使髖關(guān)節(jié)前脫位，取出髖臼內(nèi)襯和假體(由于是B3型假體，松動十分明顯，均直接通過翻修工具拔出)，使用髖臼銼將硬化的骨質(zhì)磨去，安裝術(shù)前準備的臼杯，并重新安裝內(nèi)襯。然后以股骨假體骨折處為中心切開皮膚、筋膜，切開股外側(cè)肌，暴露骨折斷端，通過斷端處理骨水泥滿意后，使用Wagner SL柄固定。起初幾次敲擊假體可以輕易進入假體，在達到最后穩(wěn)定前2 cm時，大概每2次敲擊假體只能進入1 mm，或通過聲音變化判斷假體進入的位置。取髂骨植骨或冰鮮骨混合打壓植骨，使用鋼絲或記憶合金卡環(huán)捆扎，沖洗傷口，于髖臼和股骨干各放置一引流條，縫合傷口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后6 h開始使用低分子肝素抗凝，第2天開始股四頭肌和外展肌力訓(xùn)練和靜態(tài)腳踏泵的練習(xí)，6周后開始負重練習(xí)。

1.3療效評價 患者術(shù)后3，6，12個月返院評估患肢活動、功能情況，其他時間電話隨訪疼痛和自我感覺情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用PRISM 5.0進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

11例患者中9例使用225 mm假體，2例使用265 mm假體；手術(shù)時間2.5～4.3 h，平均3.6 h；術(shù)中出血400～2 600 mL，平均1 250 mL，自體血回輸150～550 mL；8例患者術(shù)中和/或輸濃縮紅細胞3～7 IU；手術(shù)時間超過3 h均加一組抗生素，所有患者抗生素均在24 h內(nèi)結(jié)束；11例患者傷口均Ⅰ期愈合，雙下肢術(shù)后長短在0.5～1.7 cm，平均1.1 cm。住院時間17～31 d，平均23 d。所有患者均隨訪至2013年6月，隨訪時間為6～32個月，平均19.8個月。隨訪結(jié)果顯示：患者均沒有出現(xiàn)假體下沉、松動，10例在6個月內(nèi)出現(xiàn)骨痂生長，1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，通過適當下地站立、應(yīng)力刺激等治療，12個月復(fù)查時骨折線已消失,未出現(xiàn)異位骨化。負重行走時骨折部位疼痛情況視覺模擬評分(VAS)、Harris評分術(shù)前分別為(8.18±1.25)分和(38.9±2.34)分，術(shù)后6個月分別為(0.69±0.61)分和(79.8±4.14)分，術(shù)前術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)重要原因之一，Savin等[2]報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率為0.89%，其發(fā)生率僅次于感染和脫位。假體周圍骨折的因素有很多，輕微外傷是重要外因，患者本身骨質(zhì)疏松和骨溶解是主要的因素。然而不管怎樣，關(guān)節(jié)科醫(yī)生認為解除疼痛、修復(fù)骨缺損和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能仍然是髖關(guān)節(jié)翻修的主要目的。

3.1目前B3型骨折處理現(xiàn)狀及面臨的問題 Vancouver分型是通過假體的穩(wěn)定性和宿主骨量對股骨假體周圍骨折進行分型，是目前假體周圍骨折較為流行的分型方法[3]。Vancouver B3型是指髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折不僅有假體松動，還伴有骨缺損，被稱為“令人煩惱的髖”，是目前處理較為棘手的骨折類型。Vancouver B3型中，假體骨折常發(fā)生在假體遠端，往往需要較長的翻修柄，一般的翻修柄無法勝任。當骨丟失位于近端到峽部這一區(qū)域時，一個長的假體才能較好地滿足翻修的需要。其次其難點是不僅要修復(fù)骨折，同時在股骨嚴重骨缺損情況下需要保證新的假體和髓腔的穩(wěn)定。過去通過對股骨假體周圍骨折B1型治療發(fā)現(xiàn)骨水泥型假體和非骨水泥型假體都可以使用，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)股骨與假體最終穩(wěn)定靠骨水泥是不可能實現(xiàn)的，尤其是股骨還伴有骨缺損的情況下。通過長期觀察和對比研究，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)大量植骨配合假體加長柄治療可以取得較滿意的結(jié)果[4-5]。Dearden等[6]就提出打壓植骨來重建丟失的骨量，達到假體的良好固定，并獲得和宿主骨初始穩(wěn)定性的目的。然而自體骨往往不能達到臨床使用的需求量，常需要混合植骨，Rasouli等[7]通過大量混合植骨治療B3型骨折后認為使用同種異體骨植骨混合植骨和關(guān)節(jié)翻修同為B3型假體周圍骨折治療的關(guān)鍵。

3.2Wagner SL柄治療的優(yōu)勢 Wagner SL柄體表面是鈦-鋁-鈮合金噴砂粗糙面，鈦合金的高彈性和噴砂粗糙面更有利于患者的骨長入；柄外形設(shè)計上為錐形幾何形態(tài)，其近端粗遠端細的設(shè)計更好地分擔(dān)股骨傳輸應(yīng)力，為骨的修復(fù)提供力學(xué)環(huán)境；而目前Wagner SL柄有190～385 mm規(guī)格，完全可以滿足假體柄長度的臨床需要。Wagner SL柄最大特點是沿著假體縱向均勻分布8個圓錐角為2°的側(cè)翼脊，當假體進入髓腔后，這8條縱行銳利的側(cè)翼，增加了假體與股骨髓腔的接觸面積，以此可以提供縱向的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因此其早期穩(wěn)定性不通過股骨距，而是假體和髓腔的壓配，屬于遠端穩(wěn)定型假體，從而降低其再次松動和下沉的發(fā)生率。Mantelos等[8]通過實驗證實Wagner假體通過一個縱向凹槽獲得遠端固定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的方式可以獲得良好的短、中期效果。Isacson等[9]也認為假體的這種初始設(shè)計可以達到骨橋接作用的需要，有利于骨愈合。Singh等[10]通過進一步臨床觀察，認為Wagner SL柄這種設(shè)計有利于保存骨的生物性，為將來可能的第二甚至第三次翻修提供條件。

3.3目前Wagner SL柄使用現(xiàn)狀和不足 正因為Wagner SL柄鮮明的遠端穩(wěn)定特點，國內(nèi)外已經(jīng)有不少專家使用Wagner SL柄治療各種髖關(guān)節(jié)疾病并取得令人滿意的效果。Costi等[11]長期隨訪發(fā)現(xiàn)，使用Wagner SL翻修柄5年存活率大于74%，目前最長病例的使用時間已經(jīng)超過22年。Regis等[12]在66例翻修患者中使用Wagner SL柄，15.8年累計關(guān)節(jié)存活率高達92.2%，HSS評分由術(shù)前的33分提高到75分。國內(nèi)也有通過Wagner SL翻修柄成功治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折和高齡股骨粗隆間骨折的病例[13]。但同時也有不少并發(fā)癥的報道，其中報道最多的并發(fā)癥是脫位和術(shù)后下肢不等長。Gutiérrez等[14]報道在79例各種關(guān)節(jié)翻修中使用Wagner SL翻修柄，其中11例患者在術(shù)后的5～12年中脫位，許多患者因出現(xiàn)雙下肢不等長而導(dǎo)致跛行。分析其最主要原因是Wagner SL翻修柄的偏心距難以掌握。偏心距重建是保證關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的重要部分[15]。Markus等[16]通過體外比較34 mm和44 mm 2種偏心距的Wagner SL柄后指出：臨床醫(yī)生擔(dān)心假體的偏心距過大會增加宿主骨的應(yīng)力，容易將來出現(xiàn)骨吸收，但過小則關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，容易脫位，所以應(yīng)力應(yīng)該適當保持，最好不要超過225 MPa。因此Wagner SL柄操作相對較為困難，一個熟悉假體且有經(jīng)驗的關(guān)節(jié)科醫(yī)生才是保證手術(shù)最終成功的關(guān)鍵。

綜上所述，Wagner SL翻修柄是一種遠端穩(wěn)定型假體，其治療Vancouver B3型假體周圍骨折療效滿意。本組病例隨訪時間相對較短，沒有并發(fā)癥發(fā)生，有必要進一步觀察以積累更多的病例和通過定期隨訪評價長期的效果。

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