徐 琳，陳雪嘉，李 敏，代小容

（四川省成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科 610017）

3．2．1 一般護理 監(jiān)測患者生命體征并做好記錄，觀察患者腹部癥狀，有無腹痛、腹脹等情況，注意腹痛的部位、性質、程度以及時間。如發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報，并協(xié)助處理。術后未完全蘇醒的患者應注意保暖，防止墜床，防止嗆咳和誤吸，防止舌后墜，保持呼吸道通暢。給予雙鼻導管吸氧，流量為3～4L／min，吸氧時間為8h，以促進CO2的代謝排出。并做好各種引流管的護理，特別是T型管和鼻膽管，必須妥善固定，保持引流通暢，仔細觀察毎根引流管引流液的顏色、量、性狀及其變化，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報，積極查找原因。術后第1天禁食禁飲，根據(jù)患者的具體情況，待胃腸功能恢復，無需等到患者排氣，可進食少量流質飲食，排氣后可進食半流質飲食，第3天恢復普食，但應避免進食高蛋白食品，以防止腸脹氣。避免進食過于油膩等食品，以防止腹瀉。

3．2．2 并發(fā)癥的觀察及護理

3．2．2．1 消化道出血 此并發(fā)癥較少見，主要表現(xiàn)為術后黑便、嘔血，注意觀察引流液的量、性質，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組無出血病例。

3．2．2．2 急性胰腺炎 此并發(fā)癥較易發(fā)生，后果嚴重。本組病例并發(fā)急性胰腺炎6例，均是輕型胰腺炎，患者術后查血示血清淀粉酶、脂肪酶升高、上腹疼痛伴惡心嘔吐。對術后胰腺炎患者的護理，首先要消除患者的焦慮、急躁、恐懼等心理，適當給予解釋急性胰腺炎的病理特點，讓患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。輕型胰腺炎有自限性病程，治愈率高。重癥胰腺炎往往進展較快，休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是常見的死亡原因，治療過程中，要密切觀察患者生命體征的變化及腹部體征，注意觀察患者有無發(fā)熱、發(fā)熱的類型及伴隨癥狀，給予相應處理。密切觀察患者腹痛的部位、性質、范圍及持續(xù)時間。本組患者經禁食、抑制胰酶分泌、抗感染等對癥處理后治愈。

3．2．2．3 腸穿孔 因原有潰瘍或憩室破裂及十二指腸乳頭切開操作等原因引起。故術后注意觀察有無腹痛、腹脹、腹膜后膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)病率較高，傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石創(chuàng)傷較大、住院時間較長、術后恢復緩慢、T管膽汁丟失，患者不易接受。腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡（本文簡稱三鏡）聯(lián)合手術治療膽囊結石合并膽總管結石有著明顯的優(yōu)越性［1］。2000年9月至2015年1月，本院成功開展十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合手術，對286例膽囊結石合并膽總管結石患者完成了三鏡聯(lián)合、膽總管一期縫合手術［2－4］。作者針對該手術的特征同時給予相應的心理護理、對癥護理和預防并發(fā)癥的針對性護理，明顯降低三鏡聯(lián)合手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效地提高三鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2000年9月至2015年1月本院采用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合手術、膽總管一期縫合治療膽囊結石、膽總管結石合并十二指腸乳頭狹窄共286例。其中，男132例（46．15%），女154例（53．85%）。年齡24～89歲，平均53歲。其中189例（66．08%）有黃疸病史，入院檢查共141例（49．30%）有不同程度的黃疸。擇期手術215例（75．17%），急診手術71例（24．83%）。膽總管直徑約0．7～3．5cm，十二指腸乳頭狹窄的長度約0．4～2．5cm。其中，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查提示乳頭有狹窄者98例（34．27%），MRCP檢查未提示者188例（65．73%）。術前診斷主要依靠彩超、核磁共振成像（MRI）、MRCP等檢查。儀器主要有電視腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡、液電碎石儀等。

1．2 治療方法 首先完成腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石術（必要時液電碎石），取盡膽管內所有結石［5］。完成LCDE后，測定十二指腸乳頭狹窄的程度和長度，然后行放置輸尿管導管（或斑馬導絲），再行十二指腸乳頭切開，最后一期縫合膽總管［6－7］。

2 結 果

本組286例全部治愈。其中，282例（98．60%）十二指腸乳頭狹窄切開后直接行膽總管一期縫合術，4例（1．40%）十二指腸乳頭狹窄切開失敗改行膽總管T管引流術。術后發(fā)生輕型胰腺炎者6例（2．10%），有血尿淀粉酶升高、腹痛腹脹等癥狀，術后3d肛門排氣，術后6～8d開始進食。術后發(fā)生膽漏9例（3．15%），均經術中常規(guī)放置腹腔引流管引流1～6d后治愈。無膽道狹窄、胃腸道穿孔、膽道穿孔、大出血、重癥胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。術后第3～9天拔除腹腔引流管，術后第5～17天治愈出院。

3 護 理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理 三鏡聯(lián)合手術是在全身麻醉下實施，很多患者對手術缺乏了解、擔心手術的安全性、擔心手術的治療效果，術前多數(shù)患者都有不同程度的焦慮情緒。作者可以向患者和家屬適當解釋手術的預期目標、操作步驟等。在尊重患者人格和個性的基礎上，針對患者和家屬不同的心理狀況，給予相應的護理措施。需要時，術前晚可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。

3．1．2 術前護理 完善術前各項常規(guī)檢查，對高齡、合并心肺等重要臟器疾病的患者，必要時請相關科室會診，綜合評估，確定是否能耐受手術。術前1d進半流質飲食，術前禁食12h，禁飲4h，術前安置導尿管，以免手術時間較長時，膀胱過度充盈，術前做好皮膚準備，尤其是臍部的清潔，降低切口感染發(fā)生率。

3．2 術后護理

氣腫，對可疑病例及時行腹部透視檢查有無膈下游離氣體，要考慮腸穿孔可能，立即報告醫(yī)生處理。穿孔小、無明顯癥狀者可保守治療，予禁飲食，安置胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)，合理使用抗菌藥物，保持腹腔引流管和鼻膽管引流通暢，密切觀察引流情況和腹部體征，必要時手術治療。本組無腸穿孔病例。

3．2．2．4 膽瘺 一般在術后24～72h內發(fā)生，一旦出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，立即向醫(yī)師匯報。監(jiān)測生命體征，注意水電解質、酸堿平衡，平臥位休息，尤其要確保腹腔引流管引流通暢。本組術后發(fā)生膽漏9例，均經腹腔引流管引流1～6d后治愈。

3．2．2．5 氣胸及縱隔氣腫 因術中CO2氣腹壓力過大或操作不當引起。嚴格控制氣腹壓力在10～14kPa，高危患者可適當降低氣腹壓力，一般可避免此并發(fā)癥。必要時可用懸吊等免氣腹等方法，術中主要依靠麻醉醫(yī)師對患者呼吸、血氧飽和度等的監(jiān)測，術后一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，立即通知醫(yī)生，必要時給予胸腔閉式引流等方法處理。本組無氣胸或縱隔氣腫病例。

3．2．2．6 膽道梗阻、膽總管狹窄 觀察患者皮膚鞏膜有無黃染、小便顏色，詢問患者腹部癥狀，有無腹痛，腹痛的部位、性質、程度，檢查有無腹膜刺激征表現(xiàn)。檢查血清膽紅素，行MRCP檢查可明確診斷。有鼻膽管的患者可行鼻膽管造影檢查。本組術后無膽道梗阻、膽總管狹窄病例。

3．2．2．7 膽總管殘石 術后常規(guī)監(jiān)測患者體溫、脈搏、血壓的變化，觀察腹部體征、有無術前癥狀仍然存在；血清膽紅素、肝功能轉歸情況；嚴密觀察患者精神狀態(tài)與神志改變，有無嗜睡、表情淡漠等表現(xiàn)。本組無殘石病例。

4 討 論

三鏡聯(lián)合手術治療膽囊結石合并膽總管結石較傳統(tǒng)開腹手術有許多優(yōu)點，如：創(chuàng)傷小、恢復快、安全、手術瘢痕小、疼痛輕等；三鏡聯(lián)合治療膽總管結石能迅速有效解除膽道梗阻，使急性、梗阻性、化膿性膽管炎病死率明顯下降［8］。近年腹腔鏡技術飛速發(fā)展，在外科手術領域中的應用越來越廣泛，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合的應用技術已經非常成熟，聯(lián)合術中膽道鏡和十二指腸鏡的應用，能夠很好取盡結石，行十二指腸乳頭切開，對于膽囊結石合并膽總管結石、十二指腸乳頭狹窄的患者，通過一次腔鏡手術就能解決問題，三鏡聯(lián)合使用，使得肝外膽管結石真正得到治療微創(chuàng)化，受到廣大患者及醫(yī)務人員的認可。秦明放等［9］提出了微創(chuàng)治療肝外膽管結石的階梯性方案，治療性經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）治療膽總管結石已經非常成熟。對于肝外膽管結石，多數(shù)可通過EST進行清除［10］。隨著醫(yī)務人員對三鏡聯(lián)合手術優(yōu)勢的認識，越來越多的醫(yī)院開展三鏡聯(lián)合手術，對三鏡聯(lián)合手術患者的圍術期護理的重要性也日漸顯現(xiàn)。準確的護理可以增加患者手術耐受率、縮短手術時間及住院時間，提高治愈率。針對三鏡聯(lián)合手術的特征，護理也有相應的特點。三鏡聯(lián)合手術氣腹的影響，部分患者術后出現(xiàn)肩背部疼痛，適當向患者及家屬解釋其原因，可給予微波理療減輕患者不適感，氣腹的壓力同樣影響下肢血液的回流，加上患者術后臥床休息，可導致下肢深靜脈血栓的形成。術后第1天協(xié)助患者下床活動，配合下肢按摩，能有效預防下肢深靜脈血栓的形成。采取術前腸道準備及術后早期試餐、早期下床活動等護理干預措施，有利于三鏡聯(lián)合手術患者早期腸功能的恢復，早期腸內營養(yǎng)，促進機體早日康復。術前給予床上排痰訓練、呼吸功能訓練、術后給予霧化吸入、協(xié)助排痰，有效預防肺部感染。三鏡手術常會放置各種引流管，對引流管的護理非常重要。護士必須掌握各種引流管放置的目的、位置，以及拔管指征。做好標識，妥善固定，觀察各引流管引流液的顏色、量、性質及其變化，并分別做好記錄。避免引流管脫落、受壓、扭曲、堵塞。注意引流管卡子的開關狀態(tài)，確保引流通暢。通常腹腔引流管引流液顏色的動態(tài)變化為：開始有少量暗紅色液體引出，逐漸減少，轉為淡紅色，然后變?yōu)榈S色滲液［11］。同時防止其他并發(fā)癥的發(fā)生；護理措施有：（1）監(jiān)測患者生命體征，術后常規(guī)心電監(jiān)護，每30～60min觀察脈搏、呼吸、血壓1次，并做好記錄，若在輸液量足夠的情況下患者出現(xiàn)心率快等休克早期表現(xiàn)，提示有出血可能，及時向醫(yī)生匯報，急查血常規(guī)，行腹腔穿刺、彩超、CT等檢查協(xié)助診斷，有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓，提示血容量不足時，快速建立2條靜脈通道，快速輸液，必要時輸血液制品，補充有效循環(huán)血量。（2）嚴密觀察各種引流管引流液的顏色、性質、量，保持引流通暢，觀察切口愈合情況，敷料是否清潔干燥，切口有無紅腫疼痛、有無滲血滲液，如有異常，及時查找原因并報告醫(yī)生，爭取早發(fā)現(xiàn)、早處理。三鏡聯(lián)合手術圍術期給予心理護理、對癥護理和預防并發(fā)癥的針對性護理，能夠有效地提高腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效，能夠降低三鏡聯(lián)合手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高患者護理滿意率，促進醫(yī)患、護患關系也具有重要的價值。

［1］ 王亞明．腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合在膽囊結石合并膽總管結石中的療效觀察［J］．河北醫(yī)藥，2014，36（17）：2631－2632．

［2］ 李波，陳安平，索運生，等．腹腔鏡膽總管探查即時縫合術983例報告［J／CD］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（5）：411－415．

［3］ 陳安平，胡鋌，李華林，等．同期腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡多入路治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（8）：946－950．

［4］ 陳安平，王佳牧，山長星，等．三鏡同期聯(lián)合手術治療膽結石174例分析［J］．中華普外科手術學雜志：電子版，2013，7（2）：112－114．

［5］ 林天龍，毛志海，張卓，等．腹腔鏡膽囊切除術中聯(lián)合ERCP治療膽囊結石合并肝外膽管結石［J］．外科理論與實踐，2011，16（6）：541－544．

［6］ 紀柏，王廣義，劉亞輝，等．腹腔鏡膽總管探查膽道一期縫合與T管引流療效的比較［J］．臨床肝膽病雜志，2011，27（3）：298－299，305．

［7］ 陳心煥，許兆祥．膽道探查一期縫合與T管引流的療效比較［J］．肝膽胰外科雜志，2010，22（4）：327－330．

［8］ 劉卓民．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較［J］．當代醫(yī)學，2012，18（18）：18－19．

［9］ 秦明放，趙宏志，王慶，等．微創(chuàng)治療肝外膽管結石階梯性方案研究［J］．中國實用外科雜志，2004，24（2）：88－90．

［10］王行雁，徐智，王立新，等．膽囊結石合并膽總管結石的外科微創(chuàng)治療［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：515－517．

［11］謝萍，蔣國慶．2例完全腹腔鏡規(guī)則左半肝切除術后出血的護理［J］．中華護理雜志，2010，45（10）：943－944．